Skal læger rådgive om rygestop?

Introduktion: Hovedparten af befolkningen er positive over for, at lægen rådgiver om rygestop. Det ønskes undersøgt, om det gør en forskel, hvorvidt man er i et aktivt behandlingsforløb eller er »rask« baggrundsbefolkning, altså om patienter ser anderledes på, at lægen rådgiver om rygestop end baggrundsbefolkningen gør.

Materiale og metoder: I alt 238 patienter fra tre ambulatorier på Bispebjerg Hospital udfyldte et selvadministreret spørgeskema. Af en matchet baggrundsbefolkning udtrukket fra Det Centrale Personregister i København Kommune indgik der 440 personer. Spørgeskemaets seks spørgsmål vedrørende lægens arbejde med rygestop var udarbejdet på baggrund af indholdet i den motiverende samtale.

Resultater: Spørgsmålene om tobaksanamnese, rådgivning om rygestop, oplysning om rygerelaterede symptomer og nikotinsubstitution samt henvisning til rygestopkurser er 56-84% af patienterne og 67-89% af baggrundsbefolkningen positivt indstillede over for. Med hensyn til tobaksanamnese, rådgivning om rygestop og oplysning om nikotinsubstitution var der ikke signifikant forskel på patientgruppen og baggrundsbefolkningen.

Diskussion: Generelt var både patienter og baggrundsbefolkningen positive over for lægen som sundhedsformidler inden for tobaksområdet. Det at være patient synes ikke at have betydende indflydelse herpå.

Forebyggelse af livsstilsrelaterede sygdomme, bl.a. i form af rygestopintervention, fylder stadigt mere i lægens daglige arbejde. I de praktiserende lægers overenskomst er der indført honorering af forebyggende samtaler , ligesom der er fokus på sekundærsektorens muligheder med hensyn til forebyggelse af livsstilsrelaterede sygdomme [1, 2]. Både i udenlandske og i danske retningslinjer anbefaler man, at alle patienter i enhver kontakt udspørges om rygevaner og rådgives om rygestop [3-5].

Visse helbredsproblemer ser ud til at være en vigtig faktor for rygeophør [ 6], ligesom det anføres, at patienter ved indlæggelse er i en situation, der gør dem mere modtagelige for forebyggende intervention [7]. På den anden side vil patienterne i kontakten med sundhedsvæsenet have individuelle behov og forventninger, som kan være i konflikt med lægens forebyggende arbejde. Patienten ønsker behandling for en bestemt lidelse og tilbydes ydermere rådgivning om rygestop.

Vurderingen af patienternes forventninger kan være en barriere i forbindelse med at få læger til at efterleve kliniske retningslinjer [8]. Resultaterne af flere udenlandske undersøgelser tyder på, er der er en diskrepans mellem lægers vurdering af patienternes interesse og den faktiske interesse for forebyggende aktiviteter inden for tobaksområdet [9, 10].

I danske og udenlandske spørgeskemaundersøgelser har man vist, at befolkningen overvejende (60-85%) er positive over for, at den praktiserende læge rådgiver om rygestop [9, 11-15]. Der er ikke tidligere blevet fokuseret på, hvordan dette forholder sig for hospitalspatienter.

Formålet med undersøgelsen var at belyse, om der er forskel på, hvordan patienterne og baggrundsbefolkningen ser på, at lægen rådgiver om rygestop. Desuden ønskede vi at undersøge, om andre variable har indflydelse på besvarelserne (alder, køn, erhvervsuddannelse, civilstand, selvrapporteret langvarig/kronisk sygdom, selvvurderet helbred, oplevelse af egen indflydelse på helbredet, rygevaner og motivation for rygeophør).

Materiale og metoder

Spørgeskemaundersøgelsen er foretaget på to populationer: en gruppe ambulante patienter fra det endokrinologiske, det dermatologiske og det kirurgisk gastroenterologiske ambulatorium på Bispebjerg Hospital samt en baggrundspopulation bosiddende i Københavns Kommune i sommeren 2000. Alle fremmødte patienter (n=416) i tre ambulatorier blev kontaktet af en projektmedarbejder igennem 3-4 undersøgelsesdage. Treoghalvfems patienter blev ekskluderet pga. manglende sprogfærdigheder, dårligt syn, dårlig orienteringsgrad eller alder under 18 år. Af 324 patienter besvarede 238 (73%) helt eller delvist det selvadministrerede spørgeskema. Samlet kom 28% af besvarelserne fra det endokrinologiske ambulatorium, 23% fra det kirurgisk gastroenterologiske ambulatorium og 49% fra det dermatologiske ambulatorium. Baggrundsbefolkningen blev matchet med patientpopulationen på køn og alder og tilfældigt udtrukket fra Det Centrale Personregister i Københavns Kommune. I alt 701 personer fik tilsendt spørgeskemaer, hvoraf 440 returneredes i brugbar stand (svarprocent=63). Mellem 97% og 98% i begge grupper havde besvaret spørgsmålene om lægens arbejde med tobaksintervention. Spørgeskemabesvarelserne var for begge grupper anonyme, og projektet blev anmeldt til Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Den motiverende samtale [16-17] og forebyggelsessamtalen [5] er instrumenter, der er konstrueret til den individuelle kontakt mellem læge og patient med henblik på adfærdsændringer f.eks. rygestop. Spørgeskemaets spørgsmål om lægens arbejde med rygestop er udarbejdet på baggrund af disse. Som svarmulighed til spørgsmålene er der valgt et »ja, nej, ved ikke«-format. For spørgsmål 1 er der anvendt svarmulighederne »altid«, »ofte«, »af og til«, »sjældent« og »aldrig«. Med enkelte modifikationer er de resterende spørgsmål hentet fra Statens Institut for Folkesundheds undersøgelser [18].

