Strategier til at undgå afhængighed ved smertebehandling

Den seneste epidemiologiske undersøgelse af anvendelse af opioider til danske patienter med kroniske smerte viser, at det samlede forbrug er steget fra 4,1% i 2000 til 5,5% i 2013 [1]. Langvarigt forbrug af opioider er forbundet med en række bivirkninger og alvorlige komplikationer, herunder risiko for fysisk og psykisk afhængighed samt misbrug [2]. Prævalensen af psykisk afhængighed er i primærsektoren opgjort til at være 3-26%. I tertiære smertebehandlingsenheder er denne prævalens 2-14% [3].

Ved alle opioider ses der toleransudvikling, som viser sig ved, at smerterne vender tilbage eller forstærkes, hvilket kan medføre, at opioiddosis må øges. Den fysiske afhængighed viser sig ved abstinenssymptomer, når koncentrationen falder. De velkendte smerter forværres, og der kommer smerter i led, muskler og knogler, muskelspændinger, lægkramper og koliksmerter. Da opioider dæmper den sympatiske aktivitet, er abstinenssyndromet desuden karakteriseret ved en række symptomer på sympatisk stimulation: angst, rastløshed, hypertension, takykardi, udvidelse af pupillerne, svedudbrud, piloerektion, kvalme, appetitløshed, diarré, kulderystelser, frysen, alment ubehag og let feber. Der kan komme vredesudbrud og irritabilitet. Symptomerne starter efter 2-3 halveringstider for det pågældende opioid, topper efter 2-3 dage og aftager i løbet af 7-14 dage afhængigt af dosis, dosisreduktion, opioidets virkningsvarighed og opioidbehandlingens varighed [4]. Et længerevarende abstinenssyndrom bestående af sygdomsfølelse, træthed, utilpashed, stressintolerans og trang til opioidet kan forekomme flere måneder efter [5].

Fysisk afhængighed og abstinenssymptomer er forventede reaktioner ved ophør med indtagelse af et afhængighedsskabede lægemiddel. Reaktionerne er velkendte fra andre lægemidler og optræder hos næsten alle. Derimod er det langt mere uforudsigeligt, hvem der bliver psykisk afhængig. Psykisk afhængighed er en neurobiologisk adaptation i hjernen, forårsaget af lægemidlets indvirkning på hjernens belønningssystem, dels ved en direkte effekt, dels ved neuroadaptation, modificeret af forskellige faktorer som genetiske forhold, social indflydelse og reaktion på stress og stressende faktorer [6] kombineret med indlærte vaner og associationer [7].

Den hurtigt indsættende virkning af opioider kan hos særligt disponerede personer udløse eufori (det, som stofbrugere kalder suset). Når opioidkoncentrationen falder igen, afløses euforien af dysfori. Store daglige udsving i opioidkoncentrationen vil forstærke udsvingene mellem eufori og dysfori. Når smerterne på et senere tidspunkt aftager, kan behovet for opioider forsætte på grund af dysfori ved negativ reinforcement. Negativ reinforcement forekommer også ved den fysiske afhængighed, hvor abstinenssymptomerne kan tilskynde patienten til at tage en ny dosis.

Diagnosen psykisk afhængighed er i henhold til ICD-10-kriterierne kendetegnet ved, at mindst tre af følgende symptomer er til stede i mindst én måned eller gentagne gange inden for et år: manglende evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte forbruget, trang (craving), abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse, toleransudvikling, dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug og vedblivende brug trods erkendt skadevirkning. Flere af disse symptomer kan forekomme hos i øvrigt velbehandlede patienter, som har kroniske smerter og er i opioidbehandling, f.eks. toleransudvikling, forekomst af abstinenssymptomer og manglende evne til at standse eller nedsætte forbruget. Diagnosen kan derfor være svær at stille og kræver et godt kendskab til patienten. Risikoen for afhængighed er størst ved langtidsbrug, men nogle patienter risikerer at blive afhængige allerede efter få dages behandling.

Strategier til at undgå afhængighed omfatter: undersøgelse for risikofaktorer, fastsættelse af mål for behandlingen og seponering, hvis målet ikke nås, valg af opioid og administrationsform, anvendelse af screeningsinstrument, observation af tegn på mulig afhængighed, undgåelse af høje doser og overvågning af behandlingen.

