Stillesiddende adfærd i Danmark er voksende og en mulig selvstændig risikofaktor

Denne statusartikel er baseret på en rapport fra

Vidensråd for Forebyggelse [1], hvor man beskriver udbredelsen af stillesiddende adfærd i Danmark og på baggrund af en litteraturgennemgang fremlægger betydningen af stillesiddende adfærd for helbredet. Litteraturgennemgangen er afsluttet primo maj 2012.

DEFINITION AF STILLESIDDENDE ADFÆRD

Stillesiddende adfærd udgør en særlig kategori af

aktiviteter, som er karakteriseret ved at foregå i siddende eller liggende position i vågen tilstand og med et lavt energiforbrug.

Man kan inddele alle vores forskellige daglige gøremål efter, hvilken grad af energiomsætning de kræver af kroppen. Stillesiddende adfærd befinder sig i den ende af skalaen, hvor der bruges mindst energi (Figur 1).

Energistofskiftet under stillesiddende adfærd er 1-1,5 gange højere end hvilestofskiftet (1-1,5 metabolic equivalent (MET), hvor 1 MET er defineret som kroppens energiomsætningshastighed i liggende vågen hvile under rolige forhold) [2]. Siddende aktiviteter såsom læsning, skrivning, tv-forbrug og computerarbejde eller computerspil vil oftest være i denne kategori. I intensitetskategorien lige over den stillesiddende adfærd finder man let fysisk aktivitet. Denne kategori indeholder bl.a. stående aktiviteter, som dækker mange arbejdsmæssige og dagligdags gøremål. Selvom energistofskiftet her kun er på 1,5-3 MET, vil meget af det samlede energiforbrug på fysisk aktivitet formentlig stamme fra sådanne aktiviteter, idet de tidsmæssigt udgør en stor del af dagligdagen for mange mennesker. I den anden ende af aktivitetsskalaen finder man fysisk aktivitet med moderat til hård intensitet. Disse aktiviteter, som kan være rask gang, løb, cykling og hårdt fysisk arbejde, fylder for de flestes vedkommende kun en mindre del af vores dagligdag. I sundhedsmyndighedernes rådgivning vedrørende fysisk aktivitet og sundhed er der primært fokuseret på moderat til hård fysisk aktivitet [3].

Det er vigtigt at understrege, at man ikke kan betragte fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd som hinandens direkte modsætninger. Det er således muligt at have megen stillesiddende adfærd og samtidig følge anbefalingerne for moderat og hård fysisk aktivitet. En stor mængde stillesiddende adfærd vil dog ofte fortrænge tiden, der anvendes på især let fysisk aktivitet, og man kan derfor argumentere for, at helbredsmæssige fordele ved reduktion af stillesiddende adfærd svarer til de helbredsmæssige fordele, som opnås ved øget mængde let fysisk aktivitet.

FOREKOMST AF STILLESIDDENDE ADFÆRD I DANMARK

Danske børn og unge ser i gennemsnit tv i mere end to timer om dagen. Forbruget har været stabilt i perioden 2000-2007, men er steget markant fra 2007 og frem til 2010 (Figur 2) [4]. Nyere undersøgelser af omfanget af danske børn og unges totale mængde stillesiddende adfærd målt med accelerometer viser, at de er stillesiddende op mod 5-6 timer dagligt [5]. Omfanget af objektivt målt stillesiddende adfærd blandt børn i Danmark adskiller sig ikke væsentligt fra resultater fra andre lande i verden.

For voksne og ældre er forekomsten af henholdsvis stillesiddende fritid og stillesiddende arbejde undersøgt ved hjælp af spørgeskemaer i flere store danske befolkningsundersøgelser, heriblandt de kommunale sundhedsprofiler. I en nationalt repræsentativ tværsnitsundersøgelse med voksne danskere gennemført i 2003-2006 [6] angav deltagerne, at de i gennemsnit brugte 6,1 time dagligt på stillesiddende fritidsaktiviteter. Desuden angav 46% af deltagerne, at de gennemsnitligt var stillesiddende i mere end seks timer dagligt. Tal fra Danmarks Statistik viser, at voksne danskere samlet set bruger mere tid på at se tv i dag, end de gjorde for ti år siden. Den gennemsnitlige daglige seertid blandt voksne danskere er steget fra to timer og 32 minutter pr. dag i 2000 til tre timer og 21 minutter i 2010 [7].

Af resultaterne fra de kommunale sundhedsprofiler fremgår det bl.a., at 44% af borgerne fra Region Hovedstaden og 33% af borgerne fra Region Sjælland i gennemsnit havde mindst seks timers stillesiddende arbejde pr. dag [8, 9]. I den seneste sundheds- og sygelighedsundersøgelse fra 2010 fandt man, at 46% af de 16-64-årige havde primært stillesiddende arbejde [10]. Den stillesiddende adfærd i fritiden er højest blandt ældre, personer med kortere uddannelser og personer uden beskæftigelse, mens stillesiddende arbejde er hyppigst blandt personer med lang uddannelse [8]. Endelig er det i sundhedsprofilerne opgjort, hvor stor en andel af borgerne, som sammenlagt har mindst ti timers stillesiddende adfærd om dagen, dvs. summen af dagligt stillesiddende arbejde og stillesiddende fritid. Det gælder for 23% af borgerne i Region Hovedstaden, men kun for 16% af borgerne i Region Sjælland [8, 9].

STILLESIDDENDE ADFÆRD OG HELBRED

BLANDT BØRN OG UNGE

En række nyere studier viser, at især et højt forbrug af tv og computere kan have negativ helbredsmæssig betydning for børn og unge. Der er gennemført mange studier, hvor udfaldet har været overvægt, men andre udfald som kolesteroltal, blodtryk, aerob kondition, depression, akademisk præstation og social adfærd er også blevet belyst. Den akkumulerede evidens på området har ført til, at en række myndigheder fra forskellige lande har udarbejdet konkrete anbefalinger for at begrænse stillesiddende adfærd, for de flestes vedkommende rettet mod at reducere børn og unges forbrug af tid foran skærmen [11].

I majoriteten af tværsnitsundersøgelser fandt man ingen sammenhæng mellem total mængde stillesiddende adfærd og helbredsmæssige udfald som overvægt, metaboliske risikofaktorer og aerob kondition blandt børn og unge. Der findes til dato ingen prospektive kohortestudier eller randomiserede kliniske forsøg (RCT), hvor man kan påvise en sådan sammenhæng. Anderledes ser det ud for tv- og computer-forbrug blandt børn og unge. Her peger adskillige tværsnitsstudier og en række veludførte prospektive studier på, at et højt tv- eller computerforbrug er positivt associeret til metaboliske risikofaktorer såsom insulin, kolesterol, aerob kondition og blodtryk uafhængigt af moderat og hård fysisk aktivitet og andre relevante konfoundere såsom socio-demografiske faktorer (Tabel 1) [13]. Der findes endvidere (RCT), hvor man har påvist en effekt på overvægt blandt børn og unge ved at reducere stillesiddende adfærd [14].

På baggrund af litteraturgennemgangen vurderes det, at der er svag evidens for en sammenhæng mellem total mængde stillesiddende adfærd og helbredsmæssige udfald som overvægt og metaboliske risikofaktorer blandt børn og unge. Modsat dette vurderer vi, at der er stærk evidens for, at et højt tv- og computerforbrug kan lede til overvægt og øget fedtmasse. Evidensen for, at et højt tv-forbrug er forbundet med dårlig mental sundhed, vurderes til at være moderat, da adskillige tværsnitsundersøgelser tyder på en sådan sammenhæng [15, 16], og enkelte veludførte prospektive studier også understøtter dette [15, 17]. Til gengæld er det uvist, om det især stammer

fra den stillesiddende adfærd, eller om andre faktorer fra tv-forbruget såsom indtagelse af snacks eller påvirkningen fra reklamer og andet indhold fra f.eks.

tv-serier og film også spiller ind.

STILLESIDDENDE ADFÆRD OG HELBRED

BLANDT VOKSNE OG ÆLDRE

I de seneste ca. 15 år har man i en række observerende undersøgelser påvist sammenhæng mellem mange timers daglig stillesiddende adfærd i fritiden, herunder tv-forbrug og forskellige helbredsudfald blandt voksne og ældre mænd og kvinder [18-20].

I flere prospektive kohortestudier er der fundet sammenhæng mellem omfanget af stillesiddende

fritid og tidlig død, hjerte-kar-sygdom samt type 2-diabetes. I undersøgelserne er der justeret for betydningen af fysisk aktivitet i den statistiske dataanalyse, og det konkluderes således, at der synes at være en selvstændig negativ helbredseffekt af mange timers stillesiddende adfærd i fritiden [21, 22].

Desuden har man i en række studier undersøgt de sundhedsmæssige konsekvenser af stillesiddende adfærd på arbejdet. På dette område er resultaterne ikke lige så entydige som for stillesiddende adfærd i fritiden, hvilket måske kan skyldes, at der typisk

anvendes meget grove mål for vurdering af stillesiddende tid, og at der sjældent er justeret for betydningen af fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd i fritiden [23]. P.t. er det således ikke muligt at drage konklusioner om helbredseffekten af et stillesiddende arbejdsliv. I en række prospektive kohortestudier har man udforsket en mulig kausal sammenhæng mellem total mængde stillesiddende adfærd og overvægt. Disse er sammenfattet i systematiske review [16, 18, 19], men der tegner sig ikke noget entydigt billede af associationen mellem omfanget af total mængde stillesiddende adfærd og risikoen for overvægt eller svær overvægt hos voksne, hvorfor evidensen vurderes som værende svag (Tabel 2).

I store prospektive studier har man fundet, at selvrapporteret stillesiddende adfærd i fritiden prædikterede hjerte-kar-sygdom, og at tv-forbrug var en selvstændig risikofaktor for både koronarsygdom og kardiovaskulær sygdom [24, 25]. I flere prospektive studier har man endvidere fundet en konsistent sammenhæng mellem langvarig stillesiddende adfærd og risiko for udvikling af type 2-diabetes [26]. I en metaanalyse fra 2011 sås således en signifikant sammenhæng mellem tv-forbrug og risiko for type 2-diabetes i form af et pooled relativ risiko (RR)-estimat på 1,20 (95% konfidens-interval (KI): 1,14-1,27), p < 0,001, for hver to timers øgning i daglig tv-tid [20].

Endvidere er der fundet sammenhæng mellem stillesiddende adfærd og risiko for udvikling af forskellige cancersygdomme, herunder coloncancer hos begge køn samt ovarie- og endometriecancer hos kvinder [27]. Der er dog behov for langt mere udforskning af området, og p.t. vurderes evidensen derfor som værende svag (Tabel 2).

Sammenhængen mellem stillesiddende fritid og kardiometaboliske og/eller inflammatoriske markører er undersøgt i et betydeligt antal tværsnitsstudier, men også i prospektive kohortestudier [18]. Baseret på litteraturgennemgangen forekommer evidensen dog svag, da fundene i studierne ikke er konsistente (Tabel 2).

I nyere store prospektive kohortestudier har man undersøgt sammenhængen mellem selvrapporteret stillesiddende (fri)tid og tidlig død blandt voksne mænd og kvinder [21, 22, 25, 28]. I størstedelen af disse studier fandt man, at stillesiddende tid synes at være en uafhængig risikofaktor i forhold til død af alle årsager og død af hjerte-kar-sygdom hos både mænd og kvinder. I en metaanalyse fra 2011 baseret på prospektive kohortestudier har man i relation til risiko for død af alle årsager fundet en signifikant sammenhæng mellem antal timer dagligt tv-forbrug: RR 1,13 (95% KI: 1,07-1,18), p < 0,001 for hver to timers øgning i daglig tv-tid [20].

De epidemiologiske studier med voksne indikerer, at den relative forøgelse af dødelighed med stigende mængde stillesiddende adfærd er upåvirket af alder [29], om end mængden af stillesiddende adfærd stiger med alderen [8].

Det er stadig er uklart, i hvilken grad den skadelige effekt af stillesiddende adfærd kan mindskes ved at balancere det formodet lavere energiforbrug med energiindtaget. Stephens et al [30] har påvist, at blot et døgns stillesiddende adfærd nedsatte insulineffekten i kroppen, og dette kan kun delvist forebygges ved at matche energiindtag med energiforbrug. Endvidere fandt man, at associationerne mellem stillesiddende adfærd og sygelighed eller dødelighed bestod efter justering for body mass index [20, 29], og at associationerne også var til stede hos normalvægtige [30]. Dette tyder på, at den helbredsmæssige effekt af stillesiddende adfærd ikke alene er drevet af en ubalance mellem energiindtag og -forbrug.

Den voksende mængde evidens fra longitudinelle epidemiologiske studier peger på en sammenhæng mellem total mængde stillesiddende adfærd såvel som tv-forbrug og forskellige helbredsudfald blandt voksne. Da evidensen stammer fra observerende undersøgelser, kan det ikke udelukkes, at ukendt konfounding og residualkonfounding kan forklare resultaterne, og fremtidig eksperimentel forskning er essentiel for yderligere at klarlægge sammenhængene.

KONKLUSION

I alle aldersgrupper i Danmark er stillesiddende adfærd udbredt, og udviklingen går i retning af, at vi bliver stadig mere stillesiddende. Stillesiddende adfærd kan betragtes som en selvstændig helbredsmæssig risikofaktor, der øger risikoen for blandt andet overvægt hos børn og hjerte-kar-sygdom, type 2-diabetes og for tidlig død hos voksne.

Stillesiddende adfærd er et relativt nyt forskningsområde, og der er derfor endnu begrænset viden om både årsager til og effekter af for mange timers stillesiddende adfærd. På nuværende tidspunkt er der ikke tilstrækkelig evidens på området til at formulere specifikke kvantificerede anbefalinger for en øvre grænse af omfanget af stillesiddende adfærd for hverken børn eller voksne. Selvom der endnu mangler viden, er det dog relevant at supplere anbefalingerne om fysisk aktivitet med information og rådgivning om at begrænse omfanget af stillesiddende adfærd.

KORRESPONDANCE: Kristian Overgaard, Institut for Folkesundhed – Idræt,

Aarhus Universitet, Dalgas Avenue 4, 8000 Aarhus C. E-mail: ko@idraet.au.dk

ANTAGET: 19. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 13. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSE: Søren Brage, MRC Epidemiology Unit, Cambridge, England, takkes for kommentering af indholdet i rapporten.

Morten Zacho, Active Institute, Danmark, takkes for bidrag til diskussion under arbejdsgruppens møder.

Stuart Biddle, Loughborough University, England, David Dunstan, Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Australien, og Ulf Ekelund, Norwegian School of Sport Science/MRC Epidemiology Unit Institute of Metabolic Science, Cambridge, England, takkes alle for kommentering af rapportens engelske summary.