Sikker forløsning ved underkropspræsentation til terminen

Vaginal fødsel ved underkropspræsentation (UK) er forbundet med en større risiko for asfyksi og fødselstraumer end fødsel ved hovedstilling. Det skyldes en hyppigere forekomst af intrauterin væksthæmning (IUGR) og risiko for afklemning og fremfald af navlesnoren. Endvidere er der risiko for besværlig fødsel af fosterets arme og hoved. Dette har ført til anbefaling af sectio ved UK - også i en tid, hvor indgrebet var forbundet med en betydelig maternel morbiditet [1, 2]. I talrige små retrospektive studier har man konkluderet, at planlagt vaginal fødsel er sikker, hvis den fødende opfylder en række nærmere definerede kriterier. Undersøgelserne er dog præget af små materialer, og samles resultaterne i metaanalyser, bekræftes den øgede risiko for perinatal død, lav Apgar score og fødselstraumer [3]. I år 2000 publicerede The Lancet resultaterne fra The Term Breech Trial (TBT), der er en stor international, randomiseret og kontrolleret multicenterundersøgelse [4]. TBT blev stoppet efter inklusion af 2.083 kvinder, idet man i en interimanalyse havde fundet øget mortalitet og morbiditet i gruppen, som var randomiseret til vaginal fødsel. TBT har efterfølgende været kritiseret for såvel den interne som den eksterne validitet i undersøgelsen [5]. Væsentlige indvendinger har været, at selektionen af fødende, som var egnede til vaginal fødsel, var suboptimal, f.eks. var der ikke krav om ultralydsskanning, og flere af de perinatale dødsfald var relateret til udiagnosticeret IUGR. Ved håndteringen under fødslen krævedes ikke kontinuerlig overvågning med kardiotokografi (CTG). Desuden tillod retningslinjerne for progressionen, at der gik 3,5 time, fra orificium var udslettet til barnets fødsel. En opfølgning, der omfattede halvdelen af de børn, der havde svær perinatal morbiditet (n = 18) i toårsalderen, viste ingen forskel med hensyn til neurologiske handikap [6]. Det bør dog fremhæves, at studiet var designet og styrkeberegningerne foretaget med henblik på at undersøge forskelle i den perinatale mortalitet og morbiditet. Undersøgelse af langsigtede komplikationer ville have krævet inklusion af langt flere fødende. Resultaterne fra TBT bekræfter den viden, der foreligger fra deskriptive studier om en øget relativ risiko ved planlagt vaginal fødsel. Studiet er sammen med to ældre små randomiserede studier grundlag for en Cohraneanalyse med samme konklusion [7]. Undersøgelsen har haft stor international betydning. I Danmark faldt hyppigheden af vaginal fødsel ved UK fra 20% til under 10%, efter undersøgelsen blev publiceret [3]. TBT giver dog næppe noget brugbart estimat for den absolutte risiko ved vaginal fødsel i sammenhænge, hvor der er strikte retningslinjer for selektion og for håndtering af fødslen. Et langt bedre grundlag for at rådgive danske fødende kan findes i epidemiologiske studier fra Europa [3, 8-10]. I studier fra såvel Danmark som Norge og Sverige har man fundet en øget risiko for lav Apgar score ved planlagt vaginal fødsel [3, 8, 9]. Der er imidlertid uenighed om, hvorvidt risikoen er klinisk relevant. Således konkluderer man i en undersøgelse fra Norge, at vaginal fødsel er sikker, mens det i danske og svenske studier fremhæves, at den fødende bør informeres om den øgede risiko. På grundlag af skandinaviske studier og en stor prospektiv dataindsamling fra afdelinger i Frankrig og Belgien [11] kan det konkluderes, at ved planlagt vaginal fødsel er den absolutte risiko for perinatal død øget med 1-2 promille, og for alvorlig neonatal morbiditet er den øget med 20 promille. I et dansk followupstudie af børn, der var født i UK, var hyppigheden af lav Apgar score og et efterfølgende handikap tre promille efter planlagt vaginal fødsel og 0,2 promille efter planlagt sectio [12].

Når de præsenteres for fakta, vil der være kvinder, som vægter det at opleve en normal fødsel højere end den minimale risiko, der er for barnet. For at kunne tilbyde en optimal behandling til den gruppe fødende bør den enkelte afdeling have strikte retningslinjer for håndtering af gravide og fødende med UK.

Kliniske anbefalinger

Kliniske anbefalinger for selektionskriterier, håndtering under fødslen og håndgreb ved UK- fødsler (Tabel 1 ) bygger ikke på evidens, men på fysiologisk viden og erfaringer fra materialer med gode resultater. Det obstetriske speciale har af Archie Cochrane været betegnet som det mindst evidensbaserede speciale. I lighed med flere andre områder af obstetrikken er en UK-fødsel en kompleks og dynamisk proces, og håndteringen må på en række områder vejledes af klinisk erfaring og fornemmelse. Det vil aldrig være muligt at evaluere alle de forskellige parametre, som indgår i selektion og intervention i individuelle studier.

