Strategier for demensdiagnostik

Introduktion: At undersøge indholdet i og erfaringerne med samarbejdet mellem praktiserende læger og hjemmesygeplejersker omkring udredning af demens med henblik på at identificere mulige forhold, der kan forbedre håndteringen af demens.

Materiale og metoder: To gruppeinterview med henholdsvis fire hjemmesygeplejersker og fem praktiserende læger fra Københavns Kommune.

Resultater: De to gruppeinterview afslørede et suboptimalt samarbejde, som kan skyldes forskellige interprofessionelle diagnosestrategier og en manglende forståelse for et tidligt fælles beslutningsgrundlag. Dette kunne skabe konflikter mellem de to grupper.

Diskussion: Dette studie viser, at der er mulighed for at forbedre samarbejdet om demensdiagnosen mellem de to professionelle grupper. Mulige tiltag for at forbedre samarbejdet kunne fokusere på en fælles interprofessionel forståelse for vigtigheden af en fælles tidlig identifikation og pleje af demente patienter. En fælles udarbejdet samarbejdsmodel mellem hukommelsesklinikker, praktiserende læger og hjemmesygeplejersker kunne være første trin.

I de seneste ti år har der været fokus på vigtigheden af diagnose og håndtering af demens. Dette har resulteret i utallige vejledninger om emnet (1-3). Både hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge er nøglepersoner i identifikation af mulig demens og i det daglige arbejde med håndteringen af demente. Information fra hjemmesygeplejen og de praktiserende læger kan supplere hinanden (4), men samarbejdet er ikke nødvendigvis udbygget (5).

På trods af at de to faggrupper har et stort potentiale for samarbejde, kan det indbyrdes samarbejde også være præget af spændinger, forskellige forventninger, dårlig koordinering og isoleret professionel beslutningstagning (6-9). Et manglende samarbejde kan være en medvirkende årsag til dårlig kvalitet og effektivitet i patienthåndteringen. For at undersøge samarbejdet mellem de to grupper er kvalitative forskningsmetoder blevet foreslået (7).

Vores (to praktiserende læger [FBW, KM], en specialist i neurologi [GW] og en sygeplejerske [LBB]) forhåndsforståelse var, at samarbejdet mellem hjemmesygeplejen og de praktiserende læger ikke altid fungerede optimalt, og at et bedre samarbejde kunne forbedre kvaliteten af såvel demensudredning som håndteringen af demente i primærsektoren.

Materiale og metoder

Det materiale, der er anvendt til analysen, fremkom fra kvalitative gruppeinterview med henholdsvis praktiserende læger og hjemmesygeplejersker, der arbejdede i Københavns Kommune.

Gruppeinterviewene, der var inspireret af fokusgruppeprincipper (10), blev gennemført med en gruppe på fire kvindelige hjemmesygeplejersker i oktober 1999 og med fem praktiserende læger (to kvinder og tre mænd) i januar 2000.

Deltagerne blev rekrutteret fra forskellige områder i kommunen for at dække eventuelle variationer. En karakteristik af deltagerne fremgår af Fig. 1 .

Gruppeinterviewet med hjemmesygeplejerskerne blev gennemført i arbejdstiden med kommunens tilladelse. Gruppeinterviewet med de praktiserende læger foregik uden for normal arbejdstid, og lægerne modtog et honorar fra kommunen for deltagelse.

Begge interview begyndte med en kort introduktion, hvor deltagerne blev informeret om formålet. Deltagerne blev informeret om, at de til enhver tid kunne trække udtalelser tilbage. Disse ville efterfølgende blive slettet.

Førsteforfatteren (FBW) var moderator i begge interview. Interviewene blev gennemført uden en fastlagt interviewguide ved hjælp af critical incident -teknikken (11). Deltagerne blev i starten bedt om at fortælle eksempler på succesfulde oplevelser med samarbejdet med den anden faggruppe, og mod slutningen af interviewet blev de bedt om at fortælle eksempler på det modsatte. Begge interview varede omkring 90 minutter og blev gennemført i en åben og afslappet atmosfære.

