Sikker medicinering gennem tværsektoriel medicinafstemning

Sektorovergange er en væsentlig kilde til uoverensstemmelser i patienters medicinliste(r). Skift mellem flere læger kan føre til, at ingen læge tager det fulde ansvar for patientens medicinering. Det fører til forebyggelige medicineringsfejl (FMF), hvoraf ca. en tredjedel har potentiale til at skade patienten [1-7].

Medicinafstemning (MA) er en fast beskrevet procedure, der skal forhindre disse uoverensstemmelser og de heraf følgende FMF.

• Kernen i MA er en struktureret procedure, der skal sikre, at følgende afstemmes mod hinanden:

• Listen med den medicin, patienten fik op til indlæggelsen (medicinanamnese ved indlæggelse).

• Listen med den medicin, patienten fik under indlæggelsen (aktuelle medicinordinationer).

• Listen med den medicin, patienten udskrives (eller overflyttes) med (medicinstatus ved udskrivelse) - både i epikrisen og på patientens egen medicinliste [8].

MEDICINANAMNESE VED INDLÆGGELSE

Ved indlæggelse skal der optages en medicinanamnese. Et systematisk review fra 2012 viser, at hvis der opstår fejl i medicinanamnesen, kan disse potentielt følge patienten under hele indlæggelsen og overføres til patientens medicinliste ved udskrivelsen [3]. De fejl, der opstår i medicineringen, kan påvirke patienten i lang tid, inden de opdages. De hyppigste fejl består i, at et lægemiddel glemmes, at et lægemiddels styrke, dosering eller frekvens er forkert angivet, eller at der angives et decideret forkert lægemiddel [5, 9].

Risikoen for, at der opstår fejl ved udarbejdelse af medicinanamnesen, er stor. Ofte er patienten ikke i stand til at huske hele sin aktuelle medicinering i indlæggelsessituationen. Processens kompleksitet øges af, at der ofte ikke er overensstemmelse mellem de forskellige kilder til MA. En dansk undersøgelse har vist, at der ved sammenligning af oplysninger fra patienten, den personlige elektroniske medicinprofil (PEM), egen læge og hjemmeplejen blandt ældre, polymedicinerede patienter i gennemsnit er 10,1 uoverensstemmelser pr. patient og 1,3 uoverensstemmelse pr. lægemiddel, som patienten er i behandling med. PEM tilvejebringer informationer om flest lægemidler pr. patient (i gennemsnit 5,2), mens egen læge angiver færrest lægemidler pr. patient (i gennemsnit 3,8) [10]. I et igangværende projekt på Hillerød Hospital, hvor farmaceuter står for optagelsen af medicinanamnesen hos ældre polymedicinerede patienter på Akutafdelingen, har det vist sig, at der i gennemsnit skal anvendes tre kilder, før man har en valid medicinliste (Tabel 1 ). PEM og patienten er de væsentligste kilder [11]. Det er således et detektivarbejde i sig selv at finde ud af, hvilken medicin der reelt indgår i patientens aktuelle behandling ved indlæggelse. I et engelsk studie fra 2003 blev det undersøgt, hvor præcist lægerne syntes, at deres eget arbejde med at optage medicinanamnese var, og hvilke problemer de havde med at optage disse anamneser. Halvdelen af lægerne syntes, at det var vanskeligt at optage den præcise medicinanamnese. De angav som årsager, at patienterne ikke medbragte deres egen medicin, at patienterne ikke kunne huske, hvilken medicin de tog, at listerne fra patienternes egne læger var ufuldstændige, og at patienterne ikke kunne kommunikere. Af de læger, der indgik i undersøgelsen, svarede kun 8,6%, at de hos mindst 90% af patienterne optog en fyldestgørende og præcis medicinanamnese [9]. Man har i en lang række undersøgelser påvist, at 10-67% af de patienter, der bliver indlagt på hospitalet, får mindst én fejl i medicinanamnesen i forbindelse med indlæggelsen [5, 12-14]. Antallet af fejl stiger med antallet af lægemidler på medicinlisten. Det er således de polymedicinerede patienter, der er mest udsatte for, at der opstår uoverensstemmelser og fejl i deres medicinering [15].

