Stress og udbrændthed hosalment praktiserende læger er stigende

Begrebet udbrændthed, oversat efter den engelske term burnout, blev introduceret af psykologen Freudenberger i 1974 og er bl.a. operationaliseret vha. The Maslach Burnout Inventory [1], som er anvendt i mere end 90% af de publicerede undersøgelser om udbrændthed [2]. Udbrændthed er her defineret ved tre aspekter: følelsesmæssig udmattelse, kynisme og reduceret personligt jobudbytte. Den følelsesmæssige udmattelse er bl.a. karakteriseret ved en følelse af udmattelse om morgenen ved tanken om endnu en dag på arbejdet. Kynismen er karakteriseret ved en følelse af ligegyldighed i forhold til, hvad der sker med patienterne. Det reducerede personlige jobudbytte er bl.a. kendetegnet ved en oplevelse af inkompetence i forhold til at håndtere patienternes problemer. En høj score på udmattelse og/eller kynisme betegnes ofte som en moderat grad af udbrændthed. Lavt personligt jobudbytte kombineret med høj grad af følelsesmæssig udmattelse og kynisme betegnes som svær udbrændthed. Nogle hævder, at udbrændthed er et stigende problem blandt læger og udgør en fare for patientsikkerheden [3]. Andre hævder derimod, at problemet er stærkt overdramatiseret [4].

På Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus gennemførte vi i 2004 og 2012 en undersøgelse af jobtrivslen blandt alle aktive alment praktiserende læger i hhv. Aarhus Amt og Region Midtjylland. De videnskabelige resultater herfra er publiceret andetsteds [5-7]. I denne artikel beskrives summarisk nogle af resultaterne, og disponerende, ætiologiske og behandlingsmæssige konsekvenser af udbrændthed diskuteres.

UDBRÆNDTHED HOS
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGER

I internationale undersøgelser har man fundet forekomster af udbrændthed blandt alment praktiserende læger fra under 10% til mere end 40% [8-11]. Årsagerne til den store variation i forekomsten af udbrændthed kan være kulturelle og demografiske forskelle hos de undersøgte læger samt metodemæssige forskelle. Sammenlignet med pædiatere og onkologer har almenmedicinere den højeste forekomst af udbrændthed [9]. Ifølge et ældre normmateriale er forekomsten af udbrændthed blandt læger på omtrent samme niveau som forekomsten blandt lærere på gymnasialt niveau og socialrådgivere [1].

En undersøgelse af schweiziske alment praktiserende læger viste en stigning i forekomsten af svær udbrændthed i perioden 2002-2007 fra 4,3% til 5,6% [9]. De danske tal fra vores undersøgelser viste ligeledes en stigning i forekomsten af svær udbrændthed fra 2,8% i 2004 til 5,3% i 2012 [5]. Risikoen for at blive udbrændt i løbet af perioden 2004-2012 var 13% hos dem, som ikke var udbrændte i 2004.

STRESS, UDBRÆNDTHED OG DEPRESSION

Udbrændthed betegnes som et stressfænomen og kan ledsages af fysiske symptomer som ved stresstilstande, f.eks. hovedpine og søvnforstyrrelser [12]. Ofte vil psykiske symptomer i form af dysfori og træthed dog dominere ved udbrændthed. Hvor stress kan opstå akut, f.eks. ved en pludselig voldsom begivenhed, er udbrændthed en tilstand, som udvikles over tid. Modsat stress, der kan opstå som følge af belastninger i såvel privat- som arbejdsliv, er udbrændthed et arbejdsrelateret fænomen.

Udbrændthed overlapper med depression, men omfanget af overlap er omdiskuteret. Bl.a. organisa-tionspsykologer hævder, at udbrændthed og depression, på trods af overlappet, er særskilte fænomener, og at udbrændthed er en faktor, som kan mediere sammenhængen mellem jobkarakteristika og depression. Dette synspunkt underbygges af resultaterne af flere undersøgelser, herunder en undersøgelse med tandlæger, hvor man fandt, at 49% levede op til kriterierne for moderat eller svær udbrændthed, og 28% levede op til kriterierne for depression [2]. Endvidere fandt man, at jobstress øgede risikoen for udbrændthed, som igen øgede risikoen for depression, men resultaterne støttede ikke en direkte sammenhæng mellem jobstress og depression. Hverken i ICD-10 eller i DSM-IV er udbrændthed anerkendt som en egentlig diagnose, og overlappet mellem udbrændthed og depression har givet anledning til spekulationer om, hvorvidt en udbrændthedsdiagnose vil være redundant [2]. Til støtte herfor har man i forskningen fundet stor symptomatisk lighed mellem depression og de svære grader af udbrændthed [13]. Det formodes, at patienter, som henvender sig med symptomer på udbrændthed, ofte får en depressionsdiagnose, og den manglende konsensus om den diagnostiske afgrænsning mellem udbrændthed og depression gør det svært at estimere de personlige, sociale og økonomiske konsekvenser af specifikt udbrændthed. Lige- ledes ved vi stort set ikke, om antidepressiva har effekt ved forskellige grader af udbrændthed [14].

ÆTIOLOGISKE FAKTORER

Der er forskellige teorier om, hvordan udbrændthed udvikles. Ifølge en teori er det de mest dedikerede medarbejdere, som er i størst risiko for at brænde ud. Man skal så at sige brænde for at kunne brænde ud [15]. I en anden, men ikke nødvendigvis modsigende, teori hævdes det, at udbrændthed er en følge af en langvarig og konstant stor arbejdsbyrde [12]. Ifølge modeller er udviklingen af udbrændthed determineret af et samspil af situationelle faktorer og personlighedstræk. Betydningen af disse faktorer varierer på et kontinuum [14], sådan at man i den ene ende finder »selvbrændere«, som primært er udbrændte pga. personlighedstræk, og i den anden ende de »nedslidte«, hvor udbrændtheden primært skyldes situationelle faktorer.

Blandt situationelle faktorer, som er associeret med udbrændthed, er misforhold mellem arbejdsmængden og tiden til rådighed og dertil et dårligt socialt arbejdsmiljø med mange konflikter [12]. I undersøgelser baseret på krav-kontrol-modellen [16] har man påvist, at oplevelsen af en rollekonflikt er en vigtig disponerende faktor for udviklingen af udbrændthed [12]. I relation hertil viste vores under- søgelse en sammenhæng mellem udbrændthed og oplevelsen af konflikt i forhold til på den ene side varetagelse af patientens behov og på den anden side sikring mod unødige henvisninger.

Patientkontakt, som stiller krav om empatisk indlevelse, ser ud til at udgøre en særlig risikofaktor [15]. Endvidere hævder organisationsteorier, at brud på »den psykologiske kontrakt« er en risikofaktor [15]. Den psykologiske kontrakt omhandler forestillinger om, hvad vi på den ene side skal yde og på den anden side kan forvente at få af modydelser til gengæld. I vores undersøgelse fandt vi, at alment praktiserende læger, som var udbrændte, i højere grad end ikkeudbrændte læger var utilfredse med samarbejdet med det lokale sygehus. Det siger naturligvis ikke noget om, hvorvidt de skuffede forventninger til samarbejdet er en årsag til eller konsekvens af udbrændt-heden.

En række karakteristika hos lægen er blevet identificeret som risikofaktorer. Bl.a. ser udbrændthed ud til at være hyppigere hos yngre læger end hos ældre [15], hvilket også blev påvist i vores undersøgelse fra 2012 [5]. Dette kan være udtryk for, at lægerollen er mest belastende for de uerfarne, men kan også være udtryk for en selektion, hvis kun de læger, som trives, fortsætter arbejdet i almen praksis. I forskningen er der ikke påvist entydige kønsforskelle. Dog ser mænd ud til at score højere på kynisme og kvinder højere på den følelsesmæssige udmattelse [10, 17], hvilket vi genfandt i vores undersøgelser [5].

Forskellige personlighedstræk er blevet associeret med en højere forekomst af udbrændthed, herunder forestillingen om, at tilværelsen styres af udefrakommende faktorer (external locus of control) [15], og neuroticisme (en tendens til bekymring og emotionel ustabilitet) [18].

KONSEKVENSER AF UDBRÆNDTHED

Konsekvenserne af lægers udbrændthed for patientsikkerheden er omdiskuteret. I en undersøgelse fandt man ingen effekt af udbrændthed på kvaliteten af lægens samspil med patienterne [17] eller på opmærksomheden i forhold til psykosociale problemstillinger [19]. I andre studier har man dog påvist en sammenhæng mellem udbrændthed og reduceret empatisk indlevelse hos medicinstuderende [20] og flere selvrapporterede fejl hos amerikanske kirurger [21] og yngre læger [22]. Da der er tale om tværsnitsundersøgelser, kan det dog ikke udelukkes, at de flere selvrapporterede fejl er en følge af den følelse af inkompetence, som karakteriserer svært udbrændte læger.

Resultater peger i retning af en afsmittende effekt af udbrændthed på privatlivet. Bl.a. vurderes udbrændte personer mere negativt af deres ægtefælle end personer, som ikke er udbrændte [12], og udbrændte personer er mere utilfredse med deres ægteskab end ikkeudbrændte personer [23]. I internationale studier har man påvist sammenhænge mellem udbrændthed og forskellige former for misbrug [15] og selvmordstanker [24, 25].

BEHANDLINGEN AF UDBRÆNDTHED

Udbrændthed er en reversibel tilstand, men svær udbrændthed kan dog kræve psykologisk intervention for at bedres. Desværre tøver læger ofte med at søge hjælp for egne helbredsproblemer [26]. Der mangler i høj grad veludførte studier for at kunne tilbyde evidensbaserede interventioner til svært udbrændte læger [4]. En undersøgelse med norske læger, som opsøgte et center for stresshåndtering, viste et fald i udbrændthedssymptomerne efter deltagelse i enten en individuel endagssession eller en gruppesession af en uges varighed [27]. Enkelte randomiserede kontrollerede undersøgelser har været udført med bl.a. sygeplejersker og skolelærere som målgruppe, og en kombination af individ- og organisationsfokuseret intervention ser ud til at være den mest effektfulde [28]. Individfokuserede interventioner har ofte været baseret på kognitive terapiformer, og organisationsfokuserede interventioner har ofte indeholdt såvel tilbud om supervision som omlægning af arbejdsprocedurer.

På baggrund af interview med læger med særlig høj jobtrivsel ser en række strategier ud til at kunne anbefales i forhold til at håndtere arbejdsrelaterede belastninger [29]. Blandt arbejdsrelaterede strategier, som var virkningsfulde for de interviewede læger, var at bruge patienten som et spejl for selvrefleksion og at sætte egne problemer i perspektiv. Andre arbejdsrelaterede strategier af betydning var brug af det kollegiale netværk, herunder at prioritere tid til kollegial sparring, at udvise åbenhed om egne utilsigtede hændelser samt at prioritere efteruddannelse og deltagelse i kongresser. Af strategier, der var relateret til privatlivet, nævnte de interviewede læger sportslige aktiviteter, at prioritere tid med venner og at fordybe sig i ikkelægefaglige aktiviteter som f.eks. musik, kunst og litteratur.

Flere læger med høj trivsel beskrev lægerollen som meget betydningsfuld: »I can’t think of anything else that I would rather be doing« [30]. I kontrast hertil fandt vi i vores undersøgelse, at læger som i 2004 angav, at de ikke ville vælge almen praksis som speciale igen, hvis de skulle vælge om, havde en betydeligt større risiko for at være blevet udbrændte i 2012 end læger, som i 2004 angav, at de ville vælge samme speciale igen. Det kan tænkes, at overvejelser om andet lægefagligt speciale afspejler en fornemmelse af dårligt match mellem specialets krav og personlige styrker og svagheder. Det vil være relevant at undersøge, om dette hypotetiske spørgsmål om genvalg af speciale kan anvendes som screeningsinstrument med henblik på en tidlig indsats i forhold til at identificere læger, der er i særlig høj risiko for udbrændthed.

KONKLUSION

Der er i perioden 2004-2012 set en bekymrende stigning fra 2,8% til 5,3% i andelen af svært udbrændte læger. Udbrændthed er konsekvensen af en langvarig arbejdsbelastning i kombination med særlige personlighedstræk. Der er brug for mere viden om konsekvenserne af udbrændthed for både den ramte læge og de aktiviteter, som lægen udfører. Der er ligeledes brug for international konsensus om afgrænsningen af udbrændthed i forhold til depression og mere viden om effektfulde kombinationer af individ- og organisationsfokuserede interventioner. Som følge af udviklingen i tilstandens hyppighed og de potentielt alvorlige konsekvenser bør udviklingen følges nøje med fremtidige undersøgelser, og profylaktiske og behandlingsmæssige foranstaltninger bør overvejes.

Korrespondance: Anette Fischer Pedersen, Forskningsenheden for
Almen Praksis, Bartholins Allé 2, 8000 Aarhus C. E-mail: afp@alm.au.dk

Antaget: 20. august 2013

Interessekonflikter: