Stikuheld blandt medicinstuderende på Københavns Universitet

Formål: Studiets formål var at undersøge hyppigheden af perkutane og mukokutane uheld blandt fjerde- og femteårsmedicinstuderende ved Københavns Universitet.

Materiale og metoder: Et spørgeskema med spørgsmål om erfaring med invasive procedurer, antal og typer af uheld samt hvilke forholdsregler, der blev iværksat i tilfælde af uheld, blev sendt med posten sammen med en portofrigjort kuvert til 576 medicinstuderende. En definition af perkutane og mukokutane uheld blev givet i det medsendte introduktionsbrev.

Resultater: I alt 406 af 568 (72%) studerende svarede. Af dem havde 90 studerende (22%) haft perkutane uheld, og 18 af disse (20%) havde haft mere end et perkutant uheld, mens 89 af 406 (22%) havde haft mukokutane uheld. Af disse havde 18 haft mere end et mukokutant uheld. I alt 59% med perkutane uheld og 33% med mukokutane uheld havde anmeldt dette til rette instans. 34% af de 82, der havde anmeldt et uheld, havde ikke modtaget tilbud om testning og/eller vaccination mod hiv samt hepatitis C og B.

Diskussion: Der bør gøres en øget indsats for at sikre større opmærksomhed blandt danske medicinstuderende på risikoen for mukokutane og perkutane uheld. Vaccination mod hepatitis B bør overvejes tilbudt til alle studerende, før de starter på den kliniske træning. Systematisk og målrettet oplæring i perkutane procedurer og i hvordan man bør forholde sig ved et uheld bør sikres for at reducere antallet af uheld.

Det er velundersøgt, at læger udsættes for stik- og skæreuheld (1). Sådanne uheld indebærer risiko for smitte med blodbårne agentia, såsom hepatitis B- og C-virus samt hiv. Prævalensen af hepatitis B-virus (HBV) målt som HBsAg i Danmark er ukendt, men skønnes at være i størrelsesordenen 0,1-0,5% (2). Blandt patienter på københavnske sygehuse er der fundet en prævalens af HBsAg på 0,9% (1). For hiv er prævalensen estimeret til at være ca. 0,09% (3) og for hepatitis C til ca. 0,04% (4).

HBV-infektion kan forebygges med vaccination før eksposition og umiddelbart efter. Ved hiv-eksposition kan der tilbydes post-exposure -profylakse (PEP) umiddelbart efter eksposition i form af antiviral medikamentel behandling, mens smitte med hepatitis C-virus (HCV) ikke kan forebygges med lægemidler. I henhold til gældende retningslinjer i Danmark anbefales medicinstuderende ikke generelt at få foretaget HBV-vaccination (2).

I udenlandske undersøgelser har man fundet en hyppighed af stikuheld blandt medicinstuderende på 22-68% (5-11) i løbet af studiet, men der foreligger ingen offentliggjorte danske undersøgelser af dette. Vi fandt det derfor relevant at belyse, om de studerende foretager blodeksponerende og/eller invasive indgreb, og i givet fald i hvilket omfang der opstår uheld, som medfører perkutane og/eller mukokutane ekspositioner, samt i hvilke situationer. Endelig ønskedes det belyst, om der ved uheld bliver foretaget anmeldelse og givet PEP.

Materiale og metoder

Et spørgeskema om uheld, der førte til perkutane (PKE) og mukokutane ekspositioner (MKE), blev i foråret 2001 fremsendt til alle 576 medicinstuderende på 8.-10. semester ved Københavns Universitet. I alt 568 skemaer blev sendt til studerende i Danmark, fem til studerende bosat i Sverige, to blev afleveret personligt, og et skema blev givet til Københavns Universitet, hvor pågældende havde adresse. Adresserne var indhentet fra de tre klinikudvalg i henholdsvis Københavns Amt, Københavns Kommune og på Rigshospitalet. Spørgeskemaet omhandlede erfaringer på 7.-9. semester, hvor studerende typisk lærer de basale kliniske teknikker og indgreb. En svarkuvert med betalt porto blev medsendt, og der blev givet seks ugers svartid. I intro-duktionsbrevet blev der anført en definition af PKE (stikuheld, snit e.l., hvor der sker perkutan eksposition for blod eller blodtilblandet materiale) og MKE (sprøjt, spild e.l., hvor der sker eksposition for blod eller blodtilblandet materiale på slimhinder, conjunctivae eller ikkeintakt hud).

