Stigende prostataspecifikt antigen efter intenderet kurativ behandling

Efter intenderet kurativ behandling er måling af prostataspecifikt antigen (PSA) den mest følsomme parameter for behandlingens effekt, uanset om denne er udført som operation, ekstern strålebehandling, brakyterapi eller anden lokalbehandling. En del af de patienter, som behandles med kurativ intention, oplever, at sygdommen recidiverer, enten som et lokalt recidiv, som dissemineret sygdom eller som en kombination heraf. Derfor indgår patienterne i et mangeårigt kontrolforløb, hvor måling af PSA er den primære parameter for behandlingseffekt. Klinisk recidiv vil altid tidsmæssigt forudgås af stigende PSA. Størrelsen af de PSA-værdier, man kan forvente at måle efter behandlingen, vil afhænge af typen af den givne behandling. For eksempel falder PSA efter veludført operation til umålelige værdier, mens dette ikke nødvendigvis er tilfældet efter strålebehandling eller brakyterapi. Generelt gælder det dog, at vedvarende stigende PSA efter behandling (evt. forudgået af et fald) altid vil være udtryk for recidiv af cancersygdommen.

PSA-recidiv vil langtfra altid være udtryk for behandlingskrævende klinisk progression. Klinisk progression (og ultimativt død) vil i mange tilfælde ligge så langt ude i fremtiden, at det tidsmæssigt kan ligge uden for patientens forventede restlevetid (uden cancersygdom). Det må derfor pointeres, at beslutningen om evt. aktiv intervention ved PSA-recidiv er en klinisk beslutning, som træffes på baggrund af mange parametre, inklusive patientens ønske om aktiv behandling.

Stigende prostataspecifikt antigen (rediciv) efter radikal prostatektomi

Når alt prostatavæv er fjernet ved radikal prostatektomi, falder PSA til umåleligt lave værdier (< 0,1 ng/ml) inden for den første måned postoperativt. Ved fortsat måleligt PSA ved første kontrol (almindeligvis tre måneder postoperativt) er det udtryk for allerede dissemineret sygdom. Senere PSA-stigning vil være udtryk for enten lokalt sygdomsrecidiv, dissemineret sygdom eller en kombination af disse. I sjældne tilfælde kan efterladt benignt prostatavæv give anledning til små stigninger i PSA. Det er i dag internationalt accepteret, at to på hinanden følgende værdier > 0,2 ng/ml skal tolkes som PSA-recidiv [1, 2]. Lokalrecidiv kan stadig med kurativ intention behandles med ekstern strålebehandling, hvorimod dissemineret sygdom kun kan pallieres, f.eks. med hormonmanipulation. Strålebehandling af lokalrecidiv giver langt de bedste resultater, når behandlingen påbegyndes, inden PSA-værdierne når 1,0-2,0 ng/ml [3, 4]. PSA-recidiv skal derfor afføde tidlige overvejelser om recidivets lokalisering, såfremt der i øvrigt skønnes at være behandlingsindikation.

Da PSA-værdierne er relateret til tumormængden, er lave PSA-værdier relateret til små tumorvolumina. Billeddiagnostiske metoder har derfor ofte kun begrænset anvendelse. Det kan dog være muligt f.eks. ved transrektal ultralydskanning (TRUS) at se recidiv i anastomosen imellem blære og urethra (Figur 1 ). Diagnosen kan biopsiverificeres histologisk. Negative fund ved TRUS eller negative fund ved systematiske biopsier fra anastomoseområdet udelukker dog ikke tilstedeværelsen af lokalrecidiv.

Fjernmetastasering til knogler kan oftest først påvises med knogleskintigrafi ved PSA-værdier på > 40 ng/ml [5]. Positronemissionstomografisk skintigrafi og magnetisk resonans-skintigrafi synes at have en vis værdi ved PSA-værdier > 1-2 ng/ml [6, 7], men kan ikke anses for at være rutineundersøgelser.