Selektion af fødende

For at vurdere om den gravide har en god chance for at gennemføre en vaginal fødsel med lav risiko for komplikationer, anbefales ultralydsskanning for at bedømme fostervægt, typen af UK, forliggende navlesnor og flektion af caput. Sectio anbefales til gravide med fostre, som skønnes at veje under 2.500 gram enten pga. præmaturitet eller IUGR. Fødselsmåden ved præterme fostre i UK er kun belyst i få randomiserede studier, som er små eller inkonklusive. Epidemiologiske studier tyder på en øget risiko for død, asfyksi og fødselstraumer, både når man sammenligner vaginal fødsel med sectio og med præterme børn i hovedstilling, der fødes vaginalt [13]. IUGR forekommer hyppigere ved UK [14] og er forbundet med risiko for intrapartum asfyksi. Mens et normalvægtigt, maturt foster kan tåle et vist antal minutter med kompression af navlesnoren, kan såvel et væksthæmmet som et prætermt fosters resurser være mere begrænsede.

Ved fødsel af store fostre (over 4.000 gram) i UK er der øget risiko for mekaniske problemer. Pga. usikkerheden ved estimering af fostervægt ved ultralyd anbefales en øvre vægtgrænse på 3.800 gram. Navlesnorsfremfald forekommer hyppigere ved UK, og risikoen øges yderligere, hvis fosteret er i fodstilling. Der anbefales derfor sectio, hvis præsentationen ikke er en ren sæde- eller sæde-fod-præsentation, eller hvis vaginalskanning viser, at navlesnoren er placeret mellem ledende fosterdel og orificium [15]. Før fødslen bør der foretages klinisk bækkenvurdering. I flere protokoller har man anbefalet bedømmelse af bækkenstørrelsen ved røntgenologisk bækkenmåling. Vurdering af fremgang i fødslen synes dog at være den bedste indikator for et evt. mekanisk misforhold.

Håndtering under fødslen

Kontinuerlig CTG anbefales for at opspore tidlige tegn på asfyksi. Desuden vil pludseligt indsættende CTG-forandringer kunne afsløre navlesnorsfremfald. Amniotomi bør kun foretages, hvis sædet er velindstillet i bækkenet. Ved spontan vandafgang bør der foretages vaginaleksploration for at udelukke navlesnorsfremfald. Vesvækkelse bør føre til øget opmærksomhed, da det kan være et tegn på mekanisk misforhold. Hos fødende med epiduralblokade er vesvækkelse dog hyppig, og stimulation med oxytocin kan anvend es. Hvis der ikke er fremgang i fødslen vurderet over to timer, anbefales sectio.

Håndgreb

Et sundt foster vil under sædets nedtrængen gennem bækkenet bevare tonus og dermed holde armene og hovedet flekterede. Berøring og manipulation formodes at kunne stimulere fosteret til at ekstendere hoved og ekstremiteter (mororefleks). Derfor anbefales det at undgå berøring af fosterkroppen, indtil navlen kan ses. Når barnet er født til umbilicus, vil der uundgåeligt være navlesnorskompression og dermed grund til aktiv indgriben med fødsel af fosterets arme og hoved. I dansk litteratur har det været anbefalet at lade barnet hænge op til et minut mellem moderens ben, efter at armene er født [1]. Dette anbefaledes ud fra en formodning om, at det kan fremme fleksionen af hovedet. Man bør gøre sig klart, at navlesnoren på det tidspunkt er afklemt og fosteret uden iltforsyning. Et øget tidsforbrug kan således have alvorlige konsekvenser, hvis der efterfølgende er problemer med hovedets fødsel. Ved fremhjælpning af fosterets hoved kan man anvende Mauriceau-Smellie-Veits håndgreb [16]. Håndgrebet har til formål at fremme flektionen, hvilket kan suppleres ved, at en hjælper yder et suprapubisk tryk. Ved besvær med hovedets fødsel bør der umiddelbart være mulighed for at indlede universel anæstesi. Medicin til tokolyse bør ligge klar på fødestuen. Afhængigt af situationen kan cervixklip eller anlæggelse af tang være nødvendig. Hvis det ikke er muligt at føde barnet ved ovennævnte procedurer, er det beskrevet, at barnet kan reponeres til uterus og fødes ved sectio med godt resultat (Zavanellis manøvre) [17].

Diskussion

Det er veldokumenteret, at risikoen for barnet er øget ved vaginal UK-fødsel sammenlignet med elektivt sectio. Der er ingen forskel i den maternelle morbiditet. Med det obstetriske set-up som er beskrevet i Tabel 1, er risikoen imidlertid meget lille. Der vil være kvinder, der vægter det at opleve en vaginal fødsel højt, og som er villige til at acceptere den lille risiko.

Vaginale UK-fødsler er sjældne på danske fødeafdelinger. I 2008 var der 210 vaginale UK-fødsler, hvoraf den afdeling, som havde flest, foretog 35 [18]. Der er således næppe noget fødested, som døgnet igennem er bemandet med fødselshjælpere med særlig erfaring i UK-fødsler. Dette bør indgå i rådgivningen af fødende forud for et informeret valg. Det er en stor udfordring for de enkelte afdelinger at opretholde den kliniske erfaring og ekspertise. Træning af simulerede situationer på fantomer vil måske kunne afhjælpe klinikernes manglende praktiske erfaring [19]. En anden mulighed er at samle UK-fødsler på enkelte fødesteder og der etablere et særligt vagtberedskab. En nedgang i sectiofrekvensen ved UK fra 91% til 80% ville i Danmark (2008) betyde en årlig reduktion af antallet af sectio på 271 og en ubetydelig nedgang i den samlede sectiofrekvens fra 21,4% til 21,0%. Spørgsmålet er, om det er umagen værd. Der synes ikke at være nogen målelig fysisk gevinst for kvinden i forbindelse med den aktuelle graviditet [20]. Omfanget af alvorlige obstetriske komplikationer i de efterfølgende graviditeter som følge af sectio ved UK kendes ikke præcist, men især for førstegangsfødende og andre gravide, som forventer flere efterfølgende graviditeter, bør det indgå i rådgivningen.

Udfordringen for danske obstetrikere og jordemødre er at præsentere fakta for kvinden, så hun bliver i stand til at træffe et informeret valg. For at kunne tilbyde de kvinder, som vælger den vaginale UK-fødsel en optimal behandling, anbefales det, at de enkelte afdelinger har detaljerede kliniske retningslinjer for håndteringen af UK, og at man opretholder et højt fagligt niveau ved teoretisk undervisning og praktisk træning i kliniske færdigheder.

Lone Krebs , Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Holbæk Sygehus, 4300 Holbæk. E-mail: lone.krebs@dadlnet.dk

Antaget: 8. september 2010

Først på nettet: 22. november 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Trolle D. Ars Pariendi. København: FADL's Forlag, 1964.
2. Trolle D. Considerations on breech presentation as indication for Caesarean section. Dan med Bull 1960;117-20.
3. Krebs L. Breech at term. Early and late consequences of mode of delivery. Dan Med Bull 2005;52:234-52.
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA et al. Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000;356:1375-83.
5. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. SOGC Clinical Practice Guideline No. 226, June 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:557-66.
6. Whyte H, Hannah ME, Saigal S et al. Outcomes of children at 2 years after planned caesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864-71.
7. Hofmeyr GJ, Hannah M. Planned Caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD000166.
8. Herbst A, Thorngren-Jerneck K. Mode of delivery in breech presentation at term: Increased neonatal morbidity with a vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:731-7.
9. Albrechtsen S, Rasmussen S, Reigstad H et al. Evaluation of a protocol for selecting fetuses in breech presentation for vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997;177:586-92.
10. Ulander V-M, Gisssler M, Nuutila M et al. Are health expectations of term breech infants unrealistically high? Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:180-6.
11. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002-11.
12. Krebs L, Langhoff-Roos J, Thorngren-Jerneck K. Long-term outcome in term breech infants with low Apgar score. A population based follow-up. Eur J Obstet Gynaecol 1999;106:943-7.
13. Robilio PA, Boe NM, Danielsen B et al. Vaginal vs. Cesarean delivery for preterm breech presentation of singleton infants in California. A Population-Based Study. J Reprod Med 2007;52:473-9.
14. Krebs L, Topp M, Langhoff-Roos J. The relation of breech presentation at term to cerebral palsy. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:943-7.
15. Kinugasa M, Sato T, Tamura M et al. Antepartum detection of cord presentation by transvaginal ultrasonography for term breech presentation: potential prediction and prevention of cord prolapsed. J Obstet Gynaecol Res 2007;33:6 12-8.
16. ALSO Provider Course Syllabus, Fourth Edition. Kansas 2000.
17. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver extended: progression of a revolutionary concept. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1347-53.
18. www.sundhedsdata.sst.dk (1. marts 2010).
19. Sørensen JL, Lebech M, Weber T. Effekten af obstetrisk færdighedstræning med fantomer for læger i gynækologisk-obstetrisk uddannelsesstilling. Ugeskr Læger 2003:165:4515-9.
20. Krebs L, Langhoff-Roos J. Elective cesarean delivery for term breech. Obstet Gynecol 2003;101:690-6.