MEDICIN VED UDSKRIVELSE

Der er også behov for systematisk MA ved udskrivelse. En opdateret og afstemt medicinliste er et væsentligt værktøj for både patienten selv, den praktiserende læge og hjemmeplejen/plejehjemmet. De foreløbige erfaringer fra arbejdet med MA i Patientsikkert Sygehus viser, at det er vanskeligere at få udført MA ved udskrivelse end ved indlæggelse. Årsagerne hertil er ikke endeligt klarlagt, men arbejdsgangene opleves som tunge og tidskrævende.

For patienter, der får dosisdispenseret medicin, er udskrivningsproceduren særligt kompliceret, da den udskrivende læge ud over den almindelige MA også skal sørge for, at dosisdispenseringen kan genoptages efter et korrekt og afstemt doseringskort. Dette kræver kontakt til det dosisdispenserende apotek. Apoteket skal modtage recept på både seponerede og nye ordinationer - ellers ændres patientens reelle medicinering ikke [16].

ET PATIENTSIKKERHEDSPROBLEM OG ET KVALITETSKRAV

Problemer med uoverensstemmelser i patienternes medicinlister før, under og efter en indlæggelse er velbeskrevne, udbredte og udgør et væsentligt patientsikkerhedsproblem. Allerede i 2005 fremhævede det amerikanske The Joint Commission, at de medicineringsfejl, der opstod ved sektorovergange, var så stort et problem, at systematisk MA skulle indskrives som et af de nationale patientsikkerhedsmål [17]. Tværsektoriel MA er indeholdt som et krav i 2011-versionen af Den Danske Kvalitetsmodels akkrediteringsstandarder for hospitaler [18].

Implementering af en formaliseret MA er, og har været, en væsentlig del af både patientsikkerhedskampagnen Operation Life (2007-2009) og i kampagnen Patientsikkert Sygehus (2010-2013). I begge initiativer har der været fokus på at indføre standardiserede arbejdsrutiner for MA. I forbindelse med Operation Life-kampagnen arbejdede 35 team fordelt på hospitaler over hele landet med at implementere MA-pakken. Overordnet viser erfaringerne, at de steder, hvor der har været succes med implementering af MA, er der, hvor der har været afsat resurser til arbejdet med at følge og støtte implementeringen. Der er udviklet en række hjælpemidler, bl.a. lommekort, flowdiagrammer, reminder -systemer og instrukser for MA. På trods af de mange seriøse forsøg på at opnå MA for samtlige patienter, er der ikke rapporteret om 100% fastholdelse hos nogen af de deltagende team [19]. En vigtig del af arbejdet i Patientsikkert Sygehus er derfor at finde egnede metoder til implementering af MA og ikke mindst metoder til fastholdelse heraf [8]. De foreløbige erfaringer fra projektet viser, at det kræver en omfattende indsats at implementere MA som fast rutine på hospitalsplan. Indsatsen skal skræddersys til det enkelte afsnit og bestå af at tilføre konkret viden om, hvordan MA udføres, og om de kilder, der er tilgængelige for arbejdet. Herudover er det væsentligt, at der blandt det faste lægelige personale er en person med pondus, som vil gå i front med arbejdet. Endelig er det vigtigt, at der gives løbende feedback på den konkrete praksis på afsnittet.

I en ny europæ isk undersøgelse har man påvist, at selv om indsatserne og omkostningerne i forbindelse med indførelse er MA er store, står resurseforbruget mål med de gevinster, der opnås i form af undgåede FMF [20].