Såvel den forløbne tid fra operation til PSA-recidiv som PSA-stigningens hastighed (velocity ) og fordoblingstid samt Gleasonscore (dysplasigrad) i operationspræparatet har en prædiktiv værdi (lokalrecidiv vs. dissemineret sygdom). PSA-recidiv inden for 1-2 år, kort PSA-doblingstid (gennemsnit 4,3 måneder) og PSA-velocity på > 0,75 ng/ml/år korrelerer til dissemineret sygdom, mens PSA-recidiv efter to år, lang PSA-fordoblingstid (gennemsnit 11,7 måneder) og PSA-velocity på < 0,75 ng/ml/år i højere grad korrelerer til lokalrecidiv. Derfor anbefales det at vurdere PSA-forløbet og at undlade billeddiagnostik, når patienter med stigende PSA efter radikal prostatektomi skal rådgives om valg af behandling.

Stigende prostataspecifikt antigen efter ekstern strålebehandling og brakyterapi

Ekstern strålebehandling (EBRT) med kurativt sigte tilbydes patienter med lokalt avanceret sygdom (T3, N0, M0) og i visse tilfælde patienter med lokaliseret sygdom (T1/T2, N0/X, M0). Behandlingen kan kombineres med neoadjuverende og/eller adjuverende endokrin behandling. Varigheden af den endokrine behandling afhænger af sygdomsstadium (T-kategori, Gleasonscore og PSA-niveau).

Hos patienter, som alene strålebehandles, er PSA-værdier < 0,5 ng/ml (nadir) efter behandlingen ønskværdige, og værdier i denne størrelsesorden er stærkt korreleret til helbredelse. Samtidigt endokrint behandlede patienter vil kunne opnå lavere nadirværdier. Ideelt vil PSA ligge stabilt efter nadir, dog opleves der ofte en beskeden PSA-stigning, når den endokrine behandling afsluttes (95% af patienterne opnår testosteronværdier i normalområdet efter mediant ti måneder). Ydermere ses mediant 21 måneder efter afsluttet strålebehandling en paradoks stigning i PSA hos mange, det såkaldte PSA-bounce, dvs. en uforklarlig korterevarende stigning på mediant 0,4-0,7 ng/ml, som ikke kan relateres til svigtende behandlingseffekt. Ved definition af PSA-recidiv efter strålebehandling må man derfor tage højde for disse »naturlige« udsving i PSA. Brakyterapi tilbydes patienter med lokaliseret sygdom (T1/T2, N0/X, M0), og også hos disse patienter indtræder der gradvis et PSA-fald til nadir. Ligesom ved EBRT, ses der ofte et PSA-bounce i efterforløbet.

Indtil 2005 defineredes PSA-recidiv efter EBRT eller brakyterapi som tre på hinanden følgende PSA-stigninger over nadir-værdien (ASTRO-kriterierne) [8]. Siden 2005 har man anvendt Phoenix-kriterierne [9], hvorefter PSA-recidiv efter strålebehandling defineres som enhver PSA-stigning på ≥ 2 ng/ml efter nadir. Hermed reduceres falsk positive værdier som følge af bouncing til skønsmæssigt 3-5% eller mindre. Fejlkilder bør udelukkes (f.eks. PSA-stigning som følge af prostatitis eller laboratoriefejl). Der er enighed om, at definitionen kan anvendes såvel hos patienter, som endokrint behandles i forbindelse med strålebeh andling, som hos patienter, som ikke endokrint behandles. Efter EBRT og brakyterapi uden endokrin behandling er det dog muligt fortsat at anvende den tidligere ASTRO-definition [8, 9].

Ligesom efter radikal prostatektomi afføder stigende PSA efter EBRT overvejelser i retning af anden lokalbehandling (salvage- prostatektomi, højfrekvent ultralyd (HIFU) og cryoterapi) eller endokrin behandling. Efter brakyterapi er overvejelserne oftest salvage- prostatektomi eller endokrin behandling. Pallierende endokrin behandling er bedst dokumenteret og vil derfor ofte være den behandling, som tilbydes, når sygdommen progredierer. Salvage- prostatektomi er belastet med betydelig behandlingsmorbiditet, og HIFU og kryoterapi må stadig anses for at være eksperimentel behandling.

Henrik Jakobsen, Urologisk Afdeling H, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: hjak@dadlnet.dk

Antaget: 19. december 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet