Social ulighed i incidens og overlevelse efter kræft i Danmark - sekundærpublikation

Vi undersøgte den sociale positions betydning for kræftincidens i perioden 1994-2003 og overlevelse i perioden 1994-2006 blandt 3,2 millioner danskere, der var født 1925-1973, og som var ældre end 30 år. Der var i alt 147.973 kræfttilfælde i populationen. Incidensen steg med kortere uddannelse og indkomst, især for tobaks- og andre livsstilsrelaterede kræftformer. Der var social ulighed i prognosen for de fleste kræftformer med lavere relativ overlevelse hos de dårligere stillede grupper, tendensen var mest udtalt i det første år efter diagnosen.

Social position er et ofte benyttet begreb i helbredsforskning. En oversigt fra slutningen af 1990'erne pegede på klar evidens for, at både incidens og overlevelse efter kræft er relateret til social position, generelt er sammenhængen den, at lav social position hænger sammen med højere forekomst af kræft og dårligere overlevelse [1]. Social position er en samlebetegnelse for sociale og økonomiske indikatorer, som har betydning for den position, individet indtager i en samfundsstruktur. De indikatorer, som ofte benyttes i helbredsforskning, såsom uddannelse, indkomst og erhverv, måler forskellige, men ofte tæt relaterede aspekter, som dog hver især kan være af forskellig relevans for det undersøgte helbredsmål.

Formålet med denne undersøgelse var at beskrive variationen i kræftrisiko og overlevelse efter kræft i Danmark på basis af en række indikatorer for såvel social position som for demografi og helbredsstatus - og dermed forsøge at svare på følgende spørgsmål:

• Hvad betyder social position for kræftforekomsten?

• I hvilken grad påvirker social position overlevelse efter en kræftsygdom?

• Er der indikatorer for social position, som i særlig grad er markører for lav risiko for kræft og god chance for overlevelse?

• Er der på den anden side indikatorer for social position, som er markører for høj risiko for kræft og dårlig prognose?

I denne artikel præsenterer vi for alle de antalsmæssigt betydningsfulde kræftformer den relative risiko (målt som incidensrateratio) samt den relative overlevelse efter et og fem år som funktion af to stærke indikatorer for social position: uddannelseslængde og disponibel årsindkomst. Vi henviser til originalpublikationen [2] for en præsentation af incidens og overlevelsesresultater for det fulde sæt af indikatorer, herunder tilknytning til arbejdsmarkedet, eje/leje af bolig, boligstørrelse, sambostatus, urbanitetsgrad, kronisk somatisk sygdom og psykisk sygdom som depression og skizofreni.

Materiale og metoder

Undersøgelsen inkluderer alle danskere i den erhvervsaktive alder, dvs. personer som er født mellem 1925 og 1973, og som opnåede en alder på 30 år eller mere i undersøgelsesperioden 1994-2003, i alt 3,2 millioner mennesker (Figur 1 ) [2]. For hver person er der gennemført en omfattende registerkobling med indhentning af informationer fra Det Centrale Personregister (vital status), udvalgte registre fra Danmarks Statistik (socioøkonomiske og demografiske data), Landspatientregisteret, Psykiatrisk Centralregister (informa-tioner om indlæggelser og -ambulante kontakter) samt Cancerregisteret (kræftincidens fraset almindelig hudkræft) for hvert år i undersøgelsesperioden [2]. Knap 148.000 personer fik konstateret kræft i perioden. På grund af undersøgelsesgruppens alderssammensætning er der relativt få tilfælde af prostatakræft, mens der er relativt mange tilfælde af brystkræft og livmoderhalskræft (Tabel 1 ).

Statistisk metode

For 21 udvalgte kræftformer beregnede vi såvel summariske som aldersspecifikke og aldersstandardiserede incidensrater stratificeret på køn. De tilhørende incidensrateratioer (IRR), som blev beregnet i Poisson-regressionsmodeller, benyttede vi som mål for den relative risiko, idet vi justerede for periode (femårsintervaller), alder (kontinuert i år, alder og alder), uddannelse og disponibel indkomst [2]. Undersøgelsesgruppen blev fulgt op for død til udgangen af 2006. For hvert køn blandt personerne med nydiagnosticeret kræft i undersøgelsesperioden beregnede vi for hvert niveau af indikatoren et- og femårs relativ overlevelse. Den niveau-specifikke relative overlevelse er den observerede overlevelse for kræftpatienterne divideret med den forventede overlevelse, hvis patienterne havde haft samme alders-, periode- og niveauspecifikke dødelighed som befolkningen. Resultaterne er beregnet i tiårsaldersgrupper, som bagefter er aldersstandardiseret med aldersfordelingen for patientgruppen [2].

Social ulighed i kræftincidensen

Der var tydelig social ulighed i forekomsten af et antal kræftsygdomme, såsom kræft i mundhule, strube, spiserør, mave, lunge, bugspytkirtel, nyre, blære og livmoderhals, idet risikoen steg med kortere uddannelse og lavere indkomst (Tabel 2 ). For flere af disse kræftformer ved vi, at livsstil - især rygning - spiller en fremtrædende rolle. Til gengæld fandt vi en omvendt social gradient for brystkræft, prostatakræft og modermærkekræft, hvor risikoen blev øget med længere uddannelse og højere indkomst. For andre kræftformer, såsom tyk- og endetarmskræft, kræft i livmoder og æggestok, testikelkræft, hjernekræft og lymfomer/leukæmi, var der ikke sikre risikoafvigelser i forhold til social position (Tabel 2).

Det havde også stor betydning for kræftrisikoen, hvilken tilknytning man havde til arbejdsmarkedet (f.eks. om man var førtidspensionist), om man boede til leje eller ejede sin bolig, boede i stor eller lille bolig, eller om man f.eks. var fraskilt, selv når der i analysen blev justeret for betydningen af uddannelse og indkomst [3]. Til gengæld var der ingen markante forskelle på kræftforekomsten i udkantskommuner sammenlignet med forekomsten i hovedstadsområdet [3]. Endelig spillede både psykisk og somatisk sygdom en rolle for kræftmønsteret, men næsten udelukkende for de kræftformer, som sås i et øget antal hos de socioøkonomisk dårligst stillede grupper i samf undet [3].

Social ulighed i overlevelsen efter kræft

I modsætning til den sociale fordeling i risikoen for at få kræft, som varierede mellem de forskellige kræftsygdomme, var mønstret mere ensartet for overlevelsen efter kræft. Næsten uden undtagelser var overlevelsen bedre hos de bedrestillede kræftpatienter, selv om styrken af effekten til en vis grad varierede med både køn og kræftform.

Ser man på alle kræftformer samlet, gjaldt det, at chancen for at overleve i fem år var 48% blandt højtuddannede mænd og 37% blandt mænd med kort uddannelse. For kvindelige kræftpatienter var femårs relativ overlevelse henholdsvis 62% og 50% (Tabel 3 ). Forskellen på omkring 10%, som er større end for de fleste individuelle kræftformer, afspejler, at den negative sociale effekt på overlevelsen forstærkes af, at andelen af kræftformer med dårlig prognose er større hos de dårligst stillede grupper.

Meget tyder på, at de sociale forskelle i overlevelsen var stærkest kort tid efter diagnosen. For nogle kræftformer - fortrinsvist dem med en dårlig prognose såsom kræft i bugspytkirtel eller lunge, men også for f.eks. kræft i æggestok eller nyre - så vi markante sociale forskelle i relativ overlevelse efter allerede et år, som kun delvist eller slet ikke kunne genfindes efter fem år (Tabel 3). For andre kræftformer, såsom modermærkekræft, non-Hodgkin-lymfom, kræft i tyktarm, bryst, livmoderhals, prostata og blære var den sociale gradient i overlevelsen tydelig både på kort (efter et år) og på langt sigt (efter fem år) (Tabel 3).

Uanset hvordan social position blev målt, var mønsteret i overlevelse det samme. Der var en tendens til dårligere overlevelse hos personer, som var førtidspensionister, sammenlignet med personer, som var i arbejde; personer, som boede til leje sammenlignet med personer, som ejede deres bolig; personer, som boede i en lille bolig sammenlignet med personer, som boede i en stor bolig; og personer, som boede alene (skilt, enke/enkemand eller enlig) sammenlignet med personer, som levede i parforhold. For en del kræftformer gjorde det samme sig gældende for både somatisk og psykisk sygdom [3].

Kommentar

Den sociale ulighed i risikoen for at få kræft i Danmark peger naturligvis på ulighed i mange af de risikofaktorer, som har en kendt betydning for kræftforekomsten. Forebyggelsespotentialet er stort. I forhold til rygning indikerer resultaterne af undersøgelsen et særligt stort forebyggelsespotentiale. Hvert år rammes over 4.000 danskere af kræft i lunge og mundhule. Dertil kommer de, der rammes af andre rygerelaterede kræftformer som kræft i svælg, næse- og bihuler, strube, spiserør, mavesæk, bugspytkirtel, blære, nyre, livmoderhals og myeloid leukæmi. Hvis grupperne med kortest uddannelse og lavest indkomst havde samme rygeadfærd som de bedst stillede, tyder vores resultater på, at der kunne forebygges mellem 25 og 50% af tilfældene af rygerelaterede kræftformer i disse grupper [4-7]. På tilsvarende vis gælder det for livmoderhalskræft, at hvert fjerde tilfælde kunne forebygges blandt de kvinder, der har kortest uddannelse, hvis kvinderne omlagde adfærden, så den svarede til de højtuddannedes [8]. Til gengæld kunne eksempelvis op mod hvert fjerde brystkræfttilfælde blandt de højtuddannede danske kvinder undgås, hvis den gruppe på en række områder levede som dem med kortere uddannelse [9].

I undersøgelsen havde vi ikke adgang til information om sygdomsstadiet på diagnosetidspunktet eller til behandlingsoplysninger, og vi er derfor afskåret fra en yderligere analyse af de underliggende årsager til de sociale forskelle i overlevelse, men vi kan dog pege på, at den største sociale forskel for mange kræftformer ses i det første år efter diagnose. For en række kræftformer (mavesæk, tyktarm, endetarm, lunge, bryst og prostata) ligger den danske femårsoverlevelse under både det skandinaviske og det europæiske gennemsnit [10]. Det er dog bemærkelsesværdigt, at overlevelsen for kræftformer som f.eks. kræft i lunge, tyk- og endetarm, prostata og livmoderhals hos de bedst stillede grupper i Danmark er på højde med eller endda bedre end den overlevelse, som ses i andre nordeuropæiske lande [10]. Vores undersøgelse peger på et stort potentiale for at øge overlevelsen efter kræftsygdom ligeligt for alle grupper i samfundet ved hjælp af tiltag inden for tidlig opsporing og diagnose, lige adgang til behandling og kontrol, samt optimeret komplians med behandling og kontrol af anden kronisk sygdom.

Susanne Oksbjerg Dalton , Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse, DK-2100 København Ø. E-mail: sanne@cancer.dk

Antaget: 7. oktober 2009

Først på nettet: 8. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study first reported in European Journal of Cancer 2008;44:1938-2085.

1. Kogevinas M, Porta M. Socioeconomic differences in cancer survival: a review of the evidence. I: Kogevinas M, Pearce N, Susser M et al (eds). Social -inequalities and cancer. Lyon: International Agency for Research on Cancer 1998:177-206.
2. Dalton SO, Steding-Jessen M, Gislum M et al. Social inequality and incidence of and survival from cancer in a population-based study in Denmark, 1994-2003: Background, aims, material and methods. Eur J Cancer 2008;44:1938-49.
3. Dalton SO, Schuz J, Engholm G et al. Social inequality in incidence of and -survival from cancer in a population-based study in Denmark, 1994-2003: Summary of findings. Eur J Cancer 2008;44:2074-85.
4. Andersen ZJ, Lassen CF, Clemmensen IH. Social inequality and incidence of and survival from cancers of the mouth, pharynx and larynx in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur J Cancer 2008;44:1950-61.
5. Baastrup R, Sorensen M, Hansen J et al. Social inequality and incidence of and survival from cancers of the oesophagus, stomach and pancreas in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur J Cancer 2008;44:1962-77.
6. Dalton SO, Steding-Jessen M, Engholm G et al. Social inequality and incidence of and survival from lung cancer in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur J Cancer 2008;44:1989-95.
7. Eriksen KT, Petersen A, Poulsen AH et al. Social inequality and incidence of and survival from cancers of the kidney and urinary bladder in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur J Cancer 2008;44:2030-42.
8. Jensen KE, Hannibal CG, Nielsen A et al. Social inequality and incidence of and survival from cancer of the female genital organs in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur J Cancer 2008;44:2003-17.
9. Carlsen K, Hoybye MT, Dalton SO et al. Social inequality and in cidence of and survival from breast cancer in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur J Cancer 2008;44:1996-2002.
10. Sant M, Aareleid T, Berrino F, et al. EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94 - results and commentary. Ann Oncol 2003;14 Suppl 5:v61-118.