Sparsom viden om patientrapporterede outcomes efter større akut abdominalkirurgi

Større akutte abdominaloperationer udgør en betydelig del af operationerne på de kirurgiske afdelinger. Den årlige incidens af akutte laparotomier i Storbritannien er 1:1.100, og op til 11% af alle indlæggelser på kirurgiske afdelinger resulterer i en akut laparotomi [1, 2]. Det er velkendt, at større akut abdominalkirurgi er forbundet med en øget mortalitets- og morbiditetsrate
[1-6]. Patienterne er oftere ældre, har varierende grader af komorbiditet og er fysiologisk påvirkede af den primære patologi i form af eksempelvis sepsis, dehydrering og organdysfunktion [2].

Foruden det velkendte fysiologiske stressrespons [7] ved større akut abdominalkirurgi samt den hyppige forekomst af medicinske og kirurgiske komplikationer under indlæggelse kan der forekomme en række følgevirkninger af det kirurgiske indgreb i form af smerter, reduceret funktionsniveau og psykiske problemer. Disse følgevirkninger er dårligt belyst og overses ofte af klinikere, men kan have store konsekvenser for patienternes livskvalitet. Formålet med denne artikel er at belyse de patientrapporterede outcomes i form af smerter, funktionsniveau, psykiske problemer og livskvalitet efter større akut abdominalkirurgi på både kort og lang sigt.

SMERTER

Akutte og kroniske smerter efter større abdominalkirurgi forekommer efter både akutte og elektive operationer. I et dansk studie har man påvist, at op mod 74% af de patienter, der var opereret akut for tyndtarmsileus, havde akutte smerter i det første postoperative døgn, og op mod 36% havde kroniske smerter, hvoraf 16% havde smerter to eller flere dage om ugen [8]. Et andet studie viste, at kroniske smerter opstod hos 18% af elektivt laparotomerede patienter [9], mens 29% af patienterne havde betydende smerteproblematik seks måneder efter åbne elektive indgreb på tyk- og tyndtarm [10].

Smerter efter kirurgi kan måles med forskellige validerede spørgeskemaer og kan derfor være svære at sammenligne i de forskellige studier. I det danske studie brugte man Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs [11], og i studiet af elektive operationer på tyk- og tyndtarm brugte man Brief Pain Inventory [12].

Mekanismen bag postoperative kroniske smerter kan være af neuropatisk oprindelse pga. peroperativ iatrogen nerveskade [13, 14]. En stor metaanalyse af adhærenser efter abdominalkirurgi tydede på adhærenser som den primære årsag til abdominalsmerte hos 57% af patienterne [15]. I en anden metaanalyse af effekten af adhærensløsning som lindring ved kroniske smerter konkluderede man, at der på nuværende tidspunkt ikke er nok evidens for laparoskopisk adhærensløsning som behandling af kroniske smerter efter kirurgi [16]. Foruden iatrogen nerveskade og adhærenser er tilstedeværelsen af akutte smerter i det første postoperative døgn en signifikant risikofaktor for udvikling af kroniske smerter [17].

DEPRESSION OG
POSTTRAUMATISK STRESS-SYNDROM

Der foreligger ikke studier af forekomsten af depression og posttraumatisk stress-syndrom (PTSD) efter større akut abdominalkirurgi. PTSD er en relativ langvarig tilstand, der opstår efter en svær traumatisk begivenhed og medfører kraftig påvirkning hos patienten [18]. Forekomsten af depression og PTSD er undersøgt efter indlæggelse på en intensivafdeling. Studiet viste, at 37% af patienterne havde depressive symptomer tre måneder efter udskrivelsen, hvilket var reduceret til 33% 12 måneder efter udskrivelse [19]. I alt havde 7% af patienterne symptomer på sygdomsudløst PTSD
allerede tre måneder efter udskrivelse, hvilket var uforandret 12 måneder efter udskrivelsen. I en større metaanalyse har man fundet, at prævalensen af sygdomsudløst PTSD er på 4-62%, hvorfor resultaterne er heterogene og langtfra entydige [20]. Ætiologien bag udviklingen af sygdomsudløst PTSD er ukendt. I metaanalysen har man foreslået risikofaktorer som multipel komorbiditet, postoperativ indtagelse af benzodiazepiner og tidligere erindringer om en skræmmende oplevelse under indlæggelsen på en intensivafdeling [20].

Et studie med elektive patienter, der var over 60 år og fik foretaget større abdominalkirurgi, viste en signifikant sammenhæng mellem postoperative depressive tanker, træthed, svækkelse og smerter i op til tre måneder efter kirurgi [21]. Ligeledes er præoperative symptomer på PTSD og depression påvist at være risikofaktorer for udviklingen af kroniske postoperative smerter, og omvendt hænger udviklingen af kroniske postoperative smerter sammen med risikoen for udvikling af depressive symptomer [22].

FUNKTIONSNIVEAU OG LIVSKVALITET

Større kirurgi har en stor indvirkning på patientens
fysiske tilstand, og der kan gå lang tid, før man fysisk opnår samme funktionsniveau, som man havde præoperativt. For elektivt opererede er der stor variation i forekomsten af postoperativ funktionsnedsættelse [23, 24]. Hos patienter, der er opereret for ileus, er det påvist, at 38% havde nedsat funktionsniveau i op til fem år efter kirurgien, og halvdelen af dem havde smerterelateret funktionsnedsættelse [8]. Af patienter, der havde gennemgået et indlæggelsesforløb på en intensivafdeling, havde henholdsvis 32% og 27% funktionsnedsættelse tre og 12 måneder efter udskrivelsen [19]. I et studie undersøgte man, hvilke faktorer der havde betydning for rekonvalescens efter en akut operation for appendicitis [25]. Studiet viste, at depressive symptomer, lavt aktivitetsniveau og smerter i det første postoperative døgn var signifikant associeret med en lang rekonvalescensperiode. Postoperative komplikationer og angst var signifikante prædiktorer for dårligere livskvalitet i rekonvalescensperioden [25].

DISKUSSION

Akut abdominalkirurgi fylder meget på de kirurgiske afdelinger, men klinikerne har ofte et begrænset kendskab til patientrapporterede outcomes og deres betydning for patienternes livskvalitet og overlevelse efter større akutkirurgi. I et dansk studie med patienter, der var opereret akut for tyndtarmsileus, fandt man, at tre ud af fire patienter havde akutte smerter i det første postoperative døgn, og en ud af fire patienter havde kroniske smerter i op til fem år efter operationen [8]. En stor del af patienterne havde nedsat funktionsniveau (38%) i op til fem år efter operationen, og halvdelen af dem havde smerterelateret funktionsnedsættelse. Der er på nuværende tidspunkt ingen studier af depression og PTSD efter større akut abdominalkirurgi.

Forskning i patientrapporterede outcomes efter akutkirurgi er udfordrende. Patientgruppen er skrøbelig, oppe i alderen og ofte kognitivt påvirket efter den akutte operation, hvilket besværliggør indsamling af spørgeskemadata. Endvidere er der oftest behov for langtidsopfølgning, hvilket i sig selv er en udfordring i en population med høj mortalitet og nedsat funktionsniveau. I det danske studie havde man en startpopulation på 338, heraf blev over 60% ekskluderet pga. død eller alder over 75 år [8]. Blandt de 110 adspurgte havde man en svarrate på 82%.

I studiet med patienter, der var indlagt på en intensivafdeling, undersøgte man patienternes psykiske
problemer [18]. Patienter, der er indlagt på intensivafdelinger, er en ganske anden patientpopulation end patienter, som gennemgår større akut abdominalkirurgi, men de kan på nogle punkter sammenlignes, da der er et stort overlap i patofysiologien. I dette studie inkluderede man patienter, der var indlagt på en intensivafdeling på grund af respirationsinsufficiens, kardiogent shock eller septisk shock, så en direkte sammenligning synes dog ikke at være mulig.

I det danske studie fandt man, at der blandt patienter med tyndtarmsileus var en signifikant sammenhæng mellem kroniske smerter og nedsat livskvalitet, og hos 21% af patienterne påvirkede de kroniske smerter deres dagligdag [8]. Funktionsniveauet var ligeledes påvirket af kroniske smerter, og funktionsnedsættelse var mest udbredt blandt patienter med kroniske smerter [8]. Kroniske smerter medfører yderligere komplikationer og har stor betydning for det enkelte individs livskvalitet [22]. Kroniske smerter er ligeledes påvist at have samfundsmæssige konsekvenser. I USA er det estimeret, at udgifterne til patienter med kroniske smerter overstiger udgifterne til patienter med hjerte-kar-sygdomme, cancer og diabetes [22].

Forskningresultaterne tyder på, at der er en tæt relation mellem nedsat funktionsniveau, livskvalitet og smerter og ligeledes mellem kroniske smerter, PTSD og depression [21, 22]. Det er oplagt at tænke patientrapporterede outcomes som multifaktorielle og sammenhængende, hvilket gør forskning på området og forebyggelse mere kompleks som illustreret i Figur 1. På nuværende tidspunkt mangler der større og metodologisk bedre studier om bl.a. omfang af de enkelte problemstillinger, ætiologi og behandling, før man kan
implementere nye tiltag i klinisk praksis. Særligt inden for akutkirurgi mangler der større og prospektive studier til at beskrive forekomsten af smerter, nedsat funktionsniveau, psykiske følger og nedsat livskvalitet efter større akutkirurgi.

Patofysiologien og årsagssammenhængen bag patientrapporterede outcomes er ikke endeligt klarlagt (Tabel 1). Et review om postoperative forløb hos patienter, der var indlagt på intensivafdelinger, tydede på det kirurgisk inducerede inflammatoriske respons som en udløsende faktor for kognitiv dysfunktion, kroniske smerter og psykiske problemer [26]. Perioperativ højdosissteroidbehandling under abdominalkirurgi er påvist at være effektivt til forebyggelse af akutte postoperative smerter [27, 28]. Fremtidige studier må vise, om graden af inflammation og postoperativt stressniveau har sammenhæng med patientrapporterede outcomes, og om antiinflammatoriske perioperative interventioner vil have en effekt på de øvrige postoperative patientrapporterede outcomes.

KONKLUSION

Der er på nuværende tidspunkt få kliniske studier af patientrapporterede outcomes såsom smerter, funktionsniveau, livskvalitet og psykiske komplikationer efter større akut abdominalkirurgi. 36% af de akut opererede patienter havde kroniske smerter, mens 38% havde et nedsat funktionsniveau i op til fem år efter
kirurgi. Op mod 33% af patienterne havde rapporteret om depressive symptomer 12 måneder efter udskrivelsen fra en intensivafdeling. Det synes at være rimeligt at antage, at problemerne i de patientrapporterede outcomes ligeledes er betydelige hos patienter, der får foretaget større akutkirurgi, hvilket er yderst relevant at få klarlagt.

Korrespondance: Jakob Ohm Oreskov.
E-mail: jaohs@regionsjaelland.dk

Antaget: 26. juli 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. oktober 2017

Interessekonflikter: ingen.