Spørgeskemaer om adfærd hos førskolebørn

I gennem de sidste årtier har brug af psykometriske instrumenter inden for forskning og klinik vundet frem i det børne- og ungdomspsykiatriske speciale. For at sikre viden om materialets gyldighed og pålidelighed skal det standardiseres og valideres, når det oversættes og implementeres i et nyt sprogområde. Der skal foreligge repræsentative standardiserede scoringsværdier samt information om validitet og reliabilitet, der er gældende for en klinisk- såvel som en populationsbaseret stikprøve.

Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) er multiinformantspørgeskemamateriale til brug ved vurdering af adfærd, emotionel og social funktion hos mennesker fra 1 år til 90+ år. Materialerne til børn er udviklet siden 1960'erne gennem forskning og praktisk anvendelse [1] og er internationalt de mest anvendte psykometriske instrumenter inden for det børne- og ungdomspsykiatriske speciale. De alders- og informantopdelte spørgeskemaer til børn i førskole- og skolealderen inkluderer følgende:

Preschool forms (ages1-5) [2]

• Child Behavior Checklist for Ages 1-5 (CBCL/1-5)

• Caregiver-Teacher Report Form (C-TRF)

• Language Development Survey (LDS)

School-age forms (ages 6-18) [3]

• Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL/6-18)

• Teacher's Report Form (TRF/6-18)

• Youth Self Report (YSR/11-18)

Spørgeskemaerne til skolebørn er anvendt i mere end 6.500 videnskabelige undersøgelser og er oversat til mere en 80 sprog [4]. Materialet har veldokumenterede, gode psykometriske egenskaber, og der foreligger en række tværkulturelle sammenligninger [5]. Det er standardiseret og valideret i Danmark [6, 7] og anvendes rutinemæssigt i flere børne- og ungdomspsykiatriske centre såvel klinisk som forskningsmæssigt. En dansk standardisering af skemaerne til børn i førskolealderen har været efterspurgt og introduceres hermed.

Metode

CBCL/1-5 og C-TRF er ens opbyggede. Der er i alt 100 spørgsmål; 99 af spørgsmålene retter sig mod specifikke problemstillinger, mens det sidste spørgsmål er åbent. I alt 82 af spørgsmålene går igen på begge skemaer. Forældreskemaet har seks spørgsmål om barnets udvikling og sprog samt en række specifikke spørgsmål, der kun er relevante for barnet i en hjemmesituation. Pædagogskemaet har seks spørgsmål til pædagogens kendskab til barnet og barnets brug af institutionen samt en række specifikke spørgsmål, der kun er relevante for barnet set i en pasningssituation, hvor det er sammen med andre børn.

Det anbefales at indsamle informationer om barnet fra både hjem og daginstitution for at få kendskab til barnets adfærd og funktion i forskellige miljøer. Skemaerne udleveres/sendes sædvanligvis til hjemmet, som afleverer pædagogskemaet til daginstitution. Det tager almindeligvis informanten 10-15 minutter at besvare skemaet.

Bedømmelserne på de to skemaer bygger på observationer af barnet gennem de seneste to måneder.

Hvert spørgsmål på skemaerne besvares med kategorierne:

0: »passer ikke«

1: »passer til en vis grad eller nogen gange«

2: »passer godt eller ofte«

Ved besvarelse bør informanten sætte sine vurderinger i forhold til typisk adfærd, emotionelle udtryk og social funktion hos alderssvarende børn uden problemer.

Skemaerne opgøres på følgende skalaer:

• Totalproblemscore (TPS)

• Internaliserende- og eksternaliserende skalaer

• Diagnoseorienterede skalaer (fem skalaer)

TPS er det oftest brugte effektmål ved anvendelse af CBCL-materialet generelt. TPS fremkommer ved addition af samtlige spørgsmål, hvilket medfører et scoringsinterval mellem nul og 200 point for begge skemaer.

Skalaen for internaliserende adfærd udgøres af 24 spørgsmål med et scoringsinterval fra nul til 48, mens skalaen for eksternaliserende adfærd udgøres af 36 spørgsmål med et scoringsinterval fra nul til 72 [2]. De to skalaer er fremkommet efter faktoranalyse af populations- og klinisk baserede data, der er indhentet blandt amerikanske børn.

Ved opgørelsen af skemaerne beregnes også de såkaldte diagnoseorienterede skalaer, som tager udgangspunkt i syndromklassifikationen jævnfør Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth edition 1994 (DSM-IV) fra American Psychiatric Association. De fem diagnoseorienterede skalaer er:

• »Affektive problemer« (ti spørgsmål)

• »Angstproblemer« (ti spørgsmål)

• »Attention deficit/hyperactivity (ADHD)-problemer« (seks spørgsmål)

• »Oppositionelle adfærdsproblemer« (seks spørgsmål)

• »Gennemgribende udviklingsforstyrrelsesproblemer« (13 spørgsmål).

Der findes et dansk elektronisk dataindtastningssystem kaldet »CBCL-online« til indtastning og beregning af scorer og et output med reference til scorer for den populationsbaserede stikprøve (normscorer).

Da der er anseeligt overlap mellem spørgsmål på skemaerne til skolebørn (CBCL/TRF) og skemaerne til børn i førskolealderen (CBCL/1-5 & C-TRF), blev oversættelsen af førskoleudgaven baseret på skolebørnsudgaverne. Disse blev oprindeligt oversat fra amerikansk til dansk jævnfør forskrifter fra World Health Organization [8]. Spørgsmål, som kun er på førskoleudgaven, blev oversat af professionelle lingvister i samarbejde med klinikere, og der blev truffet konsensusbeslutninger om formulering af spørgsmålene. Dette skete efter aftale med Achenbach og Rescorla .

Afprøvning af skemaerne i både den epidemiologiske og den kliniske population foregik ved fremsendelse af undersøgelsesmaterialet med posten. Familier, som ikke havde svaret efter tre uger, fik en skriftlig påmindelse. Brevet til familierne indeholdt et brev til barnets pædagog. Dette blev forældrene bedt om at videregive.

Materiale

I alt 1.750 1-5-årige børn blev udtrukket fra Den Århusianske Fødselskohorte ved Perinatal Epidemiologisk Forskningsenhed, Århus Universitetshospital, Skejby. Den Århusianske Fødselskohorte blev etableret i 1989. Der registreres årligt oplysninger om cirka 5.000 nyfødte og deres mødre. Der blev inkluderet 1.250 børn i 2003 og yderligere 500 i 2004. Børnene var født mellem 1997 og 2002. Der indgik lige mange piger og drenge i fem aldersgrupper: halvandet, to, tre, fire og fem år. Der optrådte kun et barn pr. familie.

De kliniske data blev indsamlet konsekutivt fra småbørnsambulatorier i seks børnepsykiatriske centre. Data er indsamlet over flere perioder fra 2003 til 2007. Desuden blev der anvendt data fra 31 1-årige børn, der havde fået stillet diagnoser som led i et screeningsprojekt [9].

Test-retest- og interrater-relialibiteten blev undersøgt i stikprøver på hver 40 probander. Herudover blev repræsentativiteten af de indsamlede populationsdata analyseret i en gruppe på 300 børn [10].

Resultater
Repræsentativitet

I alt 850 eller 49% af forældrene returnerede CBCL/1-5, og 624 pædagoger returnerede C-TRF. For 609 børn blev både CBCL/1-5 og C-TRF returneret. De deltagende børn var ligeligt fordelt på køn og alder, p = 0,75 (c2-test). For en stikprøve på 300 børn fra den epidemiologiske population, der blev undersøgt i 2004, blev der gennemført en grundig analyse af bortfald og repræsentativitet. Bortfaldsanalysen bygger dels på spørgeskemaoplysninger vedrørende »Oplevelser ved at besvare et CBCL/1-5« og sociodemografiske data om familietype, forældrenes alder, uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet. De 300 familier blev kategoriseret i tre overordnede grupper: deltagere (n = 155), begrundede fravælgere (n = 42) og ikkedeltagere (n = 103). Der fandtes ingen statistisk signifikante forskelle mellem de tre grupper med hensyn til de sociodemografiske variable. Forældrerapporteret TPS var uafhængig af, om deltagelse skete efter den første eller anden henvendelse (p < 0,01) [10].

I alt 221 eller 49% af forældrene til henviste børn returnerede CBCL/1-5, og 154 pædagoger returnerede C-TRF. Der er statistisk signifikant forskel på antallet af deltagende drenge (n = 155; 70%) og piger (n = 66; 30%) (p > 0,05). De henviste førskolebørn fordelte sig statistisk skævt med 35 1-årige (heraf stammede 31 fra screningsprojektet), 15 2-årige, 26 3-årige, 56 4-årige og 89 5-årige (p > 0,05). Deltagelsen svarer til henvisningsmønstret i den børnepsykiatriske klinik.