De to gruppeinterview blev optaget på bånd og efterfølgende transskriberet af FBW. Under transskriptionen blev hver hjemmesygeplejerske og praktiserende læge tildelt et identifikationsnummer (S-1 til S-4 og L-1 til L-5).

Analysen tog udgangspunkt i den fænomenologiske metode, der er udviklet af Georgi og modificeret af Malterud (12), og vi benyttede en editing analysis style (13) som analyseredskab. Efter transskriptionen identificere vi tekstelementer (enheder), som indeholdt relevante informationer for forskningsspørgsmålet uden at benytte en på forhånd fastlagt skabelon. Disse enheder blev sorteret og organiseret i kategorier, som repræsenterede forskellige aspekter, der var identificeret på tværs af materialet.

Resultater

Gruppeinterviewene afslørede forskellige strategier til at håndtere demensudredning, forklarende faktorer og konfliktområder mellem hjemmesygeplejerskerne og de praktiserende læger. I det følgende præsenterer vi beskrivelser af forhold, der kan forbedre identifikationen af demens i primærsektoren.

Diagnostiske strategier

Alle hjemmesygeplejerskerne nævnte vigtigheden af en velfungerende hospitalsbaseret afdeling, hvortil lægerne kunne henvise patienter til demensudredning. Den sygeplejerske (S-3), som sagde, at henvisningsmulighederne i hendes område ikke var tilstrækkelige, nævnte samtidig, at de praktiserende læger ikke var interesserede i demente patienter. I modsætning hertil fortalte de to sygeplejersker (S-1 og S-2) , som angav at arbejde i områder med en velfungerende afdeling med demensudredning, at samarbejdet med de praktiserende læger generelt var godt. Det lod til, at en velfungerende demensudredningsafdeling influerede på de praktiserende lægers villighed til at henvise og lytte til hjemmesygeplejens forslag. »... og vi har en meget dygtig geriater derude ... og hende har alle de praktiserende læger hørt om og ved, hvor dygtig hun er, og derfor når vi ringer som hjemmesygeplejersker, så tager de det alvorligt« (S-2).

De praktiserende læger var enige om, at de opererede med to forskellige niveauer omkring demensudredning: Et basalt niveau, som inkluderede blodprøver og en fysisk undersøgelse af patienten, og et andet niveau hvor patienten blev henvist til demensudredning i sygehusregi. Alle lægerne var enige om, at patienter skulle udredes på det basale niveau, men mente ikke, at alle patienter skulle henvises videre til demensudredning. Tre af lægerne (L-1, L-4 og L-5) slog til lyd for, at patientens alder var et vigtigt kriterium for dem, når de skulle vurdere en henvisning til yderligere udredning.

Alle lægerne understregede vigtigheden af patientens medbestemmelsesre t.

Til nytte for patienten?

Selv når sygeplejerskerne havde mistanke om, at en klient kunne være dement, blev den praktiserende læge ikke altid involveret. Tre af sygeplejerskerne (S-1, S-2 og S-4) huskede situationer, hvor de ikke havde kontaktet den praktiserende læge for at dele deres mistanke. En årsag til at undlade kontakt til den praktiserende læge var, at sygeplejerskerne havde arrangeret hjælp, og klienten var tilfreds med sin situation.

»Det er en ældre mand, der bor alene - en enkemand - og han har maksimal hjemmehjælp ... om morgenen spørger han, hvad der sker, og hvem der kommer med mad, så bliver hans mad serveret, og det er han tilfreds med, så han har lidt check over tingene, og ellers sidder han foran fjernsynet ... Han lever i sin egen verden og føler sig faktisk glad ... Nej, vi har aldrig snakket med hans læge« (S-3).

