At styrke patientens egne kræfter og at modvirke undertrykkende kræfter: »Empowerment« i et medicinsk perspektiv

Formålet med denne artikel er at beskrive empowerment -begrebet i et medicinsk perspektiv. Empowerment -begrebet opstod ikke i sundhedsvæsenet, men som en reaktion på undertrykkelse og ulige magtfordeling i samfundet, primært i USA. Senere har det vundet indpas i relation til sundhedsfremme. Empowerment -strategier indebærer, at man arbejder imod undertrykkelse af grupper og enkeltindivider, og at man er opmærksom på, at magtrelationer hele tiden er til stede. Empowerment kan være såvel mål som proces og strategi, og indebærer både at styrke patientens egne kræfter og at modvirke undertrykkende kræfter. Det konkluderes, at empowerment er særlig vigtig i relation til de svageste grupper, og at det er en relevant strategi, hvis man ønsker en grundlæggende ændring i svage gruppers indflydelse på og kontrol over eget liv og helbred, for at opnå en større lighed i sundhed.

Empowerment nævnes med jævne mellemrum i relation til arbejdet i sundhedsvæsenet. Det anføres fx, at empowerment er en mulig vej, når det gælder nogle af de store opgaver, som sundhedsvæsenet står over for: Hvordan vi kan øge brugerindflydelsen, hvordan vi kan mindske uligheden i sundhed, og hvordan vi kan blive bedre til at arbejde sundhedsfremmende (1)?

Empowerment er efterhånden grundigt beskrevet, primært af andre faggrupper end læger. Men der er store forskelle i måden at se empowerment på, hvilket har medført en del begrebsforvirring. Det er et mangetydigt begreb, som ofte er til debat, og som giver grobund for forskellige holdninger. Vi er klar over, at der af den grund kan være andre, der har alternative fortolkninger end vores, men hverken vi eller andre har patent på facit.

Begreberne magt, afmagt, undertrykkelse og frigørelse er centrale begreber, når det gælder empowerment (2). Empowerment tager udgangspunkt i en kritisk forståelse og et syn på magten, der både afspejler den ulige fordeling af ressourcer og troen på menneskers muligheder for at tilkæmpe sig mere magt over eget liv (1).

Empowerment -strategier vil derfor indebære, at man arbejder imod undertrykkelse af grupper og enkeltindivider, og at man er opmærksom på, at magtrelationer, hvor den ene part er i underposition, hele tiden er til stede. Det kan fx handle om mennesker, der er udstødt af arbejdsmarkedet, mennesker fra andre kulturer, og mennesker der er præget af misbrug, psykiske symptomer, fattigdom osv.

Med udgangspunkt i to meget forskellige forskningsprojekter har vi, der begge er praktiserende læger, haft mulighed for at sætte os ind i empowerment -begrebet. Det ene projekt omhandler kvinders oplevelse af at være i overgangsalderen (4, 5), det andet handler om empowerment af mennesker med alvorlige psykiske lidelser (6). Såvel når det gælder behandling af raske kvinder, som behandling af psykisk syge, fremgår det, at læger kun sjældent bruger tid på at arbejde med patienternes stærke sider eller forholder sig til begreber som magt, undertrykkelse og stigmatisering.

Empowerment er et bud på, hvordan læger og patienter i fællesskab kan være med til at modvirke stigmatisering og mytedannelser, være med til at styrke den enkelte patient og tilføre grupper af individer større kontrol over deres egen situation.

Formålet med denne artikel er at gennemgå empowerment -begrebet i et medicinsk perspektiv. Vi ønsker at beskrive, hvad empowerment er, og til en vis grad hvorfor empowerment kan være god strategi. Til gengæld er det ikke vores hensigt i denne artikel at gøre rede for, hvordan empowerment udføres i det praktiske liv.

I artiklen relateres empowerment primært til arbejdet med patienter og patientgrupper, hvorfor denne betegnelse bliver brugt i det følgende.