UNDERSØGELSE FOR RISIKOFAKTORER

Før man indleder opioidbehandling af en patient med kroniske smerter, er det vigtigt at foretage en grundig anamnese med indhentning af oplysninger om risikofaktorer.

Den mest forudsigelige risikofaktor for udvikling af psykisk afhængighed er en udtalt følelse af velbehag, når lægemidlet indtages (eufori) [8]. Derfor skal patienten spørges om tidligere reaktion på indtagelse af rusmidler og opioider, f.eks. i forbindelse med tidligere postoperativ behandling. Øvrige risikofaktorer fremgår af Tabel 1 [9, 10].

Ingen af de i Tabel 1 nævnte faktorer vil i sig selv øge risikoen hos en given person. Risikoen er størst, når der foreligger risikofaktorer inden for tre kategorier, f.eks. psykosociale faktorer, lægemiddelrelaterede faktorer og genetiske faktorer [11]. I en dansk befolkningsundersøgelse fandt vi en sammenhæng mellem forskellig afhængighedsskabende adfærd som langtidsforbrug af opioider, tobak, alkohol, benzodiazepiner, sovemedicin og illegale stoffer samt overspisning [12].

For patienter med risikofaktorer bør det nøje overvejes, om alle andre behandlingsmuligheder er udtømte, og særlig tæt opfølgning skal planlægges sammen med patienten.

FASTSÆTTELSE AF MÅL FOR BEHANDLINGEN

OG SEPONERING, HVIS MÅLET IKKE NÅS

Langvarig opioidbehandling bør ikke alene medføre smertelindring, men også forbedring af funktionsevnen. Der skal fastsættes et mål for forbedring af funktionsevnen, inden behandlingen indledes. Hvis målet ikke opnås, skal behandlingen seponeres eller evalueres igen. Tidligere studier har vist, at selvom målet ikke nås, eller selv om anden behandling senere medfører effektiv lindring og forbedring af funktionsevnen, ophører patienterne ikke med behandlingen igen [13]. Det er derfor vigtigt inden for de første tre måneder at vurdere, om behandlingen skal fortsætte [3].

Svære abstinenssymptomer kan vanskeliggøre aftrapning. Afhængigt af dosis, abstinenssymptomer og behandlingsvarighed bør aftrapning foregå langsomt med højst 10% reduktion i dosis hver 14. eller 28. dag [3, 14]. Det kan anbefales at holde pauser i aftrapningen med passende intervaller på mindst syv gange præparatets halveringstid for at give tid til opnåelse af et nyt steady state.

Abstinenssymptomer kan dæmpes med clonidin. Til trods for manglende evidens har man i misbrugscentre i mange år anvendt National Acupuncture Detoxification Association-akupunktur i forbindelse med narkomaners abstinenser, og denne metode begynder at vinde indpas i forbindelse med aftrapning af opioider. Hvis opioidbehandlingen har tilstrækkelig effekt på smerteniveau og funktionsevne til, at behandlingen skal fortsætte, skal den monitoreres tæt. Patienten skal oplyses om, at recepter på opioider kun udstedes af den behandlingsansvarlige læge, og at man følger dette ved hjælp af det fælles medicinkort online.

VALG AF OPIOID OG ADMINISTRATIONSFORM

Risikoen, for at et opioid bliver anvendt i rekreativt øjemed, beror på forskellige faktorer: optagelseshastighed, passage af blod-hjerne-barrieren og virkningsvarighed. Administrationsformer som bl.a. stikpiller og injektioner, hvor stoffet hurtigt optages, giver derfor en større risiko for misbrug end præparater, der indtages peroralt. Men også opioidet i sig selv kan medføre større risiko for misbrug på grund af den psykoaktive effekt og fravær af bivirkninger. På engelsk anvendes udtrykket likeability om dette fænomen. Der er langt større risiko for udvikling af afhængighed af oxycodon end af morphin og hydromorphon [15].

Der er på nuværende tidspunkt ingen evidens for, at kontinuerlig, tidsfastlagt brug af depotpræparater reducerer risikoen for misbrug af opioider eller udvikling af afhængighed mere end anvendelse af korttidsvirkende præparater gør [3]. Derfor er det også nødvendigt ved anvendelse af depotpræparater at være opmærksom på tegn og symptomer på afhængighed.

