Skip to main content
Kasuistik

Skuldersmerter som første tegn på dissemineret lungecancer

Charlotte Stenqvist & Ahmad Majed Ortopædkirurgisk Afdeling, Nykøbing F. Sygehus

28. jan. 2013
5 min.

Skuldersmerter er en hyppig lidelse. De almindeligste årsager er tendinitis, bursitis, kapsulitis, skader ved fald eller sport samt fraktur og luksation. Andre årsager er overbelastning af akromioklavikulærleddet, rotator cuff -syndrom, nerveafklemning eller reumatisk sygdom. Sjældnere drejer det sig om infektion, tumor eller hæmatologisk cancer. Nedenfor præsenteres en sygehistorie, hvor skuldersmerter var det første tegn på dissemineret lungecancer.

SYGEHISTORIE

En 47-årig mand blev henvist til skadestuen af en vagtlæge obs. luxatio humeri dxt. Han skulle om natten vende sig om på venstre side, hvorved han hørte et pludseligt smæld i højre skulder. Han havde inden da døjet med smerter i skulderen i 4-5 måneder. Abduktion, fleksion og ekstension fremkaldte smerter.

Røntgenbillederne viste ikke nogen fraktur eller luksation (Figur 1 A, B). Manden blev derefter set i ortopædkirurgisk ambulatorium af en speciallæge. Smerterne gav indtryk af supraspinatus tendinitis og rotator cuff -syndrom. Blokader, der blev givet subakromielt og intraartikulært, lindrede kun kortvarigt. For at afklare, hvorfra smerterne stammede, blev der ordineret magnetisk resonans-skanning, obs. impingement . Skanningen viste en lobulær tumor, der involverede både m. subscapularis dxt. og m. infraspinatus dxt. med osteolytisk destruktion af scapulae (Figur 1C, D).

Der var primært mistanke om sarkom eller metastase. En perkutan biopsi viste skeletmuskulatur med infiltration af adenokarcinom. Morfologisk undersøgelse viste middelsvær pleomorfi, og immunhistokemisk profil pegede i retning af, at den mest sandsynlige oprindelse var fra lunge eller mammae. Der blev hørt normale forhold ved lungestetoskopi. Resultaterne fra de initiale biokemiske undersøgelser var normale på nær forhøjet laktatdehydrogenasekoncentration på 310 E/l (referenceværdi: 105-205 E/l). Røntgenundersøgelse af thorax viste en 9 cm (i diameter) stor tumor i venstre overlap. Ved en computertomografi sås en stor venstresidig lungetumor af typen adenokarcinom med metastasering til Th11, L1 og S2. Der var kompressionsfraktur i Th11. Patienten gennemgik dekomprimering, stråleterapi og kemobehandling.

Der var på intet tidspunkt alarmsymptomer som hoste, hæmoptyse, dyspnø eller brystsmerter. Han havde arbejdet som skolelærer, havde et cigaretforbrug på 25 pakkeår bag sig og et 4 kg's vægttab over 3 mdr. Hovedklagen var igennem hele forløbet stærke skuldersmerter, først ved mistanke om malignitet tilkom der symptomer i form af træthed og svedtendens.

Patienten afgik ved døden 14 uger efter henvendelsen på skadestuen.

DISKUSSION

Lungecancer er den næsthyppigste kræftsygdom i Danmark. Ikkesmåcellet lungecancer udgør omkring 80% af alle tilfælde, og halvdelen af patienterne har ved diagnosetidspunktet metastaser til hjerne, knogler, lever og binyrer. Maligne metastaser lokaliseret i skeletmuskulatur er hyppigst primærcancer fra lunge eller mammae [1].

Primære og metastatiske tumorer i skulder og bryst kan ligne almindelige skuldergener. Følgende tumorer er beskrevet og behandlet som rotator cuff -læsioner: Pancoasttumor, myelomatose, metastatisk labrumlæsion fra renal cellekarcinom, adenoskvamøst karcinom fra scapulaeregionen, kordom i cervikalcolumna, osteoidt osteom, synovialt sarkom, schwannom i n. suprascapularis, metastatisk adenokarcinom på labrum og enkondrom [2].

Metastaser til rotator cuff' ens m. infraspinatus, m. supraspinatus og m. deltoideus fra lungekarcinom er beskrevet i tre tidligere tilfælde i litteraturen hos patienter over 60 år. Det eneste beskrevne tilfælde af metastase til m. subscapularis er fra duodenalt adenokarcinom [3].

På trods af at skeletmuskulatur udgør 40% af den totale kropsmasse, er metastaser hertil et usædvanligt fænomen i klinikken. I autopsiserier er incidensen op til 17% [1]. En intramuskulær masse mistænkes ofte for at være primært bløddelssarkom, da den intramuskulære metastase er så ualmindelig. Disse kan ikke differentieres fra hinanden uden biopsi; nogle mener dog, at den smertefulde tumor er hyppigere ved metastase [4]. At skeletmuskulatur fremstår immun over for metastaser, kan muligvis forklares ved mekanisk destruktion af tumorceller ved muskelbevægelse, lokal temperatur og tryk, ændringer i blodflow over tid, høj metabolisme og hæmning af tumorcelleproliferation pga. laktat, proteinase og lavt pH. Skeletmuskelmetastaser er et tegn på aggressiv sygdom [1].

Vi har beskrevet et tilfælde af skeletmuskelmetastaser til m. subscapularis og m. infraspinatus fra et lungeadenokarcinom. Kliniske fund skal korreleres med billeddiagnostik, og ved forekomst af uklare manifestationer skal der foretages yderligere undersøgelser.

Tumorer er sjældne, men vigtige differentialdiagnoser ved atypiske skuldersmerter.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Charlotte Stenqvist , Refsnæsgade 48, 4. th., 2200 København N. E-mail: charlotte_stenqvist@hotmail.com

ANTAGET: 7. maj 2012

FØRST PÅ NETTET: 20. august 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

  1. Pop D, Nadeemy AS, Venissac N et al. Skeletal muscle metastasis from non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:1236-41.
  2. Thanasas C, Charalampidis C, Papadimitriou G et al. Tumours producing shoulder pain, mimicking rotator cuff lesions. EEXOT 2009;60:53-9.
  3. Moon YL, Ahn KY, Moon SP et al. Subscapularis muscle metastases of duodenal adenocarcinoma: a case report. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:e18-21.
  4. Tuoheti Y, Okada K, Osanai T et al. Skeletal muscle me tastases of carcinoma: a clinicopathological study of 12 cases. Jpn J Clin Oncol 2004;34:210-4.

Summary

Summary Shoulder pain as the first sign of disseminated lung cancer Ugeskr Læger 2013;175(5):287-288 The diagnosis of non-small cell lung cancer is in 50% of the cases not made until the metastatic stage. Distant metastases commonly involve the adrenal glands, the liver, the bones and the central nervous system. Metastases are very rarely seen in skeletal muscles. We report a case with a 47-year-old man, who suffered from strong pain in his right shoulder. The symptoms turned out to be the initial presentation of a disseminated lung cancer. A magnetic resonance scan showed skeletal muscle metastases to m. subscapularis and m. infraspinatus. Metastases to skeletal muscles are rare but should be kept in mind as part of the differential diagnosis in cases where atypical shoulder pain is the only symptom.

Referencer

  1. Pop D, Nadeemy AS, Venissac N et al. Skeletal muscle metastasis from non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:1236-41.
  2. Thanasas C, Charalampidis C, Papadimitriou G et al. Tumours producing shoulder pain, mimicking rotator cuff lesions. EEXOT 2009;60:53-9.
  3. Moon YL, Ahn KY, Moon SP et al. Subscapularis muscle metastases of duodenal adenocarcinoma: a case report. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:e18-21.
  4. Tuoheti Y, Okada K, Osanai T et al. Skeletal muscle metastases of carcinoma: a clinicopathological study of 12 cases. Jpn J Clin Oncol 2004;34:210-4.