Skifter patienter hyppigere læge efter diagnostik af cancersygdom og andre alvorlige sygdomme?

Introduktion: Lægeskift kan være et udtryk for patientens utilfredshed med egen læge. Formålet med studiet var at undersøge, om patienter efter nydiagnosticeret cancersygdom oftere skifter læge end andre patientgrupper og baggrundsbefolkningen.

Materiale og metoder: Materialet bestod af registerdataudtræk på 900 patienter i sygesikringsgruppe 1 i alderen
18-75 år fordelt med 300 i hver af følgende tre sygdomsgrupper: 1) hyppige cancerformer, 2) sjældne cancerformer og 3) en gruppe med benigne, men kroniske eller alvorlige nye sygdomme. Patienterne var bosat i Århus, Vejle og Sønderjyllands Amter. De inkluderede diagnosekoder optrådte første gang i registret på inklusionstidspunktet. Som kontrol for skiftefrekvens i baggrundsbefolkningen blev 300 personer i samme alder tilfældigt udtrukket fra sygesikringsregistret i Århus. Undersøgelsen blev gennemført i perioden fra den 1. marts til den 30. august 1994. Et ægte lægeskift blev defineret som et skift af egen læge, hvor skiftet ikke var forårsaget af patientens adresseændring eller egen læges skift af ydernummer pga. udvidelse, overtagelse eller opsplitning af praksis.

Resultater: Der var 28 ægte lægeskift fordelt på de tre
sygdomsgrupper med en skiftefrekvens på 5%, 2,7% og 1,7%. I baggrundsbefolkningen var skiftefrekvensen 2,7%. Ingen af forskellene var signifikante.

Konklusion: Det første år efter at diagnosen cancer eller en kronisk lidelse er stillet, er ægte lægeskift sjældent. Specielt er lægeskift sjældent i forbindelse med diagnostik af sjældne cancerformer. Hypotesen om, at nydiagnosticerede cancerpatienter ofte skifter læge, forkastes.

Lægeskift er ikke undersøgt særlig nøje. I en spørgeskemaundersøgelse fra Svendborg (1) har man vist, at kvinder hyppigere skifter praktiserende læge end mænd, og at de væsentligste årsager til lægeskift er, at lægen har for lidt tid til patienten og for dårlig kommunikation. Af artiklen fremgår det endvidere, at incidensen af lægeskift er omkring 1% pr. år. Hyppigheden af lægeskift i almen praksis er således et indirekte mål for læge-patient-forholdet. Hyppige lægeskift hos bestemte patientgrupper kan være et udtryk for potentielle brist i behandlingens kvalitet eller i interpersonelle relationer. Viden om påfaldende mønstre for lægeskift hos særlige patientgrupper kan fungere som instrument for problemidentifikation og kvalitetsforbedring. Oplevelsen af svigt i behandlingen kan knyttes til oplevelsen af faglighed i den diagnostiske fase og i selve behandlingsforløbet samt til oplevelse af svigt i kommunikation, kontakt, koordination og kontinuitet (2). Patientens oplevelser af egen læges diagnostiske indsats kan også modificeres af samtaler med andre behandlere i det videre forløb, og den kan modificeres af oplevelsen af samarbejdet mellem behandlere (3-6).

Patienter, som overgår fra at være normale brugere af almen praksis til at være faste brugere i forbindelse med nydiagnosticeret alvorlig sygdom, har ofte et stort behov for støtte og hjælp fra lægen. I den situation må man forvente, at patienterne i særlig grad vil overveje at skifte læge, hvis ikke de føler, at deres behov dækkes. Samtidig kan patienten have grund til lægeskift efter diagnostik af nye alvorlige sygdomme, hvis vedkommende i forløbet har følt sig fagligt eller personligt svigtet af lægen. Diagnostik af alvorlige, men sjældne sygdomme kan kræve en særlig årvågenhed eller indsats fra almen praksis, og man kan tænke sig, at patienter med sjældne sygdomme oplever særlige mangler i lægens indsats.

Patienter med cancer behøver pga. sygdommens ofte livstruende karakter en speciel indsats af behandlingsmæssig og psykosocial art fra alle involverede i sundhedsvæsnet (2, 3). Det gælder især ved diagnostik af sjældne cancerformer, hvor der ofte går mange år imellem, at lægen ser et tilfælde af de enkelte diagnoser, og hvor det derfor kan frygtes, at lægen har særlige diagnostiske problemer. Den ledsagende pyskosociale indsats kan vanskeliggøres af, at patienterne ofte er i dyb krise (2, 4). Vi har derfor fundet det interessant at belyse hyppigheden af lægeskift blandt patienter med cancer. Denne interesse skærpes af kasuistiske meddelelser fra hospitalsklinikere om, at utilfredsheden blandt cancerpatienter er stor, og at der i tilslutning til diagnosen ofte skiftes læge. Dette angives som hæmmende for hospitalslægers mulighed for at initiere efterfølgende patientstøtte via egen læge (1, 3, 4).

Selv om hyppigheden af lægeskift således kan være en indikator for kvalitetsproblemer, vides det ikke, om hypotesen om, at de beskrevne patientgrupper rent faktisk skifter læge hyppigere end andre, er sand.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge hyppigheden af lægeskift hos en gruppe patienter med nydiagnosticeret cancer, fordelt på hyppige og sjældne cancerformer, sammenlignet med en gruppe patienter med en nydiagnosticeret benign, men alvorlig eller kronisk sygdom og med befolkningen i øvrigt.

Materiale og metoder

Undersøgelsen blev gennemført i perioden fra den 1. marts til den 31. august 1994 som en registerundersøgelse med dataudtræk fra Kommunedata i Århus. De udtrukne patienter var i alderen 18-75 år, og de var behandlet under indlæggelse på sygehusene i Århus, Vejle og Sønderjyllands Amter, hvor Sygesikringen havde givet tilsagn om hjælp til de efterfølgende undersøgelser af lægeskift. Der blev udtrukket 900 patienter i sygesikringsgruppe 1 ved hjælp af indlæggelsesdiagnosekoden, som skulle optræde for første gang i dataregistret. Patienterne var ligeligt fordelt på tre sygdomsgrupper med 300 i hver:

Sygdomsgruppe 1 bestod af hyppige cancerformer, defineret som en cancer med mere end 2.000 tilfælde årligt, i alt tre diagnosekoder (cancer coli, cancer mamma og cancer pulmonum).

Sygdomsgruppe 2 bestod af sjældne cancerformer, defineret som cancerformer med under 700 tilfælde årligt, i alt 22 diagnoser. I gennemsnit vil der gå fem år eller mere imellem, at landets ca. 3.500 praktiserende læger ser en sådan patient.

Sygdomsgruppe 3 bestod af fire nydiagnosticerede hyppige, benigne, men alvorlige eller kroniske lidelser: akut myokardieinfarkt (AMI), insulinkrævende diabetes mellitus (IDDM), ikkeinsulinkrævende diabetes mellitus (NIDDM) og reumatoid artrit.

Som kontrol for skiftefrekvens hos baggrundsbefolkningen blev 300 personer i samme alder tilfældigt udtrukket fra sygesikringsregistret i Århus. På alle 1.200 personer fik vi egen læges navn og ydernummer. Et år efter inklusionsdatoen for indeks- og ko ntrolgrupper fandt vi igen data om navn og ydernummer på egen læge via sygesikringsregistrets historiske modul. Personer i indeks- og kontrolgruppe, der havde skiftet ydernummer, blev identificeret. Disse skift i ydernummer blev opdelt i ægte skift og uægte skift af lægepraksis.

Et ægte lægeskift blev defineret som et skift af egen læge, som ikke skyldtes patientens adresseændring eller skift fra gruppe 1 til gruppe 2 eller egen læges skift af ydernummer pga. udvidelse, overtagelse eller opsplitning af praksis. De øvrige skift blev defineret som uægte skift, dvs. skift, som var betinget af patientflytning, gruppeskift eller lægens ændring af praksisforhold. I 16 tilfælde var der ikke oplyst læge på diagnosetidspunktet. Hos disse tog vi telefonisk kontakt til deres nuværende læge for at indhente information. Projektet var godkendt i Registertilsynet og de lokale videnskabsetiske komiteer for Vejle, Århus og Sønderjyllands Amter, og det blev anbefalet af P.L.O.s og DSAM's Udvalg for Multipraksisundersøgelser.

Data blev statistisk bearbejdet med Fishers test, χ2 - test og Mantel Haenzel-test. Gruppestørrelsen var valgt således, at en skiftefrevens på 5% hos baggrundsbefolkningen og 10% hos indeksbefolkningen ville være statistisk signifikant med et 5% signifikansniveau og en beta på 20.

Resultater

I Tabel 1 ses skiftehyppigheden fordelt på sygdomsgruppe, alder og skiftetype. Blandt patienter med hyppige cancertyper, sjældne cancertyper, nye kroniske lidelser og baggrundbefolkningen var frekvensen af ægte skift: 5%, 2,7%, 1,7% og 2,7%. Det totale antal lægeskift var tilsvarende: 12,3%, 10%, 7,7% og 17,6%.

Anvendes skiftefrevensen i baggrundsbefolkningen som reference var odds-ratio (OR) for skift 1,40 (95%: 0,50-3,93); 1,05 (0,41-2,72) og 0,57 (0,21-1,54), i de anførte tre grupper efter stratificering for alder (under/over 50 år) og køn. Flest skift fandtes i aldersgruppen over 50 år blandt patienter med hyppige cancerformer, hvor der var i alt 14 skift blandt 240 patienter (5,8%).

Det bemærkes, at kun 28 (31%) af i alt 90 skift i de tre sygdomsgrupper var ægte lægeskift, jf. den anvendte definition. Den samlede hyppighed af ægte skift blandt de 900 patienter var 3,1% (2,0-4,3%), og tilsvarende var kun otte af 53 (2,7%) skift i kontrolgruppen på 300 patienter ægte skift.

I Tabel 2 ses lægeskift fordelt på diagnoser og køn. Det fremgår, at lægeskift er jævnt fordelt på diagnoser i alle tre grupper, og især bemærkes det, at der ikke var hyppigere skift i gruppen af patienter med sjældne cancerformer eller i bestemte undergrupper. Hyppigst skift fandtes blandt patienter med cancer mamma, hvor syv af 133 (5,3%) skiftede læge.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at ægte lægeskift inden for de første år efter diagnosen er sjælden i grupperne med hyppige cancere, sjældne cancere samt nydiagnosticerede hyppige benigne, men alvorlige eller kroniske sygdomme. Højst hver tredivte patient skiftede læge efter diagnostik af en alvorlig sygdom. Hypotesen om, at skift skulle være et særligt problem blandt disse patienter, kunne ikke bekræftes. Det gjaldt også, når man undersøgte sjældne cancerformer, hvor lægen kunne formodes at have særlige diagnostiske problemer.

De fundne skiftefrekvenser antyder altså, at patienterne beholder deres egen læge også under svære sygdomsforløb, og at almen praksis således kan spille en reel rolle i det videre forløb. Derfor finder vi det også naturligt, at behandlende hospitalslæger søger at bringe patient og egen læge i kontakt med hinanden efter et hospitalsophold med henblik på at sikre patienten bedst mulig psykosocial støtte (4, 6).

For at sikre kontinuitet og kvalitet i efterforløbet er det en udfordring for almen praksis at bringe skiftefrevensen så tæt på nul som muligt. Det kan f.eks. ske ved at man foretager en retrospektiv gennemgang af hvert diagnostisk forløb sammen med patienten i kollegiale fora (7).

De fundne data skal tolkes med varsomhed af flere grunde. For det første har vi kun undersøgt skift af ydernummer, mens skift til en anden læge i et kompagniskab ikke kan identificeres ved den anvendte metode.

For det andet kan den anvendte definition af ægte lægeskift også være for restriktiv, fordi der kan være skjulte ægte skift blandt patienter, der har skiftet adresse inden for ti km fra tidligere læge, hvor de ikke er tvunget til at skifte læge. Denne bias må dog formodes at være ens fordelt i grupperne.

For det tredje er dataudtrækket baseret på indlæggelsesdiagnosen, hvilket kan give anledning til misklassifikation i de tre sygdomsgrupper og dermed til underestimering af de fundne frekvenser. Denne underestimering vil dog næppe kunne rykke vore konklusioner. For det fjerde er referencegruppen af praktiske metodemæssige årsager alene fra Århus Amt, mens indekspersonerne blev valgt fra tre amter for at få en tilstrækkelig stor stikprøve. Referenceamtet indeholder en universitetsby, hvor der er et stort flow af unge til- og fraflyttere, hvilket kan forklare den store totale hyppighed af lægeskift i baggrundsbefolkningen på 17%, som overvejende er sket blandt de unge. Vigtigt er det dog at understrege, at det ingen indflydelse synes at have på antallet af ægte skift, ligesom vor alders- og kønstratificerede kalkulation af OR kompenserer for en skæv aldersfordeling i de forskellige grupper.

Vor kontrolgruppe bestod af en normal baggrundsbefolkning, hvoraf nogle kunne være syge, hvilket vil underestimere vore beregninger af forskelle mellem sandt syge og sandt raske, men dette er næppe et stort kvantitativt problem.

Det skal også præciseres, at undersøgelsen er et registerstudie, og den viser ikke, hvilke tanker patienterne har gjort sig om det diagnostiske forløb. Trods manglende lægeskift kan vi ikke udelukke, at nogle patienter har været utilfredse med det diagnostiske forløb eller med den efterfølgende støtte, og undersøgelser af den oplevede tilfredshed kan anbefales som et led i almindelig kvalitetsovervågning af sundhedsvæsenets indsats.

Vi konkluderer, at lægeskift efter diagnostik af cancer samt andre nye alvorlige eller kroniske lidelser er sjælden. Skiftefrekvensen er lavere efter diagnostik af en sjælden cancer end efter diagnostik af en hyppig cancer. Skiftehyppigheden bør således ikke være en barriere for styrkelse af samarbejdet mellem sygehus og almen praksis.

Summary

Is change of GP more frequent among patients diagnosed with cancer or other serious diseases?

Ugeskr Læger 2003;165:2743-6.

Introduction: Change of GP may imply that the patient is dissatisfied with the health service provided. The aim of this study was to investigate whether newly diagnosed cancer patients change their GP more often than other patient groups and the background population.

Material and methods: The investigation was conducted using data on inhabitants from the counties of Aarhus, Vejle and South Jutland. We included 900 Group 1 insured patients, aged 18-75 years, distributed into three groups: 1) frequent cancers, 2) rare cancers and 3) benign, but chronic or severe new diseases. The diagnoses included occurred for the first time at the time of inclusion. Three hundred controls were randomly selected from the regional health care registry in Aarhus. The study period was from March 1 to August 30 1994. A change of GP was defined as a change not caused by the patient's change of residence or the GP's change of practice registration number due to expansion, takeover or split-up of practice.

Results: In the three disease groups, 28 cases of change of GP were registered with a frequency of 5% (frequent cancers), 2.7% (rare cancers) and 1.7% (benign, but chronic or severe new diseases). The frequency in the background population was 2.7%. None of the differences were statistically significant.

Discussion: During the first year following a cancer or chronic disease diagnosis, change of GP is rare, particularly among patients with rare cancers. We reject the hypothesis that change of GP is frequent among newly diagnosed cancer patients.

Frede Olesen, Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C. E-mail: fo@alm.au.dk

Antaget den 4. marts 2003.

Aarhus Universitet, Forskningsenheden og Institut for Almen Medicin.

Tak til Kommunedata og Sygesikringen i Århus, Vejle og Sønderjyllands Amter og til praktiserende læger, som har hjulpet med oplysninger og data. En særlig tak til Anita Rasmussen i Sygesikringen i Århus Amt for dataopslag i sygesikringsregistret. Projektet fik økonomisk støtte fra Kræftens Bekæmpelses Udvalg for Psykosocial Kræftforskning, bevilling nr. 94 150 04.