Empowerment-begrebets historie

For aktører i sundhedsvæsenet, er det vigtigt at bemærke, at empowerment -begrebet ikke opstod i relation til sundhedsvæsenet, men var en reaktion på undertrykkelse og ulige magtfordeling i samfundet. Empowerment -begrebet blev især udviklet i 1960'ernes og 1970'ernes græsrodsbevægelser i USA, hvor undertrykte grupper kæmpede for lige rettigheder. De mest markante eksempler var kvindernes, de homoseksuelles og de sortes kamp for ligestilling, hvor grupperne dannede et stærkt sammenhold på egne præmisser og derved opnåede en betydelig styrke (1, 7). Begrebets historiske rødder og ideologiske fundament kan føres tilbage til Latinamerika hvor Paulo Freire udviklede sin teori om kritisk bevidstgørelse af den underprivilegerede gruppe (8).

Selv om empowerment ikke udsprang fra sundhedsvæsenet, blev en del af begrebsapparatet videreudviklet i protest mod selve det lægelige arbejde og ekspertvældet.

Julian Rappaport (9-11) har, som en af de første, prøvet at danne et teoriapparat omkring empowerment . Han tager bl.a. udgangspunkt i behandlersamfundets ønske om at overtale patienter til en speciel adfærd, for eksempel i forbindelse med forebyggelse. Han skriver i 1985, at de hjælpende professioner utilsigtet nedsætter menneskers egen evne til at modstå sygdomme ved at gøre dem afhængige og tage kontrollen fra dem. Han opfatter empowerment som en mulighed for at udvikle nye alternativer uden for eksperterne, fordi det udspringer af troen på, at mennesker har helbredende kræfter i sig selv, eller at de kan udvikle dem i samarbejde med andre, i stedet for at give al kontrol og magt til lægerne.

Selv om empowerment således er startet uden for sundhedsvæsenet, eller som en kritik af ekspertvældet i det samme væsen, har begrebet vundet stigende indpas i relation til sundhedsfremme. I 1978, under WHO's Alma Ata-konference, blev det slået fast, at deltagelse fra lokalbefolkningen er nødvendig for et sundhedsfremmende arbejde: »Health promotion is the process of enabling people to increase control over and to improve their health«, og i Ottawacharteret fra 1986 lanceredes empowerment SPAN> , som en proces, der gør folk i stand til at øge deres kontrol over eget helbred og til at forbedre deres sundhed (12).

Der kommer således i sundhedsvæsenet en stigende erkendelse af, at empowerment er nødvendigt, for at menneskers skal opnå og bevare et godt helbred, ikke mindst i udsatte grupper.

Empowerment - styrkelse af patientens egne kræfter og modvirkelse af undertrykkelse

Empowerment handler grundlæggende om to ting. Det indebærer både at styrke patienternes egne kræfter og at modvirke undertrykkende kræfter, der bevirker afmagt (13). Det er vigtigt at fastholde, at begge disse elementer skal være til stede, for at noget kan kaldes empowerment . Et eksempel kan belyse dette: Vi kan støtte og hjælpe et offer for mobning langt hen ad vejen, men hvis vi ikke også prøver at ændre selve mobningskulturen, er hjælpen klart utilstrækkelig.

Undertrykkelse kan opstå, hvis nogle mennesker udskilles fra »de normale«, som tilhørende »de andre«, ofte på baggrund af et kendetegn - et stigma - som hudfarve, alder, køn, adfærd, der tillægges negativ værdi (14). Stigmatiseringen giver grundlag for fordomme, der igen giver grobund for diskriminering og undertrykkelse, eller som i eksemplet danner grundlag for mobning eller vold. Læger har selv gennem tiderne ofte deltaget i opdelingen mellem normalt og unormalt, ved fx at beskrive en speciel form for adfærd som »det normale« og give anderledes adfærd en sygdoms- eller afvigerdiagnose (13).