I de seneste guidelines fra USA [3] og Sundhedsstyrelsen [16] frarådes det til gennembrudssmerter at anvende korttidsvirkende opioider som supplement til behandling med depotopioider, da denne praksis kan være forbundet med dosiseskalering.

ANVENDELSE AF SCREENINGSINSTRUMENTER

Der findes flere validerede screeningsinstrumenter til vurdering af afhængighed hos opioidbehandlede patienter med kroniske smerter, f.eks. the Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP) [17, 18] og Pain Medication Questionnaire (PMQ) [19-21]. PMQ er oversat til og valideret på dansk [22] (Figur 1). Det består af 26 spørgsmål om holdninger og brug af smertestillende medicin, og vha. det kan man med en skæringsscore på 22 skelne mellem opioidbehandlede patienter, som har kroniske smerter, med og uden afhængighed (Tabel 2).

Observation af tegn på mulig afhængighed

Man bør holde øje med tegn på afhængighed (Tabel 3). Ved mistanke om afhængighed skal man tale med patienterne om det, og man skal overveje, om behandlingen kan fortsættes under skærpet kontrol (se senere), eller om den skal stoppes.

UNDGÅELSE AF HØJE DOSER

Den fysisk afhængighed kan vise sig i form af gennembrudsabstinenssymptomer, før næste dosis skal indtages. Det kan da være nødvendigt med øgning af dosis for at opnå en sammenhængende behandling. I de nyeste retningslinjer fra USA advares der dog generelt mod en samlet døgndosis på mere end 90 morphinækvivalenter pr. dag [3]. Hvis toleransudviklingen er stor, og der hyppigt er behov for dosisjusteringer, må man sammen med patienten nøje overveje, om behandlingen skal aftrappes.

Hvis patienten allerede er i højdosisbehandling, bør det overvejes, om dosis kan reduceres til et mere passende niveau. Det er i praksis dog ofte meget vanskeligt, dels på grund af toleransudviklingen, dels på grund af psykologiske forhold. Det vil kræve et godt samarbejde med patienten, god psykologisk støtte, tæt opfølgning og god motivation fra patientens side.

OVERVÅGNING AF BEHANDLING

For at hindre dosiseskalering kan man anvende receptudstedelse på små portioner på fast tidspunkt, udlevering af medicin i mindre portioner, dosisdispensering eller opbevaring af medicin i boks med udlevering via hjemmesygeplejerske. Dosisdispensering er ikke velegnet, hvis der planlægges aftrapning. Her kan i stedet anbefales ugentlige recepter eller ugentlig udlevering fra klinikken, hvor den læge eller sygeplejerske, der følger patienten, sammen med patienten vurderer aftrapningshastighed og eventuelt behov for pause i aftrapningen. Man bør jævnligt tjekke det fælles medicinkort online for, om der ligger recepter, som er udstedt af andre læger.

I sværere tilfælde vil det være nødvendigt at etablere et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde mellem den praktiserende læge og det tværfaglige behandlingsteam fra smertecenter og misbrugscenter.

KONKLUSION

Den »indbyggede« risiko for udvikling af afhængighed, der er ved opioidbrug, bør ikke fratage patienter med kroniske smerter muligheden for en velindiceret smertebehandling med opioider, men enhver langvarig behandling med opioider bør planlægges og monitoreres nøje, og ved mistanke om udvikling af afhængighed bør der gribes ind med det samme for at undgå yderligere komplikationer. Den afhængige, opioidbehandlede, patient med kroniske smerter har to svære problemstillinger, som begge skal håndteres, nemlig den kroniske smertetilstand og den psykiske afhængighed. Hvis der under opioidbehandlingen opstår psykisk afhængighed, skal man huske på, at patienten ikke »kan gøre for«, at vedkommende er blevet afhængig. Patienten skal på en respektfuld og empatisk måde og i en venlig og imødekommende atmosfære hjælpes med at håndtere begge problemer.

Korrespondance: Jette Højsted. E-mail: j.hojsted@gmail.com

Antaget: 18. april 2017

Interessekonflikter: ingen.