Alle de praktiserende læger understregede, at en demensudredning skulle have konsekvenser for patienten enten i form af behandling eller pleje. To af sygeplejerskerne (S-3 og S-4) og alle lægerne havde oplevet situationer, hvor en henvisning til en demensudredning ikke havde haft nogen betydning for patienten.

»Det er en ældre kvinde i 70'erne, som på anfordring af et par døtre var blevet henvist til demensudredning ... Men der kom så en sludder for en sladder, og at hun ikke var dement og ikke rigtig nogen udredning eller noget. Og det blev vi ikke meget klogere af, fordi der var ingen af os, der var særligt meget i tvivl om, at hun var dement« (L-1).

Konflikter

Både de praktiserende læger og hjemmesygeplejerskerne var enige om, at demensudredning også kunne skabe spændinger og konflikter mellem de to grupper.

Hjemmesygeplejerskerne forklarede, at konflikterne ofte opstod, hvis den praktiserende læge ikke ønskede at udrede, når sygeplejerskerne ønskede en udredning fx i forbindelse med visitation til plejehjem. De mente, at nogle læger var tilbageholdende med at henvise til demensudredning, fordi læger ikke fandt, at det havde behandlingsmæssige konsekvenser for patienterne.

Alle de praktiserende læger fortalte, at deres indtryk af hjemmesygeplejersker var, at de ønskede patienterne henvist til demensudredning. Når dette var tilfældet, anså de praktiserende læger hjemmesygeplejerskerne for rigide professionelle med en rutinetænkning. »Jeg synes, sygeplejerskerne presser mig til flere undersøgelser, end jeg umiddelbart har haft lyst til. Jeg synes det er fair nok, hvis det er længe siden, at der er lavet blodprøver, men så synes jeg også, at det stopper der ... jeg vil egentligt hellere se på, hvad det er for problemer, fx har de gas i lejligheden ... så giv dem en elektrisk kogeplade« (L-2).

Diskussion

Gruppeinterview er en rationel metode til at indsamle kvalitative data og kræver færre ressourcer end individuelle interview. Den information, som man erhverver i gruppeinterview, er forskellig fra den information, som man får ved enkeltinterview, da sammenhængen (konteksten) er forskel-lig. Gruppeinterviewet kan undertrykke kontroversielle eller divergerende holdninger, men kan også øge associationer i forhold til fælles erfaringer, som deltagerne i gruppen deler (13, 14). Konversationen i vores grupper var livlig og fortrolig, og vi oplevede ingen konflikter i grupperne under interviewene. Dette kunne være forklaringen på, at materialet er så righoldigt på trods af kun to gruppeinterview. Vi tror ikke, at flere interview ville bidrage yderligere til forskningsspørgsmålet.

Vi benyttede critical incident -teknikken, idet vi ønskede at høre deltagernes erfaringer med konkrete forhold og at modvirke betydningen af vores egen forhåndsforståelse. Gruppeinterviewet med hjemmesygeplejerskerne kunne være blevet influeret af, at moderatoren (FBW) er læge, men det blev ikke oplevet som et problem, idet der var en både god og fortrolig atmosfære under dette interview.

En forklaring på det suboptimale samarbejde kunne være de forskellige opfattelser af diagnostiske strategier, som blev afsløret i gruppeinterviewene. De praktiserende læger opererede med to niveauer ved demensudredning: et basalt niveau og et mere omfattende niveau, hvor de henviste til demensudredning. Men når sygeplejerskerne kontaktede lægerne, var det ofte i den hensigt at få patienten henvist til demensudredning i hospitalsregi. Hjemmesygeplejerskerne har på dette tidspunkt ofte forsøgt at håndtere situationen uden kontakt til den praktiserende læge og ville først kontakte den praktiserende læge, når der opstod alvorlige komplikationer, fx adfærdsproblemer. Ud fra et medicinsk synspunkt er dette uhensigtsmæssigt, fordi det kan forsinke demensudredningen og dermed vurderingen af behandlingsmulighederne.