IMPLEMENTERING AF MEDICINAFSTEMNING

De mange udfordringer med implementering og fastholdelse af MA som en fast klinisk praksis er ikke kun et dansk fænomen. Siden MA blev et nationalt patientsikkerhedsmål i USA, er der arbejdet med området i en række undersøgelser. De undersøgelser, der er lavet internationalt, har udelukkende været afprøvning af intervention over for vanlig praksis, og tyngden af den foreliggende evidens for effekten af MA på patientniveau vurderes at være relativt ringe. Af de 26 studier, hvor man internationalt har beskæftiget sig med MA, indgik der i de 15 interventioner, der var drevet af farmaceuter eller andet farmaceutisk personale. Seks studier havde fokus på forskellige it-løsninger, og de resterende fem studier (heriblandt et dansk studie) havde fokus på andre interventionstyper. Interventionerne, der var drevet af farmaceuter, var forskellige i omfang, men der var en tendens til, at der ikke kun var fokus på MA. Der tages hånd om dele af eller hele patientens medicinering: både MA, medicingennemgang, kompliansproblematikker, patientinformation og -uddannelse samt sikring af, at al kommunikation om patientens medicinering forløber optimalt på tværs af sektorerne. Disse interventioner virker og resulterer i færre uoverensstemmelser, færre FMF samt færre skader og genindlæggelser [3]. I et dansk studie fra 2010 afprøvede man en særlig indsats med MA og medicingennemgang blandt ældre, der var over 70 år og indlagt på en internmedicinsk afdeling. Studiet viste, at dette ikke havde nogen effekt på hverken længden af indlæggelsestiden eller på patientens kliniske parametre. Interventionen blev udført, efter at en erfaren medicinsk læge havde optaget medicinanamnesen, og blev gennemført i et samarbejde mellem en klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog [21]. Generelt er der fortsat behov for, at der forskes i, hvordan MA kan udføres, implementeres og fastholdes, således at FMF undgås.

STØTTEVÆRKTØJER TIL MEDICINAFSTEMNING

Internationalt er der arbejdet med it-løsninger, som kan understøtte lægens arbejde med MA. De interventioner, der er beskrevet, er projekter, hvor it-værktøjerne giver mulighed for, at man kan se patientens medicinliste ved indlæggelse. Reviewet af disse undersøgelser viser, at interventionerne reducerede antallet af uoverensstemmelser og FMF. Der ses ingen effekt på skadestuebesøg og genindlæggelser [3]. På trods af, at fælles medicinkort (FMK) nu er suspenderet i Region Hovedstaden, er der fortsat håb om, at introduktionen af FMK vil give klinikerne et værktøj, som kan lette og smidiggøre arbejdet med MA. FMK er baseret på en central database, som indeholder oplysninger om alle danske borgeres medicinkøb i de seneste to år samt en opdateret liste over borgerens aktuelle ordinationer. Når FMK er fuldt implementeret, og der er foretaget MA/receptgennemgang for borgerens medicin, vil FMK indeholde en opdateret liste med borgerens aktuelle lægemiddelordinationer. Kortet overflødiggør dog ikke en systematisk MA, idet lægen fortsat skal tage stilling til, hvilken medicin der skal figurere på kortet og dermed danne grundlag for næste læges udgangspunkt for medicinsk behandling. En af forudsætningerne for kortets succes er derfor, at lægen opdaterer kortet hver gang, der ændres i borgerens behandling [22]. Optagelse af en medicinanamnese bør fortsat bygge på et interview af patienten, hvor en vurdering af dennes grad af komplians også indgår [23-25]. Virkeligheden er jo, at det er den medicin, der er - eller ikke er - i patienten, der er betydende for de kliniske resultater af behandlingen, og ikke hvilke præparater der er lægelig intention om, at patienten bør tage.

KONKLUSION

Der opstår fortsat mange utilsigtede FMF på grund af manglende MA i forbindelse med sektorovergange. Selv om målet med MA er klart og intuitivt fornuftigt, er processen i realiteten så kompleks at gennemføre, at det er vanskeligt at implementere og fastholde en robust rutine i en klinisk hverdag. Vanskelighederne består dels i tilgængeligheden af opdaterede kilder, og dels i det faktum, at ansvaret for MA er delt mellem flere personer i løbet af et indlæggelsesforløb.