Nogle studerende havde anført et større antal ekspositionssteder end antal uheld, fx en MKE fordelt på conjuctiva og slimhinder. Kun et uheld blev inkluderet, hvis der blev rapporteret om færre uheld end ekspositionssteder, men de anførte ekspositionssteder indgik med det anførte antal. Hvis der var anført flere uheld og flere ekspositionssteder samtidig, indgik antal uheld med det reelle antal, mens ekspositioner blev fordelt på antallet af uheld, som udtryk for at et uheld kun giver et ekspositionssted. Disse blev fordelt efter tilfældighed, fx syv MKE fordelt på conjuctiva, ikkeintakt hud og slimhinder medtages som syv MKE fordelt med to på conjuctiva, tre på slimhinder og to på ikkeintakt hud. Denne problematik gjaldt primært uheld med MKE og kun i et enkelt tilfælde uheld med PKE.

Statistik

Risikoen for PKE henholdsvis MKE kan beregnes som incidensen over uheld på et år: Σ(antal uheld/antal uger i risiko)×52 uger. Herefter kan risikoen pr. person pr. risikoår udregnes som: denne risiko/antal studerende på det på gældende semester. Ifølge studiehåndbogen for forår 2001 varer et semester i alt ti uger på syvende og ottende semester og 11 uger på niende semester. Signifikansniveau er valgt som p=0,05.

Resultater

I alt 409 (70%) spørgeskemaer kom retur. Syv breve kom retur pga. ukendt adresse, og en svarperson havde modtaget to skemaer, men returnerede kun ét. Endvidere blev tre udelukket af andre årsager. Den korrigerede svarprocent blev således 72 (406/568). Blandt svarpersonerne var 64% kvinder og 36% mænd. Tre personer havde ikke opgivet køn.

Kun en person havde ikke prøvet at udføre indgreb (Tabel 1 ). I alt 158 studerende (39%) havde været udsat for uheld; 90 (22%) havde haft 1 PKE. Blandt mændene rapporterede 30 (21%) om PKE, og blandt kvinderne rapporterede 60 (23%) om PKE (n.s.). Disse 90 studerende havde tilsammen haft 120 PKE, gennemsnitligt 1,3 per person. Uheldene var primært stikuheld, som der blev rapporteret om 113 gange (94%), mens snituheld var sket syv gange (6%). Der var ingen biduheld. Blandt studerende, som havde haft 1 PKE, havde 18 (20%) haft mere end en.

Af de 120 PKE var 59 (49%) sket for studerende, der havde gennemført a lle tre semestre, 19 (16%) for dem, der havde gennemført to semestre, mens 31 af uheldene (26%) var sket for dem, der havde gennemført et semester. En studerende, der havde haft 1 PKE, havde ikke opgivet semester, det samme gjaldt for en studerende, der havde haft 10 PKE (Tabel 2 ).

For dem, der havde gennemført niende semester, var risikoen for PKE pr. personår 0,73. For dem, der havde overstået ottende semester, var denne risiko 0,44 pr. personår, mens den var 1,05 på syvende semester (Fig. 1 ).

I alt 89 studerende (22%) havde haft en MKE. Blandt mændene var MKE-frekvensen 15% (22/143), blandt kvinderne var den 25% (66/260), p<0,05. Disse 89 studerende havde tilsammen haft 178 MKE, gennemsnitligt to pr. person. I alt 47 MKE var på slimhinder (26%), 40 på conjuctiva (22%), og 74 på ikkeintakt hud (41%), mens ti havde haft eksposition på hud med svær eksem (6%). Af de 89 studerende med en MKE, havde 32 (36%) haft mere end ét mukokutant uheld.

Af de 178 MKE var 60 (34%) sket for studerende, der havde gennemført alle tre semestre. I alt 42 (24%) var sket for dem, der havde gennemført to semestre, mens 73 (41%) af uheldene var sket for dem, der havde gennemført et semester. En studerende, der havde haft tre MKE, havde ikke opgivet semester (Tabel 2).

For dem, der havde gennemført niende semester, var risikoen for MKE således 0,75 pr. personår, for de studerende efter 8. semester var risikoen 0,97, mens den var 2,48 ([(73/10)×52]/153) pr. personår på syvende semester. Risikoen var således faldende med stigende studietid (Fig. 1). I alt 21 studerende (5%) havde været udsat for både PKE og MKE.

I alt 53 (59%) af de 90 studerende med PKE havde anmeldt dette til den ansvarlige myndighed. Af de 89 med MKE havde 29 (33%) anmeldt det. Af de i alt 82 personer, der havde anmeldt et uheld, havde 28 (34%) ikke fået tilbudt testning for HBV eller hiv (Tabel 3 ). Tre studerende uden MKE eller PKE havde fået tilbudt vaccination mod HBV. De studerende, der havde rapporteret om MKE/PKE, men ikke havde modtaget tilbud om vaccination, oplyste følgende: Tre anførte, at de allerede var vaccineret mod hepatitis B. En studerende fik selv foretaget en HBV- og en hiv-test. En studerende, der havde haft en MKE i conjuctiva, angav at have fået oplyst, at episoden ikke var smittefarlig. En studerende, der hverken havde været udsat for PKE eller MKE, havde rapporteret om kontakt med blod, men havde ikke modtaget tilbud om testning. I alt 14 studerende angav ingen årsag til, at de havde rapporteret om uheldet, men ikke fået tilbudt HBV- eller hiv-test. Otte studerende angav omstændighederne ved deres uheld, men gav ikke oplysninger om, hvorfor de ikke havde fået tilbudt test og vaccination.

Diskussion

Mere end hver femte københavnske medicinstuderende på 7.-9. semester havde været udsat for PKE eller MKE, hvilket svarer til fund i tilsvarende udenlandske undersøgelser (5, 6). Danske medicinstuderende lærer at udføre de basale invasive indgreb, som måtte kunne forventes af en læge. Kun én person havde ikke prøvet at udføre sådanne indgreb.

Svarpersonerne var fordelt med 64% kvinder og 36% mænd. På Københavns Universitet var den gennemsnitlige kønsfordeling på medicinstudiet i 1995-1997: 57% kvinder og 43% mænd, således var svarprocenten formentlig lidt højere blandt kvinder end blandt mænd, hvilket ofte findes i denne type undersøgelser.

Risikoen for både PKE og MKE pr. personår på syvende semester var lidt lavere, men på niveau med den, der er fundet for læger i specialet intern medicin (1). Der blev rapporteret om PKE og MKE lige hyppigt, men kvinder rapporterede hyppigere om MKE end mænd. For såvel PKE som MKE var det studerende på syvende semester, der havde den største risiko. Det kan der være mange grunde til. Formentlig er de ivrige efter at lære invasive indgreb, men har mindst erfaring. Efter et uheld bliver man nok mere forsigtig, hvorved risikoen for uheld falder. Flere PKE fandtes hyppigst blandt de ældre, men disse har også kumuleret mere risikotid.

Både PKE og MKE indebærer en øget risiko for smitte med blodbårne virus som hiv, HBV og HCV. Smitte med HBV kan forebygges med vaccination, mens der eksisterer PEP for såvel HBV som hiv, hvis den påbegyndes umiddelbart efter ekspositionen. Der foreligger ikke efter vort kendskab opgørelser over medicinstuderende, der er blevet smittet efter eksposition, hverken herhjemme eller fra udlandet.

Denne undersøgelse kan ikke belyse, om uheldene optrådte i forbindelse med den kliniske undervisning eller pga. studiearbejde. De stillede spørgsmål herom blev tydeligvis misforstået af mange. Hvis svarene opfattes som et mål for, i hvilke situationer de studerende har uheld, sker disse især under den kliniske undervisning. Risikoen for selektionsbias er dog stor, da ikke alle studerende nødvendigvis er medlem af FADL eller har haft et vikariat, hvilket kan være årsag til en lav grad af eksposition i disse grupper. I en norsk undersøgelse fandt man, at ca. en tredjedel af alle stikuheld blandt medicinstuderende forekom i forbindelse med obligatorisk undervisning, mens den resterende del forekom i forbindelse med arbejde på sygehuse (7).

Generelt blev mange uheld ikke anmeldt, og hvis de blev anmeldt, fik ikke alle tilbudt undersøgelse for hepatitis og hiv. I udenlandske undersøgelser har man også vist lav rapporteringsfrekvens blandt medicinstuderende (5, 6, 8-10, 12, 13). I alt 59% af de studerende, der havde været udsat for PKE, og 33% af de studerende, der havde været udsat for MKE, havde anmeldt det til den ansvarlige myndighed. Da 21 personer havde været udsat for både MKE og PKE, er den reelle rapporteringsfrekvens lavere. Undersøgelsen kan ikke afklare, hvorfor uheld ikke anmeldes. Måske er man ikke opmærksom på risikoen for smitte, måske ved man ikke, at der findes mulighed for PEP, eller måske er man bange for at fremstå som klodset. I en nyere fransk undersøgelse fandtes, at 20% ikke vidste, hvem de skulle kontakte ved uheld, og andre 20% var blevet frarådet at anmelde uheld, mens 40% ikke troede, at anmeldelse havde nogen betydning for udfaldet af uheldet (8).