På baggrund af Prochaskas & DiClementes readiness of change -teori [19] og Dijkstra et al's arbejde [20] er dagligrygerne inddelt i rygere, der er motiveret for rygestop, og rygere, der ikke er motiveret for rygestop.

Der er foretaget pilottestning af spørgeskemaet for både patientgruppen og baggrundsbefolkningen.

Statistisk metode

Til sammenligning af ambulante patienter og baggrundsbefolkningen blev der anvendt nonparametriske test (Pearsons χ2-test). Forskelle i svar på spørgsmål 1-6 er analyseret i en logistisk regressionsmodel, der justeres for matchningsvariablerne køn og alder og desuden for kovariaterne: erhvervsuddannelse, civilstand, selvrapporteret langvarig/kronisk sygdom, selvvurderet helbred, oplevelse af egen indflydelse på helbredet, rygevaner og motivation for rygeophør. Data er analys eret med Stata version 7.0. Som signifikansniveau er der valgt p < 0,05. Kategorien »Ved ikke« opfattes som en ikkepositiv besvarelse.

Resultater

De ambulante patienter afviger ikke fra den køns- og aldersmatchede baggrundsbefolkning med hensyn til alder, køn, erhvervsuddannelse, civilstand eller rygevaner (Tabel 1 ).

Sammenligning af patienterne og baggrundsbefolkningen

56-84% af patienterne og 67-89% af baggrundsbefolkningen svarede »ja« til spørgsmålene om lægens arbejde med rygestopintervention (Tabel 2 ). I fire ud af seks spørgsmål er der ikke signifikant forskel på patientgruppen og baggrundsbefolkningen. Der er en lille, men signifikant forskel på de to grupper mht., om lægen skal oplyse om rygerelaterede symptomer, idet færre patienter svarer bekræftende på dette spørgsmål. Desuden er andelen af patienter, der svarer »ja« til, at lægen skal henvise til rygestopkurser eller lignende, mindre end andelen i baggrundsbefolkningen (p=0,004).

Sammenligning af rygere og ikkerygere

Af de ambulante patienter var 44% rygere (36% dagligrygere), mens 37% i baggrundsbefolkningen var rygere (28% dagligrygere) (NS). 50-81% af rygerne og 73-91% af ikkerygerne svarede »ja« til de i Tabel 3 viste spørgsmål om lægens arbejde med rygestop. I fem ud af seks spørgsmål var der signifikant forskel på besvarelserne fra rygere og ikkerygere, idet rygere var mindre positive end ikkerygere.

Andre variables betydning for besvarelserne

Alder, køn, erhvervsuddannelse, civilstand, selvrapporteret langvarig/kronisk sygdom, selvvurderet helbred, oplevelse af egen indflydelse på helbredet og motivation for rygeophør har samlet set kun ringe indflydelse på besvarelserne.

Diskussion

Generelt var både patienter og baggrundsbefolkningen positive over for, at lægen rådgiver om rygestop, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne i tidligere danske spørgeskemaundersøgelser [11].

Der er ikke observeret signifikante forskelle på de ambulante patienter og baggrundsbefolkningen på spørgsmålene om tobaksanamnese, rådgivning om rygestop eller oplysning om nikotinsubstitution. På disse punkter synes det at være patient således ikke at have indflydelse på, hvordan man ser på, at lægen rådgiver om rygestop. Hvad angår spørgsmålene om oplysning om rygerelaterede symptomer/sygdomme eller henvisning til rygestopkurser eller lignende ser det ud til, at patientsituationen har nogen betydning for besvarelserne. På disse punkter er der færre positive besvarelser blandt patienterne end i baggrundsbefolkningen, specielt hvad angår spørgsmålet om henvisning. Umiddelbart ses der ingen forklaring på denne forskel, men det kan dog have betydning, at patienterne i forvejen har hyppig kontakt med sundhedsvæsenet, og at de derfor ikke har overskud til yderligere kontakt. At denne kontakt for hovedparten af patienterne ikke umiddelbart er rygerelateret, er ligeledes en mulig forklaring.

