?
Læs mere om arbejdspladslogin her.

Content area

Videnskab / 9. okt 2017

Sparsom viden om patientrapporterede outcomes efter større akut abdominalkirurgi

Statusartikel
Dato
9. okt 2017
Forfattere
Jakob Ohm Oreskov, Sarah Ekeløf, Jakob Burcharth & Ismail Gögenur Kirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge Ugeskr Læger 2017;179:V03170195
💬 1

Større akutte abdominaloperationer udgør en betydelig del af operationerne på de kirurgiske afdelinger. Den årlige incidens af akutte laparotomier i Storbritannien er 1:1.100, og op til 11% af alle indlæggelser på kirurgiske afdelinger resulterer i en akut laparotomi [1, 2]. Det er velkendt, at større akut abdominalkirurgi er forbundet med en øget mortalitets- og morbiditetsrate
[1-6]. Patienterne er oftere ældre, har varierende grader af komorbiditet og er fysiologisk påvirkede af den primære patologi i form af eksempelvis sepsis, dehydrering og organdysfunktion [2].

Foruden det velkendte fysiologiske stressrespons [7] ved større akut abdominalkirurgi samt den hyppige forekomst af medicinske og kirurgiske komplikationer under indlæggelse kan der forekomme en række følgevirkninger af det kirurgiske indgreb i form af smerter, reduceret funktionsniveau og psykiske problemer. Disse følgevirkninger er dårligt belyst og overses ofte af klinikere, men kan have store konsekvenser for patienternes livskvalitet. Formålet med denne artikel er at belyse de patientrapporterede outcomes i form af smerter, funktionsniveau, psykiske problemer og livskvalitet efter større akut abdominalkirurgi på både kort og lang sigt.

SMERTER

Akutte og kroniske smerter efter større abdominalkirurgi forekommer efter både akutte og elektive operationer. I et dansk studie har man påvist, at op mod 74% af de patienter, der var opereret akut for tyndtarmsileus, havde akutte smerter i det første postoperative døgn, og op mod 36% havde kroniske smerter, hvoraf 16% havde smerter to eller flere dage om ugen [8]. Et andet studie viste, at kroniske smerter opstod hos 18% af elektivt laparotomerede patienter [9], mens 29% af patienterne havde betydende smerteproblematik seks måneder efter åbne elektive indgreb på tyk- og tyndtarm [10].

Smerter efter kirurgi kan måles med forskellige validerede spørgeskemaer og kan derfor være svære at sammenligne i de forskellige studier. I det danske studie brugte man Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs [11], og i studiet af elektive operationer på tyk- og tyndtarm brugte man Brief Pain Inventory [12].

Mekanismen bag postoperative kroniske smerter kan være af neuropatisk oprindelse pga. peroperativ iatrogen nerveskade [13, 14]. En stor metaanalyse af adhærenser efter abdominalkirurgi tydede på adhærenser som den primære årsag til abdominalsmerte hos 57% af patienterne [15]. I en anden metaanalyse af effekten af adhærensløsning som lindring ved kroniske smerter konkluderede man, at der på nuværende tidspunkt ikke er nok evidens for laparoskopisk adhærensløsning som behandling af kroniske smerter efter kirurgi [16]. Foruden iatrogen nerveskade og adhærenser er tilstedeværelsen af akutte smerter i det første postoperative døgn en signifikant risikofaktor for udvikling af kroniske smerter [17].

DEPRESSION OG POSTTRAUMATISK
STRESS-SYNDROM

Der foreligger ikke studier af forekomsten af depression og posttraumatisk stress-syndrom (PTSD) efter større akut abdominalkirurgi. PTSD er en relativ langvarig tilstand, der opstår efter en svær traumatisk begivenhed og medfører kraftig påvirkning hos patienten [18]. Forekomsten af depression og PTSD er undersøgt efter indlæggelse på en intensivafdeling. Studiet viste, at 37% af patienterne havde depressive symptomer tre måneder efter udskrivelsen, hvilket var reduceret til 33% 12 måneder efter udskrivelse [19]. I alt havde 7% af patienterne symptomer på sygdomsudløst PTSD
allerede tre måneder efter udskrivelse, hvilket var uforandret 12 måneder efter udskrivelsen. I en større metaanalyse har man fundet, at prævalensen af sygdomsudløst PTSD er på 4-62%, hvorfor resultaterne er heterogene og langtfra entydige [20]. Ætiologien bag udviklingen af sygdomsudløst PTSD er ukendt. I metaanalysen har man foreslået risikofaktorer som multipel komorbiditet, postoperativ indtagelse af benzodiazepiner og tidligere erindringer om en skræmmende oplevelse under indlæggelsen på en intensivafdeling [20].

