»Soluble« intercellulært adhæsionsmolekyle-1, C-reaktivt protein og leukocytter præ-, peri- og postpartum

Introduktion: Formålet var at undersøge, hvordan soluble intercellulært adhæsionsmolekyle-1 (sICAM-1), C-reaktivt protein (CRP) og leukocytter påvirkes af normal graviditet til terminen, vaginal fødsel, ukompliceret kejsersnit og puerperiet og dermed vurdere disse parametres diagnostiske værdi til at forudsige en intrauterin infektion eller en anden form for infektion.

Materiale og metoder: En prospektiv, longitudinel undersøgelse med kontinuerlige målinger af sICAM-1, CRP og leukocytter hos 50 kvinder med graviditet til terminen, før og efter vaginal fødsel og hos 17 kvinder før og efter elektivt kejsersnit til terminen.
Kontrolgruppen bestod af 40 ikkegravide kvinder.

Resultater: CRP var lidt forhøjet i slutningen af graviditet (median: 50 nmol/l, spændvidde: 50-329) sammenlignet med hos den ikkegravide kontrolgruppe (50 nmol/l, spændvidde: 50-158), p < 0,05. CRP steg ved aktiv fødsel fra 50 nmol/l (spændvidde: 50-329) til 91 nmol/l (spændvidde: 50-440), p < 0,0001 og nåede på andendagen en værdi på 529 nmol/l (spændvidde: 174-1.161). En større stigning blev observeret efter kejsersnit, nemlig fra 50 nmol/l (spændvidde: 50-253) til 1.027 nmol/l (spændvidde: 699-1.832), p < 0,0001. sICAM-1 var lavere i slutningen af graviditeten (323 μ g/l, spændvidde: 149-580) end hos kontrolgruppen (366 μ g/l, spændvidde: 160-650), p < 0,005. sICAM-1 var stort set uændret i løbet af graviditet til terminen, vaginal fødsel og i puerperiet. Efter kejsersnit steg sICAM-1 fra 300 μ g/l (spændvidde: 187-370) til 370 μ g/l (spændvidde: 241-490), p < 0,001, svarende til hos den ikkegravide kontrolgruppe.

Diskussion: Soluble ICAM-1 er modsat CRP og leukocytter stort set upåvirket af normal graviditet til terminen, vaginal fødsel, puerperiet og elektivt kejsersnit.

Ved for tidlig vandafgang (PPROM) er intrauterin infektion en risikofaktor for både mor og barn. Risikoen kan stort set elimineres ved at afslutte graviditeten, men en for tidlig fødsel medfører store risici for barnet. Man vil derfor som oftest forsøge at fortsætte graviditeten af hensyn til barnet under samtidig intensiv overvågning for begyndende intrauterin infektion. Traditionel overvågning for intrauterin infektion er: undersøgelse af maternel temperatur, ømhed af uterus, føtal hjerteaktivitet, leukocytbestemmelse og C-reaktivt protein (CRP)-måling.

Temperaturstigning og føtal takykardi er uspecifikke tegn på infektion, og ømhed af uterus er et sent tegn på infektion [1]. Desuden kan den normale stigning af leukocytter i løbet af graviditen besværliggøre fortolkningen [2]. Derfor har man anvendt CRP som en tidlig og troværdig indikator for begyndende infektion, men der er stor uenighed om CRP-niveauet
i graviditen. Nogle finder, at CRP stiger proportionelt med gestationsalderen [3], mens andre har vist, at CRP er uændret i løbet af graviditeten [4, 5]. Ydermere er det ikke klarlagt, hvilken påvirkning en begyndende, normal, spontan fødsel har på CRP. Der er derfor brug for en tidlig, sensitiv og specifik indikator for infektion.

Intercellulært adhæsionsmolekyle-1 (ICAM-1) tilhører immunglobulin-supergen-familien. ICAM-1 udtrykkes på bl.a. endotel- og epitelceller, monocytter og makrofager. ICAM-1-ekspression kan normalt ikke ses på villøse eller invasive trofoblaster i placenta [6]. ICAM-1 har en vigtig funktion ved induktion og vedligeholdelse af det inflammatoriske respons. ICAM-1 medierer bl.a. binding mellem leukocytter og endotel og influerer på den transendoteliale leukocytmigration [7]. Edgar et al [8] viste, at plasma ICAM-1 er en meget sensitiv indikator for klinisk infektion, og at den er uafhængig af CRP. Anvendelse af måling af både ICAM-1 og CRP øger den diagnostiske sensitivitet til 95% og den negative prædiktive værdi til 97%, hvilket er i overensstemmelser med resultatet i en anden undersøgelse [9].

Formålet med undersøgelsen var at bestemme soluble ICAM-1 (sICAM-1), CRP og leukocytter hos kvinder med en normal, enkeltgraviditet før, under og efter en ukompliceret vaginal fødsel eller et ukompliceret, elektivt kejsersnit og dermed vurdere disse parametres diagnostiske værdi til at forudsige en intrauterin infektion eller en anden form for infektion.