Resultaterne synes i første omgang at være i modstrid med den gængse opfattelse, at patienter er mere åbne over for rådgivning end raske. En positiv holdning til, at lægen rådgiver om rygestop, er dog ikke ensbetydende med en øget tendens til adfærdsændring, altså rygestop. Vores fund kan hverken be- eller afkræfte, om syge mennesker er mere modtagelige for rygestopintervention end raske.

I denne undersøgelse ser rygning ud til at være den faktor, der har størst betydning for besvarelserne. Lidt færre rygere end ikkerygere synes, at lægen skal beskæftige sig med patienternes rygevaner. En forklaring på dette kunne være, at rygeren er i en konflikt mellem ønsket om at ryge og viden om tobakkens skadelige virkninger. Denne konflikt kan give sig til kende ved, at man blandt andet afviser lægens tiltag. Rygningens betydning er sjældent rapporteret i lignende undersøgelser. Da rygerne er målgruppe for denne type tiltag, er det bemærkelsesværdigt, at deres besvarelser ikke i højere grad er selvstændigt beskrevet.

Når forskellen på patienterne og baggrundsbefolkningen generelt er beskeden, kunne det skyldes selektionsbias. Der kunne således være relativt flere besvarelser fra personer i baggrundsbefolkningen, der er positivt indstillede over for, at lægen arbejder med rygestop. Imod selektionsbias taler svarprocenten på 64 og den gode overensstemmelse mellem demografiske variable i besvarelserne fra patienterne og baggrundsbefolkningen (Tabel 1). Prævalensen af rygere stemmer desuden overens med fundene i store danske undersøgelser [11], og da rygevaner er den parameter, der påvirker besvarelserne i denne undersøgelse mest, taler også dette forhold imod selektionsbias.

Patientgruppen består af ambulante patienter med tre udvalgte diagnosegrupper, og resultaterne kan ikke generaliseres til alle hospitalspatienter. Hvad indlagte patienter og andre patientgrupper synes om lægens arbejde med rygestop, giver undersøgelsen således ikke svar på.

De anvendte spørgsmål er ikke validerede. Formålet med undersøgelsen var at vurdere, hvordan patienter og baggrundsbefolkningen ser på, at lægen arbejder med rygestopintervention. Hvorvidt de seks spørgsmål tegner et reelt billede af dette, lå ikke inden for rammerne af dette studium at undersøge. Resultaterne kan således tages som udtryk for, hvordan en gruppe patienter og en baggrundsbefolkning har svaret på de stillede spørgsmål.

Den kvantitative tilgang giver formentlig ikke noget fyldestgørende billede. I en kvalitativ interviewundersøgelse, som fulgte op på en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse om holdning til sundhedsfremme i almen praksis, herunder rygning, viste det sig, at en positiv besvarelse forudsætter visse betingelser [15]. Blandt andet mente over halvdelen af de positivt indstillede, at lægelig interesse kun var acceptabel, hvis årsagen til konsultationen var rygerelateret. Flere respondenter gjorde i foreliggende undersøgelse skriftligt opmærksom på, at deres besvarelse ligeledes var afhængig af den aktuelle læge-patient-situation (f.eks. læge-patient-forholdet eller årsagen til konsultationen).

Hovedparten af de deltagende var positivt indstillede, hvorfor lægen i de fleste tilfælde kan regne med, at patienten anser en samtale om rygevaner for at være en del af dennes arbejde. Patienterne adskiller sig ikke fra baggrundsbefolkningen. Det at være patient synes således ikke at have væsentlig indflydelse på, hvordan man ser på, at lægen rådgiver om rygestop.

Summary

Should doctors advise on smoking cessation? What do patients and the general population think?

Ugeskr Læger 2004;166:3711-3714

Background: The majority of the population is positive towards doctors' giving advice on smoking cessation. This study examined whether there is a difference in attitudes between people taking part in an active treatment process and those belonging to the »healthy« general population, i.e., whether the situation of being a patient affects attitudes towards doctors' work in connection with smoking cessation interventions.

Materials and methods: 238 patients from three outpatient clinics at Bispebjerg Hospital filled in a self-administered questionnaire. Of a matched general population cohort extracted from the Copenhagen central national register, 440 people returned the questionnaire. The questionnaire contained six questions concerning attitude and was prepared on the basis of the content of motivational interviewing.

Results: 56-84% of the patients and 67-89% of the general population questioned were positive towards doctors' asking about smoking status, giving advice on smoking cessation and information about smoking related symptoms, and providing nicotine substitution therapy as well as referral to smoking cessation groups. There was no significant difference between the patient group and the general population as regarded smoking status, advice on smoking cessation or knowledge about nicotine substitution therapy.

Discussion: In general, both patients and the general population are positive towards doctors acting as health intermediaries within the area of tobacco cessation. Being a patient does not appear to have any significant effect on this attitude.

Tina Lund Mortensen, Grønnemose Allé 52, DK-2860 Søborg.
E-mail: tinalund@webspeed.dk

Antaget: 17. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Sund By, Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning takkes for økonomisk støtte. Tak til Liselotte Petersen for statistisk bearbejdning.

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 20 numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.