Et studie med elektive patienter, der var over 60 år og fik foretaget større abdominalkirurgi, viste en signifikant sammenhæng mellem postoperative depressive tanker, træthed, svækkelse og smerter i op til tre måneder efter kirurgi [21]. Ligeledes er præoperative symptomer på PTSD og depression påvist at være risikofaktorer for udviklingen af kroniske postoperative smerter, og omvendt hænger udviklingen af kroniske postoperative smerter sammen med risikoen for udvikling af depressive symptomer [22].

FUNKTIONSNIVEAU OG LIVSKVALITET

Større kirurgi har en stor indvirkning på patientens
fysiske tilstand, og der kan gå lang tid, før man fysisk opnår samme funktionsniveau, som man havde præoperativt. For elektivt opererede er der stor variation i forekomsten af postoperativ funktionsnedsættelse [23, 24]. Hos patienter, der er opereret for ileus, er det påvist, at 38% havde nedsat funktionsniveau i op til fem år efter kirurgien, og halvdelen af dem havde smerterelateret funktionsnedsættelse [8]. Af patienter, der havde gennemgået et indlæggelsesforløb på en intensivafdeling, havde henholdsvis 32% og 27% funktionsnedsættelse tre og 12 måneder efter udskrivelsen [19]. I et studie undersøgte man, hvilke faktorer der havde betydning for rekonvalescens efter en akut operation for appendicitis [25]. Studiet viste, at depressive symptomer, lavt aktivitetsniveau og smerter i det første postoperative døgn var signifikant associeret med en lang rekonvalescensperiode. Postoperative komplikationer og angst var signifikante prædiktorer for dårligere livskvalitet i rekonvalescensperioden [25].

DISKUSSION

Akut abdominalkirurgi fylder meget på de kirurgiske afdelinger, men klinikerne har ofte et begrænset kendskab til patientrapporterede outcomes og deres betydning for patienternes livskvalitet og overlevelse efter større akutkirurgi. I et dansk studie med patienter, der var opereret akut for tyndtarmsileus, fandt man, at tre ud af fire patienter havde akutte smerter i det første postoperative døgn, og en ud af fire patienter havde kroniske smerter i op til fem år efter operationen [8]. En stor del af patienterne havde nedsat funktionsniveau (38%) i op til fem år efter operationen, og halvdelen af dem havde smerterelateret funktionsnedsættelse. Der er på nuværende tidspunkt ingen studier af depression og PTSD efter større akut abdominalkirurgi.

Forskning i patientrapporterede outcomes efter akutkirurgi er udfordrende. Patientgruppen er skrøbelig, oppe i alderen og ofte kognitivt påvirket efter den akutte operation, hvilket besværliggør indsamling af spørgeskemadata. Endvidere er der oftest behov for langtidsopfølgning, hvilket i sig selv er en udfordring i en population med høj mortalitet og nedsat funktionsniveau. I det danske studie havde man en startpopulation på 338, heraf blev over 60% ekskluderet pga. død eller alder over 75 år [8]. Blandt de 110 adspurgte havde man en svarrate på 82%.

I studiet med patienter, der var indlagt på en intensivafdeling, undersøgte man patienternes psykiske
problemer [18]. Patienter, der er indlagt på intensivafdelinger, er en ganske anden patientpopulation end patienter, som gennemgår større akut abdominalkirurgi, men de kan på nogle punkter sammenlignes, da der er et stort overlap i patofysiologien. I dette studie inkluderede man patienter, der var indlagt på en intensivafdeling på grund af respirationsinsufficiens, kardiogent shock eller septisk shock, så en direkte sammenligning synes dog ikke at være mulig.

I det danske studie fandt man, at der blandt patienter med tyndtarmsileus var en signifikant sammenhæng mellem kroniske smerter og nedsat livskvalitet, og hos 21% af patienterne påvirkede de kroniske smerter deres dagligdag [8]. Funktionsniveauet var ligeledes påvirket af kroniske smerter, og funktionsnedsættelse var mest udbredt blandt patienter med kroniske smerter [8]. Kroniske smerter medfører yderligere komplikationer og har stor betydning for det enkelte individs livskvalitet [22]. Kroniske smerter er ligeledes påvist at have samfundsmæssige konsekvenser. I USA er det estimeret, at udgifterne til patienter med kroniske smerter overstiger udgifterne til patienter med hjerte-kar-sygdomme, cancer og diabetes [22].