Skalascorer

I den populationsbaserede stikprøve fandtes en gennemsnitlig TPS for forældrerapporteret adfærd på 17,3 (95%-konfidensinterval (KI); 16,3-18,3). Den tilsvarende score i den kliniske population var 55,0 (95%-KI; 51,4-58,5). Dermed scorede danske børn fra den populationsbaserede stikprøve signifikant lavere end tilsvarende børn fra USA, mens scorerne fra de kliniske populationer ikke var signifikant forskellige [2]. Der fandtes endvidere en tendens mod faldende TPS med stigende alder og en mod højere TPS for drenge end for piger, hvilket er analogt med resultaterne fra USA [2].

For begge skemaer og for begge populationer er der etableret nationale alders- og kønsstratificerede scorer for TPS, de internaliserende og eksternaliserende skalaer og for de fem diagnoseorienterede skalaer. TPS-standardiseringsværdier er gengivet i Tabel 1 for de to undersøgte populationer. Fordeling af TPS for den populationsbaserede stikprøve for henholdsvis CBCL/1-5 of C-TRF er gengivet i Figur 1 .

Interrater-test- og test-retest-validiteten er undersøgt i stikprøver fra den populationsbaserede stikprøve fra 2003 og blev fundet acceptable med korrelationskoefficienter på henholdsvis r = 0,64 og r = 0,88.

Konklusion

På baggrund af standardiseringsundersøgelsen er der udformet en dansk manual til CBCL/1-5 og C-TRF med grundig gennemgang af psykometriske egenskaber. Som et multiinformantsystem synes CBCL/1-5 og C-TRF at være både klinisk og forskningsmæssigt burgervenligt, reliabelt og validt til vurdering og tidlig opsporing af adfærds-, emotionelle- og sociale problemer hos børn i førskolealderen.

Materialet kan nu anvendes til screening i epidemiologiske studier, klinisk visitation og behandlingsevaluering; alt sammen med reference til normmaterialet. Det store bortfald i besvarelserne fra den populationsbaserede stikprøve kan betyde at normscorer, som præsenteres i Tabel 1, ikke er repræsentative. En eventuel afvigelse fra »den sande normscore« er mest sandsynlig i retning af et underestimat.

CBCL/1-5- og C-TRF-besvarelser er subjektive vurderinger af et barn og bør aldrig alene danne grundlag for diagnostiske eller behandlingsmæssige beslutninger. Heller ikke de diagnoseorienterede skalaer er omsættelige til kliniske diagnoser [2].

Niels Bilenberg , Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Universitetsafdeling, Psykiatrien i Region Syddanmark, Sdr. Boulevard, DK-5000 Odense C.

E-mail: niels.bilenberg@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 29. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Achenbach TM. The classification of children's psychiatric symptoms: a factor-analytic study. Psychol Monogr 1966;80:1-37.
2. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA preschool forms & profiles. Burlington: VT: University of Vermont Department of Psychiatry, 2001.
3. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA schoolage forms & profiles. Burlington: VT: University of Vermont Department of Psychiatry, 2001.
4. ASEBA webpage. http://ASEBA.uvm.edu (1. december 2008).
5. Rescorla L, Achenbach TM, Ivanova M et al. Problems reported by parents of children ages 6 to 16 in 31 cultures. Journal of Emotional and Behavioral Disorders 2007;15:130-42.
6. Petersen DJ, Bilenberg N. Prevalence of child psychiatric disorders in Danish 8-9-year-old children. Ugeskr Læger 2003;165:3822-5.
7. Bilenberg N, Petersen DJ, Hoerder K et al. The prevalence of child-psychiatric disorders among 8-9-year-old children in Danish mainstream schools. Acta Psychiatr Scand 2005;111:59-67.
8. Bilenberg N. The Child Behavior Checklist (CBCL) and related material: standardization and validation in Danish population based and clinically based samples. Acta Psychiatr Scand Suppl 1999;398:2-52.
9. Skovgaard AM, Olsen EM, Houmann T et al. The Copenhagen County child cohort: design of a longitudinal stu dy of child mental health. Scand J Public Health 2005;33:197-202.
10. Kristensen S, Jensen CM, Laursen T et al. Validiteten af spørgeskemaundersøgelser med lav svarprocent. Ugeskr Læger 2009;171:415-9.