Stor variation i anvendelsen af track and trigger-systemer i Danmark

I Danmark er track and trigger (TAT)-systemer et fast element i observation og monitorering af indlagte patienter på de fleste somatiske afdelinger. Mobilt akutteam (MAT) er en del af det system, som omgiver den kritisk syge patient uden for en intensivafdeling (ITA), og består ofte af en behandlingsenhed, der udgår fra den lokale intensivafdeling eller anæstesiologiske afdeling.

TAT-systemerne er udviklet med henblik på tidlig opsporing af potentiel eller akut kritisk sygdom hos patienter, der er indlagt uden for ITA [1]. Tracking-aspektet består af regelmæssig måling af vitalparametre (puls, blodtryk m.m.), hvor afvigelser kan trigge et respons, f.eks. øget observationshyppighed eller lægeligt tilsyn.

Trods Danmarks beskedne størrelse og indbyggertal anvendes der forskellige TAT-systemer i de fem regioner, f.eks. early warning score (EWS) og tidlig opsporing af kritisk sygdom, og på flere hospitaler benytter man ikke MAT.

Denne artikel har til formål at gennemgå evidens for implementering af TAT- og MAT-systemer og belyse den nationale anvendelse af disse.

TRACK AND TRIGGER-SYSTEMERS OPBYGNING

Kritiske events i form af uventet hjertestop og ikkeplanlagt indlæggelse på ITA forudgås ofte af ændringer i vitalværdier [2]. TAT er intenderet som facilitering af en objektiv og rettidig beslutningsstøtte med afsæt i genkendelse af akut kritisk sygdom og handling på afvigende vitalparametre. Akut kritisk sygdom defineres i denne forbindelse som en tilstand, der er opstået over timer til få dage, og som ubehandlet kan føre til organsvigt og død eller varigt tab af fysisk og/eller mental funktionsevne [3]. Der findes mange forskellige TAT-systemer, hvoraf de mest udbredte er enkeltparametersystemer (single parameter systems (SPS)) og systemer med en summeret vægtet score (aggregated weighted scoring systems (AWSS)). Fælles for systemerne er periodisk observation og monitorering af vitalparametre. SPS indeholder en enkelt responsstrategi. Trigger udløses, når en enkelt vitalparameter afviger fra en prædefineret grænseværdi. Det første TAT-system var et enkeltparametersystem og blev udviklet i forbindelse med implementeringen af Medical Emergency Teams i Australien i begyndelsen af 1990’erne [4]. AWSS rummer en summeret vægtet score, hvor point tildeles på baggrund af graden af afvigelse i vitalparametrene. Hermed muliggøres en gradueret intervention. Disse systemer er udbredte i Europa og blev først udviklet i Storbritannien i slutningen af 1990’erne (den originale EWS) [5]. MAT er et hospitalsbaseret system, der er designet til at alarmere og tilkalde mandskab, typisk bestående af personale fra ITA, hvis en patients vitalparametre falder uden for fastlagte kriterier. MAT-systemer findes i mange forskellige former med forskellige teamkonstruktioner og kaldekriterier. I Danmark kan MAT-tilkald ofte udløses af hospitalspersonale ud fra faste kaldekriterier, der er baseret på vitalparametre, eller ved bekymring.

Både SPS og AWSS benyttes parallelt på danske hospitaler, idet systemer med summeret vægtet score ofte benyttes til den rutinemæssige observation og monitorering, mens enkeltparametersystemerne typisk afspejles i specifikke kaldekriterier for MAT.

Med henblik på gennemgang af engelsksproget litteratur har vi i denne artikel anset betegnelsen »TAT-system« som ækvivalent til early warning-system, herunder SPS og AWSS, og betegnelsen »MAT-system« som ækvivalent til rapid response systems, herunder medical emergency team (MET), rapid response team (RRT) og critical care outreach (CCO).

IMPLEMENTERING AF TRACK
AND TRIGGER-SYSTEMER

Man har kun i få studier belyst den isolerede effekt af introduktion af et TAT-system [6-9]. Mitchell et al [9] studerede introduktion af et AWSS på to hospitaler med allerede etableret MET og sammenholdt outcome med det fungerede SPS. Forfatterne fandt et signifikant fald i hospitalsdødelighed fra gennemsnitlig 1,45% til 1,25% og en signifikant reduktion af ikkeplanlagte ITA-indlæggelser samt uventet død på henholdsvis fra 1,8% til 0,5% og fra 1,0% til 0,2%. I et systematisk review konkluderede McNeill et al [10], at der ikke var belæg for, at implementering af SPS alene reducerede hospitalsdødeligheden, men at AWSS derimod forbedrede hospitalsoverlevelsen og reducerede ikkeplanlagte ITA-indlæggelser (evidensgrad C).

IMPLEMENTERING AF MOBILT AKUTTEAM-SYSTEMER

Der er til dato kun udført to randomiserede kontrolstudier, hvor man har belyst MAT-systemers betydning for mortalitet. Priestley et al [11] foretog et randomiseret studie på 16 sengeafsnit og fandt, at introduktion af CCO-service reducerede hospitalsdødeligheden (oddsratio (OR): 0,52). Hillman et al [12] randomiserede
patienter på 23 hospitaler til enten vanlig pleje eller MET-intervention og fandt ingen forskel i risiko for hjertestop, uventet død eller ikkeplanlagt ITA-indlæggelse. Dog tyder post hoc-analyser på, at studiet var af utilstrækkelig statistisk styrke, og man fandt tegn til kontaminering mellem kontrol- og interventionsgruppen, idet kontrolgruppens hjertestopteam agerede de facto MET med omtrent 50% kald til ikkehjertestop.

Desuden fandt man i COMET-studiet [13], som er et prospektivt, før og efter-multicenterstudie, hvor først modified early warning score (MEWS) og hernæst RRT’s blev implementeret, at introduktion af RRT’s reducerede hospitalsdødeligheden (OR: 0,802) og ikkeplanlagte ITA-indlæggelser (OR: 0,878).

I to systematiske metaanalyser fra henholdsvis 2010 [14] og 2015 [15] var man ikke enige om, hvorvidt RRT’s reducerer hospitalsdødelighed, dog konkluderede man i det seneste studie, at implementering af RRS var associeret til en total reduktion af hospitalsdødeligheden (relativ risiko: 0,87), men ikke reducerede antallet af ikkeplanlagte ITA-indlæggelser.

DISKUSSION

Hovedparten af de studier, hvor man har vurderet effekten af implementering af TAT- og MAT-systemer, er af lav evidensgrad. Studierne er ikkeblindede, man har anvendt historiske kontrolgrupper, og resultatfortolkningen hæmmes hyppigt af introduktion af flere interventioner på én gang. De undersøgte TAT-og MAT-
systemer varierer fra studie til studie, f.eks. i, hvilke vitalparametre der trackes, hvilket respons der udløses i henhold til den aggregerede score, og den holdmæssige opbygning af MAT-team. Dette besværliggør i høj grad sammenligning, og særligt ved fortolkning af metaanalyserne bør man have dette in mente. Desuden kan valg af outcome kritiseres. Særligt er »risiko for hjertestop« et outcome, hvor der er stor risiko for bias, idet man i nogle studier f.eks. kun har rapporteret »død uden forudgående do-not-resuscitate orders«. Det er ligeledes usikkert, om risiko for uventet hjertestop og ikkeplanlagt ITA-indlæggelse reelt reduceres, da involvering af MAT også øger omfanget af ordineret behandlingsbegrænsning i form af »ingen ITA-indlæggelse« og »ingen genoplivning« [16, 17].

Umiddelbart fremstår AWSS mere effektivt end SPS, hvilket muligvis skyldes systemets natur, da der kræves komplet indsamling af vitalværdier, for at en score kan udregnes, således at et evt. MAT-kald kan udløses på et mere fyldestgørende grundlag. Der er, om end begrænset, evidens for, at introduktion af MAT reducerer hospitalsdødelighed – resultaterne af en række kohortestudier trækker i den retning, men de få randomiserede kontrolstudier er ikke entydige.

PERSPEKTIVERING

Forskellige TAT-systemer har vundet indpas i Danmark (Tabel 1). På de fleste hospitaler benytter man AWSS, med undtagelse af Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus, hvor man benytter et SPS, hvorved patienten triageres til en af fem kategorier, med dertilhørende respons [24] – dog fremgår det af lokale instrukser, at man på flere afdelinger har indført egne AWSS. I tabellen ses, at der i den lave ende af skalaen ikke er megen forskel i TAT-aspektet, med observationsintervaller og behandlingstiltag der er forholdsvis lig hinanden. Den største forskel ligger i, hvornår trinet for kritisk eskalering med inddragelse af en speciallæge nås, og om eskaleringen er gradueret.

Vi ved ikke, om de anvendte TAT- og MAT-systemers algoritme rent faktisk følges. I et dansk prospektivt observationsstudie af Petersen et al [25] belyste man dette aspekt og fandt, at ved uventet død, uventet hjertestop og ikkeplanlagt ITA-indlæggelse blev eskaleringsprotokollen kun fulgt i 8% af tilfældene. Observationsintervallerne blev kun overholdt i 19% af tilfældene, og jo højere EWS-score jo mindre chance for korrekt monitorering (83% ved EWS-score ≤ 1 faldende til 6% ved EWS-score ≥ 9). Ved EWS-score ≥ 6 tilså vagthavende læge ikke patienten i 58% af tilfældene, og ved EWS-score ≥ 9 indgik en speciallæge eller MAT kun i patientplejen i 48% af tilfældene. Studiets forfattere diskuterer flere teoretiske barrierer for ikke at følge algoritmen, herunder manglende erkendelse af akut kritisk forværring og inadækvat behandling pga. mangel på erfaring, kommunikation eller arbejdskraft.

Der er brug for mere viden om ressourceforbrug versus effekt (herunder påvirkning af antal indlæggelser på ITA), implementeringsprocedurer (herunder omfanget af undervisning af nyt personale) og komplians ved anvendte TAT- og MAT-systemer. Desuden kunne det være interessant at belyse alternative effektmål, f.eks. om TAT- og MAT-implementering resulterer i hurtigere iværksættelse af behandling hos subgrupper (f.eks. antibiotika til patienter med sepsis).

KONKLUSION

Der er, om end begrænset, evidens for, at introduktion af TAT- og MAT-systemer reducerer hospitalsdødeligheden, og disse systemer er i varierende grad implementeret landet over. Men trods Danmarks begrænsede størrelse og indbyggertal anvendes der forskellige TAT-systemer, og på flere hospitaler benytter man ikke MAT. Vi argumenter for, at et standardiseret nationalt system vil kunne fremme forskningsinitiativer på tværs af regionerne.

Korrespondance: Katrine Brandt Bukan.
E-mail: katrine.brandt.bukan@regionh.dk

Antaget: 17. januar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. maj 2018

Interessekonflikter: