Splenomegali og dårlig trivsel som følge af morbus Gaucher

Morbus Gaucher (GD) er en autosomal, recessivt arvelig, lysosomal aflejringssygdom, som skyldes en
defekt i det lysosymale enzym glukocerebrosidase (GBA). Enzymet GBA’s primære substrat er glukosylceramid (glukocerebrosid), som er et glykolipid og en komponent i cellemembranen i mange organer [1]. Lysosomer findes i alle celler, og deres funktion er nedbrydning af cellulære komponenter, som cellen skal skille sig af med. I det normale lysosom nedbryder GBA glukosylceramid til glukose og ceramid. Manglen på GBA fører til ophobning af glukosylceramid i makrofagernes lysosomer, hvorefter de lipidfyldte makrofager (såkaldte gaucherceller) aflejres i bl.a. knogler og indre organer, hyppigst lever, milt, knoglemarv og lunger [2, 3].

GD inddeles i tre subtyper afhængigt af de kliniske manifestationer og forløb, hvor type 1 (nonneuronopatisk type) adskiller sig fra type 2 (akut neuronopatisk type) og type 3 (kronisk neuronopatisk type) ved fravær af karakteristiske neurologiske symptomer. Hos alle patienter ses involvering af indre organer, knoglemarv og knogler. De kliniske symptomer er meget variable, og diagnosetidspunktet kan forekomme i alle aldre. Sygdommens sværhedsgrad varierer fra en dødelig form i 1.-2. leveår (type 2) til et asymptomatisk forløb, om end der ved en klinisk undersøgelse vil være objektive fund hos de fleste patienter [2, 3].

SYGEHISTORIE

En 10-årig pige af somalisk oprindelse blev henvist til en børneafdeling på mistanke om parotitis, da hun havde haft en øm hævelse på højre side af ansigtet i fem dage. Hævelsen var tiltagende, og pigen var intermitterende subfebril op til 38 °C. Hun var blevet sat i behandling med penicillin uden effekt. Hun havde i de seneste 14 dage spist sparsomt og muligvis haft et vægttab på et par kg. Ved uddybning af anamnesen kom det frem, at pigen generelt var træt og havde manglet energi i flere år. Hun klagede indimellem over ondt i arme og ben, og forældrene angav, at hun havde været i dårlig trivsel siden treårsalderen; hun var halvandet hoved lavere end sin tvillingebror. Pigen gik i specialklasse pga. indlæringsvanskeligheder.

Ved en objektiv undersøgelse fandt man pigen kronisk medtaget. Man fandt en solid, øm hævelse over højre angulus mandibulae. Yderligere fandt man under venstre kurvatur en stor abdominal udfyldning, som man havde mistanke om var milten.

En UL-skanning af halsen viste forstørrede glandulae parotis bilateralt; mest udtalt på højre side (4 × 2,6 × 4 cm) med multiple nodulære forandringer i parenkymet. Ved en abdominal UL-skanning bekræftedes diagnosen massiv splenomegali (24 × 14 × 7 cm) med inhomogenitet af milten. Biokemisk fandt man let anæmi (hæmoglobinniveau 6 mmol/l), trombocytopeni (85 × 109/l) og forhøjet sænkningsreaktion (83 mm/t.), men normale infektionstal.

Man havde mistanke om en hæmatologisk lidelse, tuberkulose eller hiv-infektion, som alle blev afkræftet. På mistanke om sarkoidose/autoimmun lidelse eller aflejringssygdom blev udredningen suppleret med måling af niveauet af angiotensinkonverterende enzym, som var 299 E/l (referenceværdi < 150) og dermed forhøjet. Sygdomsbilledet blev derfor initialt tolket som sarkoidose. En efterfølgende knoglemarvsundersøgelse viste dog forandringer, der var forenelige med GD, og ved en genetisk undersøgelse bekræftedes diagnosen. Pigen kunne herefter påbegynde behandling.

DISKUSSION

GD er den hyppigst forekommende lysosomale aflejringssygdom med en prævalens på ca. 1:75.000 [2, 3]. Sygdommen er en af de få aflejringssygdomme, som kan behandles ved substitution af det manglende enzym, såkaldt enzyme replacement therapy (ERT). Der ses dog varierende behandlingsrespons afhængig af subtype [1], idet de cerebrale symptomer ved type 2 og type 3 ikke responderer på ERT.

Sygehistorien illustrerer vigtigheden af at have opmærksomhed på denne diagnose, da sygdommen kan behandles, og da tidlig diagnostik er vigtig for at forhindre irreversible komplikationer [3, 4]. GD er en svær diagnose at stille. Flere af pigens symptomer var uspecifikke, men samtidig typiske for GD: splenomegali er det hyppigste fund ved diagnosetidspunktet [5], cytopeni (anæmi og især trombocytopeni) ses ligeledes hos hovedparten af patienterne med GD, ligesom der ofte er knoglesmerter og dårlig vækst ved debut af sygdommen [1, 2] (Tabel 1). Disse manifesta-
tioner afspejler sig ikke altid direkte, og sygehistorien understreger, at langvarige klager over træthed og dårlig trivsel bør tages alvorligt og som minimum føre til en grundig objektiv undersøgelse og tæt kontrol.

Korrespondance: Grith Lærkholm Hansen. E-mail: grithlaerkholm@gmail.com

Antaget: 1. juni 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. september 2015

Interessekonflikter: ingen.