Stumpt traume mod larynx

Stumpe larynxtraumer er sjældent forekommende og næsten udelukkende beskrevet kasuistisk. Hyppigheden af larynxtraumer i skadestuen udgør 0,04%, og forholdet mellem penetrerende og stumpe traumer er 2:1 [1]. Der foreligger ikke bestemte retningslinjer for håndtering af disse traumer i skadestuen. De fleste tilfælde har et roligt forløb, men alvorlige komplikationer kan opstå. Normalt indlægges disse patienter på en øre-næse-halsafdeling (ØNH) til observation for tardivt larynxødem i 24 timer, hvis de er upåvirkede.

Vi beskriver her en kvinde, der efter et larynxtraume indlagdes til observation for tardivt larynxødem. Selv om denne sygehistorie er atypisk, og man efter en kerneårsagsundersøgelse (KÅA) har vurderet, at man har handlet korrekt under omstændighederne, vil vi prøve at give nogle retningslinjer mhp. håndtering af disse patienter i det akutte forløb.

Sygehistorie

En 18-årig pige overflyttedes fra skadestue til nærmeste ØNH efter et cykelstyrt. Hun havde slået halsen mod et jernrør eller autoværn. På skadestuen vurderes hun af vagthavende anæstesilæge og skadestuelæge, og røntgen af halscolumna og højre klavikel var uden frakturer. Hun vurderedes at være respiratorisk og cirkulatorisk stabil og overflyttedes grundet slaget på halsen til ØNH. I skadestuen var hun upåvirket trods hæshed og hæmoptyse.

Vagthavende på ØNH fiberskoperede hende og fandt hende lidt hævet i halsen, men da der var god plads, og hun var upåvirket, indlagdes hun til observation. Hun var ikke længere hæs, havde ikke hæmoptyse og talte uden problemer.

Efter et par timer blev hun bevidstløs og fik krampe. Hun intuberedes, og en computertomografi (CT) viste bilateral pneumothorax og subkutant emfysem. Der anlagdes pleuradræn, og en ny skanning viste normale forhold af hals, trachea og øvre abdomen. Der blev foretaget bronkoskopi, som viste normale forhold. Hun forblev intuberet, og et nyt røntgenbillede af thorax viste, at lungerne var udfoldede. Da der ikke var tegn på opvågning, blev der foretaget en ny CT af cerebrum, som viste et cerebellært infarkt, og patienten afgik ved døden pga. inkarceration (Figur 1 ). Ved en efterfølgende obduktion kunne man ikke fastslå årsagen til infarktet.

Diskussion

En efterfølgende KÅA konkluderede korrekt behandling under omstændighederne. Årsagsrelationen mellem patientens hjerneinfarkt, dødsårsagen og patientens stumpe larynxtraume kunne ikke findes. KÅA tydeliggjorde, at skadestuen manglede klare retningslinjer for denne type traumer. Man kunne optimere de eksisterende retningslinjer på ØNH. På trods af den atypiske sygehistorie vedrørende stumpe larynxtraumer kan dette alligevel lære os noget, selv om man ikke kan lære noget af det dødelige forløb.

Patienten præsenterede symptomer, man bør tage alvorligt; nemlig hæshed og hæmoptyse. I litteraturen er det beskrevet, at et af disse symptomer eller emfysem og ændring af halsens anatomi bør føre til tættere observation og undersøges med indirekte eller direkte laryngoskopi [2]. Stumpe larynxtraumer udgør et bredt spektrum af kliniske præsentationer fra helt lette traumer, der udelukkende kræver observation for tardivt larynxødem, til svære traumer, der frakturerer eller lukserer larynxbruskene. Dette kan give trakearuptur, som muligvis ikke ses ved bronkoskopi og kan medføre emfysem på halsen, mediastinum og pneumothorax. Trakeotomi foretages, hvis luftvejen er truet, eller hvis der er større synlige brusktraumer [3]. CT af larynx kan være indiceret for at evaluere traumets udbredelse [1,2]. Dette skal dog ikke udføres ved indikation for akut trakeotomi [3]. Traumecentre udfører traumeskanning af hjerne og lunger for at udelukke pneumothorax og medinddrager halsen ved voldsomme traumer. Afoni og blødning fra luftvejene bør behandles med trakeostomi. Er luftvejen ikke truet, observeres patienten, hvis der er mulighed for intensiv overvågning, og patienten skal evt. have foretaget bronkoskopi [3, 4]. Konservativt behandlede patienter kan behandles med antihistaminer og steroid [3]. Konservativt behandlede patienter har bedre prognose, som skyldes, at disse patienter er udsat for lettere traumer.

Den optimale behandling af larynxtraumer afhænger af, at man i skadestuen tager disse typer af traumer alvorligt og sørger for at stabilisere patienten respiratorisk inden overflytning til ØNH, specielt ved alvorlige symptomer som hæmoptyse, hæshed og synkebesvær. Der bør man evt. intubere og overflytte patienten med lægefølge. På ØNH skal man være bedre til at vurdere patienter med disse symptomer. Man skal muligvis overveje oftere at indlægge patienter på intensivafdeling, fordi de her overvåges tættere end på en traditionel ØNH. Man kan overveje intubation eller trakeotomi i større udstrækning end i dag ved truet luftvej, eller hvis alvorlige symptomer konstateres.

Maria Schou Hoskin, Strandboulevarden 121,

DK-2100 København Ø. E-mail: Hoskin@dadlnet.dk

Antaget: 14. april 2009

Interessekonflikter: Ingen