Dette er den første undersøgelse, som beskriver den samtidige udvikling af sICAM-1 og CRP ved graviditet til terminen, under vaginal fødsel, kejsersnit og i puerperiet.

Materiale og metoder
Population

Studiepopulationen bestod af to grupper: 1) 71 raske førstegangsfødende kvinder med en normal enkeltgraviditet og forventelig normal fødsel og 2) 22 raske kvinder med en normal enkeltgraviditet og forventeligt elektivt kejsersnit til terminen udført i spinal anæstesi og uden profylaktisk antibiotika. Indikationer for elektivt kejsersnit var: underkropspræsentation, tidligere kejsersnit og mekanisk misforhold. Eksklusionskriterierne for begge grupper var: maternel sygdom, narkotika- eller alkoholmisbrug, præeklampsi, intrauterin væksthæmning, placenta prævia og urinvejsinfektion.

I perioden fra august 1997 til december 1998 foretog man konsekutiv blodprøvetagning efter inklusion i 37. graviditetsuge og ved efterfølgende undersøgelser. Ved aktiv fødsel blev der taget blodprøve, mål t blodtryk og temperatur og urinen blev undersøgt med stiks for bakteriuri. Efter fødslen blev blodtabet skønnet, og der blev taget en blodprøve. Før og efter elektivt kejsersnit gennemgik kvinderne samme procedure. Beskrivelse af begge grupper fremgår af Tabel 1 . Kvinderne blev dagligt fulgt med blodtryks- og temperaturmåling samt måling af sICAM-1, CRP og leukocytter. Enogtyve kvinder blev ekskluderet fra gruppe 1: fire fik foretaget akut kejsersnit, en fik præeklampsi, to blev febrile under fødslen, fem fortrød efter inklusion, fire fik ikke taget blodprøver under fødslen, og fem udgik, idet blodprøver kun var taget på inklusionstidspunktet. Fem kvinder blev ekskluderet fra gruppe 2: profylaktisk antibiotika var givet til to kvinder, en fødte spontant (spontan hovedpræsentation), et kejsersnit blev foretaget i universel anæstesi, og en udgik, idet blodprøven kun var taget på inklusionstidspunktet.

Kontrolgruppen bestod af 40 raske, ikkegravide kvinder, som var bloddonorer på hospitalet. Medianalderen var 31 år (spændvidde: 18-39 år).

Undersøgelsen var godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter, og alle deltagende kvinder havde givet skriftligt samtykke.

Blodprøver

Leukocytter blev talt automatisk (Sysmex NE-1500), og variationskoefficienten var 2,5%.

sICAM-1 blodprøverne blev taget i tørglas, og serum blev separeret inden for to timer. Prøverne blev gemt ved -80° C. Serum-ICAM blev analyseret med ELISA-teknik (cellular communication assays, code RPN 247 (Amersham, UK)), variationskoefficienten var 8,5%. Interassay og intraassay variationskoefficient var henholdsvis 4,3% og 5,4%.

CRP blev analyseret med turbidimetri. Interassay og intraassay variationskoefficient var henholdsvis 3,2% og 2,3%. Detektionsværdien for CRP var 50 nmol/l. Normalværdien for CRP i vores laboratorium var: ≤ 80 nmol/l.

Urin

Urinen blev undersøgt for bakteriuri med multistikstest.

Statistik

Sample size blev udregnet med en teststyrke på 90% og risiko for type 1-fejl på 5%. Dette medførte en sample size på minimum 44 kvinder i gruppe 1 og 17 kvinder i gruppe 2. Median og spændvidde blev anvendt til deskriptiv statistik. Mann-Whitneys test blev anvendt til sammenligning af gruppen af gravide med gruppen af ikkegravide, og Wilcoxons test for parrede data blev anvendt til gruppen af gravide. En p-værdi < 0,05 blev betragtet som signifikant.

Resultater

Resultaterne er baseret på følgende antal kvinder (n) i de angivne tidsrum (dage). Vaginal fødsel: < -2: n = 48; -2 til -1: n = 28. Fødsel til dag 2: n = 50; dag 3: n = 49. Kejsersnit: < -2: n = 8; -2 til
-1: n=17. Kejsersnit til dag 3: n = 17.

C- reaktivt protein

CRP var lidt forhøjet i slutningen af en normal graviditet
(50 nmol/l (50-329)) sammenlignet med hos kontrolgruppen af ikkegravide (50 nmol/l (50-158)), p < 0,05. CRP steg ved aktiv fødsel til 91 nmol/l (50-440), p < 0,0001. Efter fødslen steg CRP yderligere og nåede en værdi på andendagen på 529 nmol/l (174-1.161), p < 0,0001. En endnu større stigning blev observeret ved elektivt kejsersnit fra 50 nmol/l (50-253) til 1.027 nmol/l (699-1.832), p < 0,0001 (Fig. 1 ).

Soluble intercellulært adhæsionsmolekyle-1

sICAM-1 var lavere i slutningen af normal graviditet til terminen, 323 μ g/l (149-580) sammenlignet med hos kontrolgruppen 366 μ g/l (160-650), p< 0,005. Dette var også gældende for målingerne, der blev taget fra en til tre dage efter normal vaginal fødsel. sICAM-1 var stort set uændret i løbet af graviditeten til terminen, vaginal fødsel og i puerperiet. Efter elektivt kejsersnit var der en stigning i sICAM-1 fra 300 μ g/l (187-370) til 370 μ g/l (241-490), p < 0,001, svarende til den ikkegravide kontrolgruppes sICAM-1-værdi (Fig. 2 ).

Leukocytter

Leukocyttallet var forhøjet i slutningen af graviditen, 10,5 × 109 /l (6,9-18,6) sammenlignet med hos den ikkegravide kontrolgruppe, 5,8 × 109 /l (3,0-8,7), p < 0,0001. Leukocyttallet steg efter vaginal fødsel med en maksimumværdi dagen efter fødslen på 21,2 × 109 /l (13,1-36,6), hvorefter leukocyttallet faldt. Leukocytstigningen var mindre efter elektivt kejsersnit og nåede maksimumværdi på andendagen, 12,3 × 109 /l (7,8-15,7) (Fig. 3 ).

Diskussion

Undersøgelsesgruppen var selekteret til at repræsentere en population af raske kvinder med normal graviditet. Formålet var at illustrere, hvordan CRP, sICAM og leukocytterne kan påvirkes af normal graviditet til terminen, vaginal fødsel, ukompliceret kejsersnit og puerperiet. Hvis disse parametre bliver anvendt til at diagnosticere og monitorere infektion i løbet af graviditeten og omkring fødselstidspunktet er det nødvendigt at kende den normale udvikling. Vores resultater viser, at CRP var lidt forhøjet i slutningen af graviditeten med en maksimumværdi på 329 nmol/l. Disse resultater er i overensstemmelse med resultaterne fra en anden undersøgelse [10]. Aktiv fødsel medførte en yderligere, men lille stigning med et maksimum på 440 nmol/l. Dette skal tages i betragtning, hvis CRP-måling bliver anvendt før fødslen. Efter både normal vaginal fødsel og ukompliceret kejsersnit steg CRP med en værdi på op til 1.832 nmol/l. Dette på trods af at der ikke var nogle kliniske tegn på infektion. Lignende data er tidligere blevet beskrevet [11-15].

Leukocytterne var signifikant forhøjet ved graviditet til terminen, og der var en udtalt stigning efter spontan vaginal fødsel. Efter kejsersnit var der ligeledes en signifikant leukocytstigning. Stigningen af leukocytter i graviditeten og efter vaginal fødsel/kejsersnit udgør ligeledes et stort problem i anvendelsen af denne parameter til at diagnosticere eller monitorere en infektion på det tidspunkt.

I meget få undersøgelser har man beskæftiget sig med
sICAM-1 i løbet af en normal graviditet. Raske gravide kvinder har primært indgået som kontrolgruppe ved undersøgelser af sICAM-1 ved patologiske graviditeter. Dette er efter vores kendskab den første undersøgelse, hvor man beskriver ændringerne af sICAM-1 ved normal graviditet til terminen,
i løbet af normal vaginal fødsel og kejsersnit samt i puerperiet.

Vi fandt, at sICAM-1 var uændret, men en anelse lavere før, under og efter vaginal fødsel end hos den ikkegravide kontrolgru ppe. Forklaringen kan være, at de gravide kvinder havde et mindre tobaksforbrug end kontrolgruppen af ikkegravide. Scott et al [16] fandt, at sICAM-1 i blodet falder ved rygeophør. Der var kun en lille stigning af sICAM-1 efter kejsersnit, hvor værdierne på tredjedagen nåede de ikkegravides værdier. I modsætning til i vores undersøgelse fandt Airoldi et al [17], at sICAM-1 var signifikant forhøjet i hvert af de tre trimestre i graviditen, men at der ikke var nogen signifikant forskel i sICAM-1 i de tre trimestre, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne i andre undersøgelser [18, 19]. I en anden undersøgelse [20] fandt man i modsætning til os, at sICAM-1 ved normal graviditet ikke var forskellig fra ikkegravides sICAM-1. Uoverensstemmelsen mellem resultaterne i vores undersøgelse og resultaterne i de andre undersøgelser kan forklares med den lille gruppe af raske gravide kvinder, som deltog i de andre undersøgelser, men måske også med, at der er forskellige rygevaner blandt gravide kvinder.

Konklusion

Soluble ICAM-1 er modsat CRP og leukocytter stort set upåvirket af normal graviditet til terminen, vaginal fødsel, elektivt kejsersnit og puerperiet.

Anna Klajnbard, Rødstensvej 3, DK-2900 Hellerup.

E-mail: klajnbard@dadlnet.dk

Antaget den 26. juni 2003.

Holbæk Sygehus, Gynækologisk/obstetrisk Afdeling og Klinisk-kemisk Afdeling.

Denne undersøgelse blev støttet af Den Lægevidenskabelige Forskningsfond for sygehusene i region 3.