Fuld implementering af FMK kan lette og smidiggøre MA, men kan hverken erstatte samtalen med patienten om dennes aktuelle (og reelle) medicinstatus eller den kliniske stillingtagen til patientens samlede medicinering. Arbejdet med at implementere og fastholde en robust praksis for MA bør derfor udforskes og beskrives yderligere, ligesom den videnskabelige evidens for de kliniske resultater af velgennemført MA bør styrkes. Det er dog også vigtigt at understrege, at kvaliteten af MA ikke bliver bedre end kvaliteten af den medicinanamnese, som er optaget.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Dorthe Vilstrup Tomsen, Apoteksenheden Nord, Region Hovedstadens Apotek, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: dorthe.vilstrup.tomsen@regionh.dk

ANTAGET: 3. oktober 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type, and potential clinical consequences. Int J Qual Health Care 2005;17:15-22.
2. Christensen HR, Krølner BK. Medicinproblemer ved sektorskifte. Ugeskr Læger 2009;171:808-11.
3. Mueller SK, Sponsler KC, Kripalani S et al. Hospitalbased medication reconciliation practices - a systimatic review. Arch Internal Med 2012;172:1057-69.
4. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG et al. Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 2008;42:1373-9.
5. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005;165:424-9.
6. Gleason KM, Groszek JM, Sullivan C et al. Reconciliation of discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm 2004;61:1689-95.
7. Thompson-Moore N, Liebl MG. Health care system vulnerabilities - understanding the root causes of patient harm. Am J Health Syst Pharm 2012;69:431-6.
8. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Medicin afstemning, Patientsikkert Sygehus, version 1.01, april 2010. http://www.sikkerpatient.dk/media/27659/pss_pakke_medicinafstemning.pdf (22. jun 2012).
9. Dutton K, Hedger N, Wills S et al. Prevent medication errors on admission. CGIJ 2003;8:128-37.
10. Karnov LL, Schytte-Hansen S, Haugbølle LS. Discrepancies between sources providing the medication histories of acutely hospitalised patients. Pharm World Sci 2010;32:449-54.
11. Jensen MB, Tomsen DV. Delrapport I: En deskriptiv opgørelse af kvantitativ data baseret på farmaceutnotater med medicinanamnese og medicingennemgang. Formativ og summativ vinkel. http://www.apoteket-regionh.dk/NR/rdonlyres/2735B97C-9C1D-4B61-A5FC-142… (9. okt 2012).
12. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 2005;173:510-5.
13. Moore C, Wisnivesky J, Williams S et al. Medical errors related to discontinuity of care from an inpatient to an outpatient setting. J Gen Intern Med 2003;18:646-51.
14. Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L et al. Medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehus. Ugeskr Læger 2006;168:2887-90.
15. Pharmakon V, Primdahl KR. Evidensrapport - kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 2006. http://pharmakon.onconfluence.com/pages/viewpage.action?pageId=1541901 (22. jun 2012).
16. Danmarks Apotekerforening. Dosisdispensering - information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. www.apotekerforeningen.dk/pdf/dosispak (22. jun 2012).
17. Geller KH, Guzman JL. JCAHO 2005 national patient safty goals: medication reconciliation. http://wwwfojp.com/Focus_2005_1.pdf (22. jun 2012).
18. Den Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse, version 1, 2. udgave. Aarhus: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2011.
19. OPERATION LIFE - Medicinafstemning, feb. 2009. http://www.cfk.rm.dk/files/Sundhed/Sundhedsstaben/Center%20for%20Kvalit… (22. jun 2012).
20. Karapinar-Carkit F, Borgsteede SD, Zoer J. Effect of medication reconciliation on medication costs after hospital discharge in relation to hospital pharmacy labor costs. Ann Pharmacother 2012;46:329-38.
21. Lisby M, Thomsen A, Nielsen LP. The effect of systematic medication review in elderly patients admitted to an acute ward of internal medicine. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2010;106:422-7.
22. Fælles Medicinkort. http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/National%20Sundheds-it/Faelles%20Med… (22. jun 2012).
23. Andersen NH, Christensen KL, Mathiassen ON et al. Behandlingsresistent Hypertension. Dansk Hypertensionsselskab, 2008. http://www.dahs.dk/fileadmin/DHYS_2008_vejledning_resistent_hypertensio… (22. jun 2012).
24. Cater S, Taylor D, Levenson R. A question of choice - compliance in medicine taking, Medicines partnership, 2005. http://www.keele.ac.uk/pharmacy/npcplus/medicinespartnershipprogramme/m… (22. jun 2012).
25. World Health Organisation. Adherence to long-term therapies, evidence for action. Geneva, 2003. www.who.int (22. jun 2012).