Risikoen for PKE/MKE skønnes at kunne nedbringes ved øget opmærksomhed omkring stikuheld, ved grundig oplæring i procedurerne samt ved tilbud om vaccination mod HBV og information om PEP. Noget tyder på, at medicinstuderende generelt er opmærksomme på risikoen, når de starter på syvende semester. De taler om, hvorvidt man har prøvet at lægge venflon, og om det lykkedes. Der er stor interesse for at lære disse håndgreb, da de er forbundet med at være læge. Muligvis tænker studerende mest på risikoen for smitte med hiv ved stikuheld pga. den megen opmærksomhed, mens risikoen for smitte med HBV nok er mindre kendt. Oplæring i invasive indgreb foregår forskelligt i de tre klinikudvalg. Nogle steder lærer de studerende diverse indgreb på attrapper, i andre er undervisningen koncentreret om undersøgelsesteknik og genoplivning (telefonisk rundspørge til de tre klinikudvalgs sekretariater den 21. november 2001). Visse invasive indgreb læres således ved, at en læge forklarer og viser, hvordan man gør, før man selv prøver under supervision. Alle studerende kan blive oplært og øve sig i visse invasive indgreb på Rigshospitalets laboratorium for kliniske færdigheder. Dette tilbud kræver dog tilmelding. Et formaliseret tilbud til studerende om oplæring i invasive indgreb ville kunne øge den enkeltes færdighed og tryghed ved at udføre disse og derved nedsætte risikoen for uheld. Samtidig oplæring i at vaccinere, fx ved at de studerende vaccinerede hinanden under superv ision, ville derved skabe opmærksomhed om stikuheld, og alle medicinstuderende ville blive vaccineret mod HBV.

I Danmark er der hverken krav om undersøgelse af medicinstuderende for kronisk HBV-infektion eller om vaccination. Sundhedsstyrelsen anbefaler vaccination af personalegrupper med særlig risiko for smitte (2). Listen omfatter ikke medicinstuderende. Årsagen kan være manglende dokumentation for omfang af stikuheld, eller kan den være økonomisk, idet en HBV-vaccinationsserie koster ca. 810 kr. (14), hertil kommer løn til vaccinator. Hvis medicinstuderende systematisk fik tilbudt vaccination mod HBV, behøvede man ikke vaccinere udvalgte læger, idet en vaccinationsserie beskytter mod infektion i mindst ti år og formentlig livslangt mod sygdom (15). Blandt danske læger er der fundet en øget prævalens af hepatitismarkører, dog primært i form af antistoffer (16). Subklinisk infektion er hyppig og forbundet med øget risiko for udvikling af kronisk infektion. Risikoen for smitte med HBV ved stikuheld med kanyler, der er kontamineret med HBsAg-positivt blod er 10-20% (4).

Bias kan have haft indflydelse på vore resultater. Adresserne på de studerende kom fra tre forskellige registre, hvilket muliggjorde, at en person kan have fået mere end et brev, og hvis personen fremsendte flere svar, kunne vi overvurdere antallet af uheld. To gange blev der fundet breve til samme person under udsendelsen, og en gjorde selv opmærksom på at have modtaget to breve. Studerende, der har været udsat for uheld, er nok mere tilbøjelige til at svare på spørgeskemaet end dem, der ikke har været udsat for uheld, en faktor, der kunne føre til overestimering af uheld. Med en svarprocent på 71%, hvor ca. 80% ikke havde haft uheld, synes dette problem at være af mindre betydning. Undersøgelsen er retrospektiv, hvilket kunne medføre recall -bias, og dermed underrapportering af uheld, om end 1 PKE må betragtes som en så alvorlig hændelse, at de fleste vil kunne huske den. Risikoen for uheld er måske ikke lige stor på de enkelte semestre. På syvende og ottende semester har man ti ugers rent klinisk undervisning, mens man på niende semester har en del undervisning på psykiatrisk afdeling, hvor invasive indgreb måske forekommer lidt sjældnere. Dette opvejes muligvis af opholdet på anæstesiologisk afdeling, hvor invasive indgreb er tilsvarende hyppigere. Det var ikke muligt at vurdere, om et semester havde en generel lav svarfrekvens, da der ikke var adgang til adresselisterne på alle klinikudvalgene. Dette ville kunne have afsløret en eventuel fejlkilde, når uheldene blev udregnet pr. semester.

Konkluderende finder vi, at der bør skabes en større opmærksomhed blandt danske medicinstuderende om risikoen for stik- og skæreuheld. Vaccination mod hepatitis B bør overvejes tilbudt til alle studerende, før de starter på klinisk træning. Der bør sikres systematisk og målrettet oplæring i perkutane procedurer, samt i hvordan man bør forholde sig ved et uheld.

Else Smith , Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S. E-mail: es@ssi.dk

Antaget den 3. marts 2003

Statens Serum Institut, Epidemiologisk Afdeling.

FADL takkes for at have ydet velvillig støtte til undersøgelsen.