På den anden side er der ingen tvivl om, at hjemmesygeplejens beslutninger er baserede på en fortolkning af, hvad der tjener patientens interesser. Både praktiserende læger og hjemmesygeplejerskerne havde oplevet, at en demensudredning på en hukommelsesklinik ikke have nogen behandlingsmæssig konsekvens for patienten. Dette forhold er vigtigt, idet det kan influere på beslutningen om at henvise til en hukommelsesklinik. Tre ud af de fem praktiserende læger anså patientens alder for vigtig, når de skulle tage stilling til en henvisning til demensudredning i hospitalssektoren. På grund af den øgede forståelse for vigtigheden af relevant pleje og muligheden for medicinsk behandling for nogle af patienterne anser vi ikke alder for at være et vigtigt kriterium.

Det er endnu uafklaret, hvilke patienter den praktiserende læge skal henvise til hukommelsesklinikker, og hvilke patienter der kan diagnosticeres i almen praksis (15). Dette forhold bør undersøges nærmere.

Hjemmesygeplejerskernes erfaring med betydningen af en velfungerende demensudredning i sygehussektoren og samarbejdet med den praktiserende læge kunne skyldes en forståelse af, at de praktiserende læger er tilbageholdende med at diagnosticere demens eller ikke er i stand til dette. Dette studie blev gennemført nogle måneder efter, at en klinisk vejledning om demensudredning (16), som forhåbentlig har medvirket til at øge fokus omkring demensudredning, blev udsendt til alle landet praktiserende læger.

Dette studie antyder, at en fælles forståelse mellem hjemmesygeplejersker og praktiserende læger omkring demensudredning ikke altid er til stede. Vores fund bestyrker indtrykket af, at kommunikationen omkring patientforhold fortsat kan være dårligt koordineret og karakteriseret ved separate beslutninger i de to faggrupper (6, 9). Deltagerne i vores gruppeinterview antydede, at det kan skyldes forskellige opfattelser af, hvornår og hvordan man diagnosticerer demens, forskellige professionelle kompetencer og adfærd/barrierer i sundhedsvæsenet fx angående muligheder for henvisning til demensudredning.

På grund af udviklingen i både pleje og medicin, som diagnosticerede demente patienter vil kunne tilbydes i fremtiden, forventer vi, at den praktiserende læge involveres i demensdiagnosen på et tidligere stadie end i dag. Som en konsekvens af dette vil mange nydiagnosticerede demente patienter have et bedre funktionsniveau på diagnosetidspunktet og dermed ikke initialt have behov for hjemmeplejen. Dette får os til at konkludere, at den praktiserende læge bør være en nøgleperson i en fremtidig organisation for håndtering af demens i primærsektoren.

Implikationer

Studiet viser, at der er mulighed for at forbedre samarbejdet mellem de to grupper omkring håndtering af demens. Mulige procedurer for bedre patienthåndtering burde fokusere på en fælles forståelse af vigtigheden af en tidlig fællesfaglig beslutning om demensudredning og omfanget af denne. På baggrund af dette studie foreslår vi, at der udarbejdes en samarbejdsmodel, som både involverer almen praksis, hjemmesygeplejen og hukommelsesklinikkerne. Modellen bør evaluere de mulige konsekvenser for den diagnosticerede demente patient med hensyn til pleje og medicinsk behandling og forholde sig til, hvornår den praktiserende læge skal henvise til demensudredning. Dette er i overensstemmelse med Socialministeriets model for en koordineret indsats på demensområdet (17).

Frans Boch Waldorff, Central Forskningsenhed for Almen Praksis, Panum Instituttet, Københavns Universitet, DK-2200 København N.

Antaget den 20. marts 2002.

Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Central Forskningsenhed for Almen Praksis og Afdeling for Almen Medicin,

Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning,

Bergen Universitet, Norge, Sektion for Almen Medicin, og

H:S Rigshospitalet, neurocentret, hukommelsesklinikken.

This study is based on a study first reported in the Fam Pract 2001; 18: 549-52.