Forskningresultaterne tyder på, at der er en tæt relation mellem nedsat funktionsniveau, livskvalitet og smerter og ligeledes mellem kroniske smerter, PTSD og depression [21, 22]. Det er oplagt at tænke patientrapporterede outcomes som multifaktorielle og sammenhængende, hvilket gør forskning på området og forebyggelse mere kompleks som illustreret i Figur 1. På nuværende tidspunkt mangler der større og metodologisk bedre studier om bl.a. omfang af de enkelte problemstillinger, ætiologi og behandling, før man kan
implementere nye tiltag i klinisk praksis. Særligt inden for akutkirurgi mangler der større og prospektive studier til at beskrive forekomsten af smerter, nedsat funktionsniveau, psykiske følger og nedsat livskvalitet efter større akutkirurgi.

Patofysiologien og årsagssammenhængen bag patientrapporterede outcomes er ikke endeligt klarlagt (Tabel 1). Et review om postoperative forløb hos patienter, der var indlagt på intensivafdelinger, tydede på det kirurgisk inducerede inflammatoriske respons som en udløsende faktor for kognitiv dysfunktion, kroniske smerter og psykiske problemer [26]. Perioperativ højdosissteroidbehandling under abdominalkirurgi er påvist at være effektivt til forebyggelse af akutte postoperative smerter [27, 28]. Fremtidige studier må vise, om graden af inflammation og postoperativt stressniveau har sammenhæng med patientrapporterede outcomes, og om antiinflammatoriske perioperative interventioner vil have en effekt på de øvrige postoperative patientrapporterede outcomes.

KONKLUSION

Der er på nuværende tidspunkt få kliniske studier af patientrapporterede outcomes såsom smerter, funktionsniveau, livskvalitet og psykiske komplikationer efter større akut abdominalkirurgi. 36% af de akut opererede patienter havde kroniske smerter, mens 38% havde et nedsat funktionsniveau i op til fem år efter kirurgi. Op mod 33% af patienterne havde rapporteret om depressive symptomer 12 måneder efter udskrivelsen fra en intensivafdeling. Det synes at være rimeligt at antage, at problemerne i de patientrapporterede outcomes ligeledes er betydelige hos patienter, der får foretaget større akutkirurgi, hvilket er yderst relevant at få klarlagt.

Korrespondance: Jakob Ohm Oreskov.
E-mail: jaohs@regionsjaelland.dk

Antaget: 26. juli 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. oktober 2017

Interessekonflikter: ingen.

Reference: 
Ugeskr Læger 2017;179:V03170195
Sidetal: 
2-5
Sparse knowledge about patient-reported outcomes after major emergency abdominal surgery
Little is known about patient-reported outcomes after major emergency abdominal surgery. Studies on patients undergoing major elective abdominal surgery and patients in the intensive care unit report significant challenges with chronic pain, functional impairment, quality of life, depression and post-traumatic stress disorder (PTSD). Approximately one out of three patients experience chronic pain and functional impairment after major emergency abdominal surgery. The magnitude of depression and PTSD after major emergency abdominal surgery have not been studied before.

Litteratur

  1. Shapter SL, Paul MJ, White MJ. Incidence and estimated annual cost of emergency laparotomy in England: is there a major funding shortfall? Anaesthesia 2012;67:474-8.

  2. Huddart S, Peden C, Quiney N. Emergency major abdominal surgery – ”The times they are a-changing”. Colorectal Dis 2013;15:645-9.

  3. Pearse RM, Harrison DA, James P et al. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care 2006;10:R81.

  4. McCoy CC, Englum BR, Keenan JE et al. Impact of specific postoperative complications on the outcomes of emergency general surgery patients. J Trauma Acute Care Surg 2015;78:912-9.

  5. Smith M, Hussain A, Xiao J et al. The importance of improving the quality of emergency surgery for a regional quality collaborative. Ann Surg 2013;257:596-602.

  6. Awad S, Herrod PJ, Palmer R et al. One- and two-year outcomes and predictors of mortality following emergency laparotomy: a consecutive series from a United Kingdom teaching hospital. World J Surg 2012;36:2060-7.

  7. Alazawi W, Pirmadjid N, Lahiri R et al. Inflammatory and immune responses to surgery and their clinical impact. Ann Surg 2016;264:73-80.

  8. Jeppesen M, Tolstrup MB, Gögenur I. Chronic pain, quality of life, and functional impairment after surgery due to small bowel obstruction. World J Surg 2016;40:2091-7.

  9. Gupta A, Gandhi K, Viscusi E. Persistent postsurgical pain after abdominal surgery. Tech Reg Anesth Pain Manag 2011;15:140-6.

  10. VanDenKerkhof EG, Hopman WM, Reitsma ML et al. Chronic pain, healthcare utilization, and quality of life following gastrointestinal surgery. Can J Anaesth 2012;59:670-80.

  11. Bennett MI, Smith BH, Torrance N et al. The S-LANSS score for identifying pain of predominantly neuropathic origin: validation for use in clinical and postal research. J Pain 2005;6:149-58.

  12. Furler L. Validity and reliability of the pain questionnaire “Brief Pain Inventory”. Pflege Z 2013;66:546-50.

  13. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.

  14. Bruce J, Krukowski ZH. Quality of life and chronic pain four years after gastrointestinal surgery. Dis Colon Rectum 2006;49:1362-70.

  15. ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis. BMJ 2013;347:f5588.

  16. Gerner-Rasmussen J, Burcharth J, Gögenur I. The efficacy of adhesiolysis on chronic abdominal pain: a systematic review. Langenbecks Arch Surg 2015;400:567-76.

  17. Katz J, Jackson M, Kavanagh BP et al. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin J Pain 1996;12:50-5.

  18. Kessler RC. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry 2000;61:4-12.

  19. Jackson JC, Pandharipande PP, Girard TD et al. Depression, post-traumatic stress disorder, and functional disability in survivors of critical illness in the BRAIN-ICU study: a longitudinal cohort study. Lancet Respir Med 2014;2:369-79.

  20. Parker AM, Sricharoenchai T, Raparla S et al. Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors: a metaanalysis. Crit Care Med 2015;
    43:1121-9.

  21. Zalon ML. Correlates of recovery among older adults after major abdominal surgery. Nurs Res 2004;53:99-106.

  22. Katz J, Weinrib A, Fashler SR et al. The Toronto General Hospital Transitional Pain Service: development and implementation of a multidisciplinary program to prevent chronic postsurgical pain. J Pain Res 2015;
    8:695-702.

  23. Amemiya T, Oda K, Ando M et al. Activities of daily living and quality of life of elderly patients after elective surgery for gastric and colorectal cancers. Ann Surg 2007;246:222-8.

  24. Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE et al. Functional independence
    after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg 2004;199:
    762-72.

  25. Kleif J, Vilandt J, Gögenur I. Recovery and convalescence after laparoscopic surgery for appendicitis: a longitudinal cohort study. J Surg Res 2016;205:407-18.

  26. Marcantonio ER. Postoperative delirium: a 76-year-old woman with delirium following surgery. JAMA 2012;308:73-81.

  27. Jo YY, Yoo JH, Kim HJ et al. The effect of epidural administration of dexamethasone on postoperative pain: a randomized controlled study in radical subtotal gastrectomy. Korean J Anesthesiol 2011;61:233-7.

  28. Lee HW, Lee H, Chung H et al. The efficacy of single-dose postoperative intravenous dexamethasone for pain relief after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm. Surg Endosc 2014;28:2334-41.

💬 1 Kommentarer

Right side

Nr. 21/2017

EmediateAd

EmediateAd

Senest kommenteret

Sundhedsvæsenet har stadig brug for lægesekretærer
💬
1
Tobias Ramm Eberlein 20. okt 2017 17:33
Bæltefrit afsnit koster penge
💬
1
Susanne Feierskov 20. okt 2017 11:06
Lægeformand: Karsten Bech er under standard
💬
13
Elsemarie Døssing 19. okt 2017 14:27
Svendborg-sagen: Styrelse beklager sektionschefs udtalelser
💬
4
Jens Blicher 18. okt 2017 18:19
Styrelsen for Patientsikkerhed: Svendborglæger var langt under standard
💬
20
Preben Brandenhoff 16. okt 2017 19:44

EmediateAd

EmediateAd

EmediateAd

EmediateAd