Skip to main content
Statusartikel

Specifikke bronkiale og nasale provokationer for erhvervsallergener

David Sherson1, 3, Jesper Bælum1, 4, Claus Rikard Johnsen5, Vivi Schlünssen6, 7, Harald William Meyer8, Ellen Bøtker Pedersen8, Holger Mosbech5, Jakob Bønnelykke7, Lars P.A. Brandt1, 4 & Hanne Madsen2

11. apr. 2016
8 min.

Astma og allergisk rinokonjunktivitis (RC) forekommer hos ca. 20% af danskerne. Over 400 stoffer forårsager arbejdsbetinget astma [1]; af dem er mange identificeret med hjælp af specifikke bronkiale provokationer (SBP). Højmolekylære allergener kan identificeres med specifikke immunglobulin (Ig)E eller hudpriktest (SPT) [2, 3]. Påvisning af specifik (immunologisk) sensibilisering over for lavmolekylære stoffer, som anvendes i lak, maling, lim, isoleringsskum m.m., er mere vanskelig. Specifik IgE eller foretaget SPT findes sjældent. Her kan man overveje en specifik provokation for at af-klare årsagen til lidelsen (Figur 1). Veludført peak flow-monitorering kan hjælpe, men den er ikke specifik [5].

Formålet med SBP eller nasalprovokation (SNP) er at finde den specifikke årsag til arbejdsbetinget astma og RC. SBP er kompliceret, tidskrævende og skal planlægges individuelt. Det tilbydes derfor kun få steder.

En arbejdsgruppe under Det Europæiske Lungeselskab har samlet erfaringer fra de største internationale centre [4, 6, 7]. I denne artikel præsenteres specifik provokation, som nu kan udføres i Danmark.

GENERELLE FORHOLD

Patienten skal eksponeres for det mistænkte stof og placebo i en situation, der simulerer udsættelsen på arbejdspladsen (Figur 2) [8, 9]. Herved ser man, hvilket produkt som er årsagen, men ikke de enkelte komponenter i det. Patienten kan supplerende udsættes for enkeltkomponenter over flere sessioner. Provokationskammeret bygges af materialer, som ikke absorberer kemiske stoffer, og ventilationen skal være kontrolbar med ren, filtreret luft. Astma- og anafylaksiberedskab skal være til stede, og astmapatienter skal observeres i 8-10 timer, men indlægges ofte, da en forsinket astmareaktion kan forekomme.

Indikationer

1) Identifikation af årsagen til arbejdsbetinget astma eller RC. 2) Identifikation af nye årsager til arbejdsbetinget astma eller RC. 3) Forskning i mekanismer ved arbejdsbetinget astma eller RC.

Kontraindikationer

1) Svær luftvejsobstruktion, udånding i løbet af første sekund af en forceret udånding (FEV1) < 60-70% af forventet [4]. 2) Nydiagnosticeret eller ustabil hjerte-kar-sygdom, ukontrolleret epilepsi eller graviditet.

3) Luftvejsinfektion inden for de seneste fire uger.

4) Patienten kan ikke udføre acceptable lungefunktionsmålinger.

FORBEREDELSE

Resultatet er mere sikkert, hvis der pauseres med fast astmamedicin. Astmaen skal dog være stabil uden spontane variationer med minimumbehandling [4, 10, 11]. Symptommønstre i forbindelse med arbejde kortlægges, gerne med peak flow-måling. Ved en grundig arbejdsanamnese identificeres potentielle årsager [12-14]. Inhalationsallergi udredes med SPT eller specifik IgE. Materialer fra arbejdsmiljøet kan undersøges ved hjælp af Histamine Release Test [2, 15-17] eller basofil aktiveringstest [18]. Astmadiagnosen bør konfirmeres med en uspecifik provokationstest (metakolin, mannitol og anstrengelse). For at akklimatiseres skal patienten før den specifikke provokation sidde 30 min. i kammeret.

KONTROLDAG

En kontrol (placebo)-provokation udføres på en særskilt dag for at udelukke en irritativ reaktion. Provokationen udføres om muligt dobbeltblindet [4].

EKSPONERINGSMETODER

Patientens arbejdsproces genskabes i provokationskammeret [19], hvor man forsøger at skabe koncentrationer, der svarer til eksponeringen på patientens arbejdsplads. Hvis processen ikke kan genskabes, kan materialet hældes frem og tilbage mellem to bakker,

eller man kan bruge forstøversystemer [4, 20].

FORTOLKNING AF RESPONS

Primær astmarespons

En positiv test tolkes som et fald i FEV1 ≥ 15%. Peak flow-fald ≥ 20% regnes almindeligvis også som en positiv reaktion på testen [4].

Sekundær astmarespons

Andre reaktioner tyder på en positiv reaktion, uden dog at kunne stå alene: en stigning i luftvejsmodstanden på ≥ 100%, ændringer i bronkial hyperreaktivitet > 50%, øgning i eosinofile granulocytkoncentration i spyt > 3% eller > 30-40% stigning i ekshaleret nitrogenoxid [4].

Nasal respons

Ændringer i næse- og øjensymptomer evalueres ved RC-spørgeskemaer [21-23]. Ændringer i det nasale volumen måles ved hjælp af peak nasal inspiratorisk flow, rinomanometri eller akustisk rinometri [22, 24-26]. Der findes ikke internationalt godkendte kriterier for en positiv nasal provokation, men på de tre centre har man valgt mindst 30% fald i den nasale volumen plus en stigning på fem point eller mere i RC-spørgskemaet [21].

BEGRÆNSNINGER

Falsk negative resultater kan forekomme, hvis koncentration eller eksponeringsform (støv, aerosol, gas eller temperatur) er utilstrækkelig eller for lav, eller der vælges et forkert materiale. Desuden kan lange perioder uden udsættelse svække responset, som yderligere kan være dæmpet af fortsat astmabehandling.

Falsk positive resultater kan forårsages af en irritativ reaktion. Provokationer med kontrollede udsættelser, hvor niveauet monitoreres løbende, kan reducere denne risiko [20]. Risikoen for en falsk positiv reaktion fra irritation er større ved en akut end ved en forsinket astmareaktion. Endelig kan svær eller underbehandlet astma give tilfældige udsving, som kan mistolkes som et positivt respons.

KOMPLIKATIONER OG ULEMPER

Et kraftigt, akut astmaanfald er sjældent, men ses ved provokationer. Hos ca. 5% af patienterne kan der være feber og influenzalignende symptomer, mest i forbindelse med lavmolekylære stoffer [27]. Anafylaktiske reaktioner ses sjældent ved velkontrollerede provokationer.

KONKLUSION

SBP og SNP er guldstandarden for diagnosticering af arbejdsbetinget astma og RC. De er ressourcekrævende og tilbydes kun få steder. SBP og SNP er indiceret, når det er vigtigt at finde årsagen, herunder påvisning af nye allergener. Kendskab til ætiologi giver mulighed for korrekt behandling, optimal rådgivning og forebyggelse. Sundhedsstyrelsen har nu klassificeret SBP og SNP som højtspecialiserede funktioner, som udføres på Aarhus Universitet, Gentofte Hospital og Odense Universitetshospital.

Korrespondance: David Sherson. E-mail: david.sherson@rsyd.dk

Antaget: 2. marts 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. april 2016

Interessekonflikter:

Summary

Specific bronchial and nasal provocations with work-related allergens

Specific inhalation challenge (SIC) is the golden standard for identifying specific causes of work-related asthma and rhinoconjunctivitis. Few centres offer SIC as it requires experience, resources and acute treatment facilities. Prior to SIC treatment should be carefully reduced. A control challenge is performed on a separate day. Many new asthma causes have been identified with SIC. SIC provides the basis for optimal treatment and advice.

Referencer

LITTERATUR

  1. Cartier A. New causes of immunologic occupational asthma, 2012-2014. Curr Opin Allerg Clin Immunol 2015;15:117-23.

  2. Oehling A. Clinical value of in vitro diagnostic in asthma. Allergol Immunopathol (Madr) 1986;14:329-36.

  3. van Kampen V, de Blay F, Folletti I et al. EAACI position paper: skin prick testing in the diagnosis of occupational type I allergies. Allergy 2013;
    68:580-4.

  4. Vandenplas O, Suojalehto H, Aasen TB et al. Specific inhalation challenge in the diagnosis of occupational asthma: consensus statement. Eur Respir J 2014;43:1573-87.

  5. Sherson D, Andersen B, Hansen I et al. Occupational asthma due to freeze-dried raspberry. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:660-3.

  6. Suojalehto H, Cullinan P. Specific inhalation challenge tests for occupational asthma in Europe: a survey. Eur Respir Rev 2014;23:266-70.

  7. Suuronen K, Suojalehto H, Cullinan P. Handbook of procedures for specific inhalation challenge testing in the diagnosis of occupational asthma ERS, 2013. http://erj.ersjournals.com/content/erj/suppl/2014/03/07/09031936.00180313.DC1/Final_Handbook.pdf (10. nov 2015).

  8. Schmidt J, Dahl S, Sherson DL. Allergisk rinokonjunktivitis pga. erhvervsmæssig udsættelse for ingefær. Ugeskr Læger 2015;177: V12140723.

  9. Authried G, Al-Asadi H, Møller U et al. Astmatisk senreaktion efter kontakt med epoxy. Ugeskr Læger 2013;175:2643-4.

  10. Melillo G, Bonini S, Cocco G et al. EAACI provocation tests with allergens. Allergy 1997;52(suppl 35):1-35.

  11. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: 309-29.

  12. Seed M, Agius R. Further validation of computer-based prediction of chemical asthma hazard. Occupat Med (Lond) 2010;60:115-20.

  13. Jarvis J, Seed MJ, Stocks SJ et al. A refined QSAR model for prediction of chemical asthma hazard. Occupat Med (Lond) 2015;65:659-66.

  14. Baur X. A compendium of causative agents of occupational asthma.
    J Occup Med Toxicol (Lond) 2013;8:15.

  15. Jensen C, Norn S, Stahl Skov P et al. Bacterial histamine release by immunological and non-immunological lectin-mediated reactions. Allergy 1984;39:371-7.

  16. Ostergaard PA, Ebbesen F, Nolte H et al. Basophil histamine release in the diagnosis of house dust mite and dander allergy of asthmatic children. Allergy 1990;45:231-5.

  17. Cantani A, Micera M. The prick by prick test is safe and reliable in 58 children with atopic dermatitis and food allergy. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2006;10:115-20.

  18. Hoffmann HJ, Santos AF, Mayorga C et al. The clinical utility of basophil activation testing in diagnosis and monitoring of allergic disease. Allergy 2015;70:1393-405.

  19. Pepys J, Hutchcroft BJ. Bronchial provocation tests in etiologic diagnosis and analysis of asthma. Am Rev Respir Dis 1975;112:829-59.

  20. Caron S, Boileau JC, Malo JL et al. New methodology for specific inhalation challenges with occupational agents. Respir Res 2010;11:72.

  21. Linder A. Symptom scores as measures of the severity of rhinitis. Clin Allergy 1988;18:29-37.

  22. Scadding G, Hellings P, Alobid I et al. Diagnostic tools in Rhinology EAACI position paper. Clin Translat Allergy 2011;1:2.

  23. Hellings PW, Scadding G, Alobid I et al. Executive summary of European Task Force document on diagnostic tools in rhinology. Rhinology 2012;50:339-52.

  24. Ottaviano G, Fokkens W. Measurements of nasal airflow and patency: a critical review with emphasis on the use of peak nasal inspiratory flow in daily practice. Allergy 2016;71:162-74.

  25. Ottaviano G, Scadding GK, Scarpa B et al. Unilateral peak nasal inspiratory flow, normal values in adult population. Rhinology 2012;50: 386-92.

  26. Carraro S, Cutrone C, Cardarelli C et al. Clinical application of nasal
    nitric oxide measurement. Int J Immunopathol Pharmacol 2010;23(suppl 1):50-2.

  27. Lemiere C, Gautrin D, Trudeau C et al. Fever and leucocytosis accompanying asthmatic reactions due to occupational agents: frequency and associated factors. Eur Respir J 1996;9:517-23.