Spontan miltruptur efter infektiøs mononukleose

Epstein-Barr-virus (EBV) forårsager mononukleose, som oftest rammer de 15-25-årige. Omkring 90% af den voksne danske befolkning har antistoffer mod denne virus, mens kun 25% af de smittede får kliniske symptomer, parenkymatøs leverpåvirkning og
splenomegali.

Spontan miltruptur er en sjælden, men frygtet komplikation i forbindelse med mononukleose; den forekommer hos 0,1-0,5% af patienterne [1]. Bag-
grunden for dette er ophobninger af EBV i inficerede lymfocytter i miltens røde pulpa og det trabekulære støtteapparat. Derved bliver milten forstørret og får en nedsat kapselstyrke, hvilket medfører forøget
risiko for ruptur f.eks. ved et simpelt host [2].

SYGEHISTORIE

En 18-årig tidligere rask mand blev indlagt med febrilia, synkesmerter og tiltagende abdominalia. Han havde tre uger tidligere haft prodromalsymptomer i form af hævede lymfeknuder på halsen, træthed og påvirket almentilstand. Egen læge konstaterede positiv monospot fem dage før indlæggelsen. Patienten havde i perioden op til bl.a. været på skiferie, men
benægtede et større traume.

Objektivt fandt man ved indlæggelsen: ikterus, febrilia med en temperatur på 40 °C, takykardi med en puls på 131 slag/min, hypotension med et blodtryk på 108/61 mmHg. Abdomen var øm og spændt, men uden peritonealreaktion, der var hepato- og splenomegali til ca. tre fingre under kurvaturerne og en tonsilsvulst med belægninger. Biokemisk fandt man svær leverpåvirkning med okklusivt mønster, let påvirkede infektionsparametre og et hæmoglobinniveau på 4,4 mmol/l. Patienten blev indlagt primært til
observation på infektionsmedicinsk afdeling, men blev efter kort tid overflyttet til intensivafdelingen i organkirurgisk regi på grund af en computertomografi (CT)-verificeret monstrøst forstørret milt (25 × 10 cm) med ledsagende subkapsulært hæmatom
(Figur 1). Da han var hæmodynamisk stabil, blev han behandlet konservativt med tæt observation og roligt regime i form af sengeleje i den første uge. Efter en uges observation, hvor patienten havde været stabil, blev der udført en CT-kontrol, som viste stationære forhold omkring milten. Patienten begyndte gradvist at blive mobiliseret og blev flyttet tilbage til stamafdelingen. Han blev udskrevet til ambulante kontroller efter 12 dage, stadig stabil og med fint stigende hæmoglobinniveau.

DISKUSSION

Tidligere var splenektomi standardbehandlingen
ved miltruptur af enhver art, men med øget kendskab til miltens funktioner og forbedrede billeddiagnostiske muligheder tilstræber man nu konservativ behandling hos de hæmodynamisk stabile patienter. Et tungtvejende argument herfor er, at milten har stor betydning for bekæmpelsen af infektioner, specielt når det drejer sig om kapselbærende bakterier som f.eks. Haemophilus influenzae, meningokokker og pneumokokker, som alle tillige er kendt for at kunne give postsplenektomisepsis.

Man har desuden i flere studier påvist, at milten efter traumatisk ruptur genvinder sin arkitektur, og i enkelte studier har man set, at den kan få sin fulde immunologiske funktion tilbage [3].

Behandlingen af spontan og traumatisk miltruptur adskiller sig ikke i væsentlig grad fra hinanden, og der er enighed om, at milten om muligt altid bør forsøges bevaret enten ved konservativ behandling eller ved miltbevarende kirurgi i form af pakning, suturering eller anvendelse af lokalt applicerede hæmostatika [4]. Derudover har radiologisk intervention i form af coiling/embolisering af en blødning i milten åbnet mulighed for, at også hæmodynamisk ustabile patienter kan behandles uden konventionel kirurgi, og med mulighed for at milten bevares [5].

Den spontane miltruptur er en sjælden, men alvorlig komplikation i forbindelse med infektiøs mononukleose. Tidlig diagnosticering af en ruptur er vigtig, da en blødning ellers vil kunne persistere i lang tid, før den erkendes, og dermed forværre chancerne for miltbevarende behandling; det er derfor vigtigt at have den med i sine overvejelser under
behandlingen.

KORRESPONDANCE: Mikkel Bak Gulstad, Lindesnæsvej 1, 8200 Aarhus N.
E-mail: gulstad@yahoo.com.

ANTAGET: 6. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 6. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.

TAKSIGELSE: Jan Bech Pedersen, Kirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, takkes for idé og opstart.