Undertrykkelse kan ske på mange forskellige niveauer, fra individniveau til statsligt og internationalt niveau (15). Undertrykkelse sker ikke kun udefra i kraft af magtanvendelse, men også indefra i form af selvundertrykkelse. Selvundertrykkelsen kan opstå, når et individ eller en gruppe i lang tid har været udsat for en negativ holdning fra omgivelserne, hvor denne holdning gradvis indoptages i individet eller gruppen. Et mobningsoffer kan fx efter lang tids mobning miste troen på sig selv og overtage omgivelsernes syn på sig selv som anderledes og mindre værdifuld. Selvundertrykkelse kan også opstå ved, at en person udskilles fra »de normale« i form af fx en psykiatrisk diagnose, og medbringer »de normales« fordomme, som nu rettes mod vedkommendes eget selvbillede.

Et vigtigt aspekt af empowerment , er arbejdet på gruppeniveau, hvor en gruppe af mennesker ikke har magt, men får det - eller tilkæmper sig det - først og fremmest gennem en mobilisering på gruppeniveau. Denne proces modvirker selvundertrykkelse og medfører mere viden, indsigt og indflydelse, og dermed magt til at ændre på gruppens grundlæggende forhold (16, 17).

Men empowerment på individniveau har også sin berettigelse og benævnes ofte psykologisk empowerment (15, 18).

Psykologisk empowerment handler om ændre sit selvbillede. Det handler om at afvise indre og ydre, egnes og andres billeder af sig selv som en, der ikke kan, en der ikke fortjener bedre, en som andre har ret til at hundse med eller holde nede.

Zimmerman (18) siger, at man ikke kan forestille sig at opnå empowerment i et samfund, uden at dette samfund består af individer, der har opnået en vis grad af individuel empowerment , og som derfor har opnået den viden, indsigt og indflydelse, der er nødvendig for at ændre på gruppens forhold. I grupper, hvor undertrykkelse spiller en væsentlig rolle, kan man også se, at det virker ansporende på resten, hvis enkelte af gruppens medlemmer opnår større magt.

Definitioner og sprogbrug

Mange har forsøgt sig med at give en definition af empowerment , hvilket ses af Fig. 1 . Vores egen definition er enkel og inspireret af Prilletinsky : »Empowerment er det omvendte af undertrykkelse, og indebærer en reversering af undertrykkelsesprocesser i det enkelte indvid og i samfundet.«

Empowerment er ikke kun et mål, begrebet bruges i lige så høj grad om strategien og processen frem mod målet.

Det har vist sig at være meget svært at oversætte ordet til dansk. Power kan oversættes fra engelsk med såvel magt, som styrke, evne og kraft (22) - alt sammen noget, der indgår i empowerment . Udsagnsordet »to empower« oversættes til dansk med »at give bemyndigelse til, give magt til«, hvilket lægger op til, at den stærke part afgiver eller uddelegerer magten. Men det handler ikke bare om at give eller afgive magt, men i lige så høj grad, eller højere, om at et individ eller en gruppe erobrer magt . Samtidig bruges begrebet også til at beskrive, at en tredje part, fx en sundhedsarbejder, går ind og støtter og hjælper patienten til at få øget kontrol (Fig. 2 ).

Det er især i denne sidste betydning, at begrebet har vundet indpas i sundhedssektoren. Blandt sundhedsprofessioner opfattes empowerment ofte som »en strategi for at styrke patienternes kompetence og aktive medvirken ved beslutninger og målsætninger omkring medicinsk behandling og pleje« (24).

Nårempowerment -begrebet anvendes inden for det medicinske område, er der flere faldgruber: Dels er målet ofte fastlagt på forhånd af det medicinske personale og ikke af patienten. Fx opfattes det som indiskutabelt godt at holde op med at ryge. Først herefter tillades patienten medindflydelse på det videre forløb. Dette bygger på en tanke om, at lægerne har en overordnet kundskab om det gode liv og har ret og pligt til at formidle dette til andre. Desuden ser den professionelle sig selv som selve drivkraften i processen.

Det er vigtigt at fastholde, at empowerment især retter sig mod de undertrykte og underprivilegerede, hvor den ulige magtfordeling har en stor betydning, også for helbredet. Det betyder ikke, at en velfungerende bankdirektør skal behandles dårligt i sundhedsvæsenet, blot at det ikke er relevant at arbejde med empowerment -strategier i denne situation.

Mange andre begreber nævnes i forbindelse med empowerment og kan være nært beslægtede. Det handler om ressourcetænkning (25), saltutogenese (26), patientautonomi (27) og kompeteceudvikling (28, 29). Disse begreber, der dog ikke skal beskrives nærmere i denne artikel, indgår som et vigtigt element i at styrke individet eller gruppen, men empowerment adskiller sig ved så markant at tage udgangspunkt i den ulige magtfordeling mellem mennesker.

Lægerne - en del af problemet eller en del af løsningen?

Det er sjældent, at vi som læger reflekterer over den magt, vi har som behandlere, især i forhold til svage patientgrupper, og at denne magt kan have en negativ indflydelse på de mennesker, vi ønsker at hjælpe. Som beskrevet af bl.a. Illich (30) og Rappaport (11) kan selve ekspertvældet i sundhedsvæsenet fungere som en magtfaktor i relation til den enkelte patient, der ofte føler sig magtesløs. Lægen (og det system læ gen arbejder i) er derfor i sig selv en del af problemet (Fig. 3 ).

Lægen vil ofte selv være i en overposition i forhold til patienten ved ofte at være bedre uddannet og have større status, have den nødvendige viden og handlemulighederne i forhold til patientens sygdom og ved selv at være rask. Magtforskellene bliver endnu tydeligere, når det handler om de mest udstødte. En empowerment -strategi, der går ud på, at en patient eller en patientgruppe skal få større indflydelse og kontrol, vil derfor blandt andet gå ud på at rette op på magtbalancen mellem læge og patient.

Det nævnes i Forebyggelsespolitisk Råds beretning 1998-2000 (21), at ændringer, der kan gavne de svage og udsatte grupper, ikke kan gennemføres uden afgørende forandringer i den måde, de professionelle arbejder på.

Primært handler det om, at den professionelle skal aflægge sig ekspertrollen og blive en ligeværdig samarbejdspartner, som er interesseret i at dele ud af sin viden, og som tør afgive noget af sin magt.

Normalt anses det for givet, at hvis en person tilkæmper sig magt, må en anden person afgive magt. I relation til empowerment kan man godt forestille sig, at man kan øge den samlede magt - dvs. at patienten oplever at have fået en øget magt til at gøre noget, uden at lægen nødvendigvis er blevet mere magtesløs (7).

Men igen er det nødvendigt at forholde sig til, om man er en del af løsningen eller en del af problemet (Fig. 2 og Fig. 3). Hvis man arbejder i et empowerment -projekt som facilitator og derfor er uden for selve processen, kan patienten godt få meget mere magt, uden at medarbejderen skal afgive magt. Men hvis vi selv er en del af problemet, så er det uomgængeligt, at vi må afgive noget af vores magt, for at patienten kan få større indflydelse og kontrol.

Konklusion

Det er efter vores opfattelse en fordel, at læger kender empowerment -begrebet, eftersom det bruges af mange af samarbejdspartnerne i sundheds- og socialvæsenet. Det er vigtigt at fastholde, at empowerment indebærer både at styrke patientens egne kræfter og at modvirke undertrykkende kræfter, der bevirker afmagt.

Selv om mange læger mener, at empowerment falder uden for deres arbejdsområde, eller er uenige i det ideologiske grundlag, som empowerment bygger på, er det som minimum nødvendigt, at læger ikke stiller sig hindrende i vejen for mennesker, der prøver at opnå kontrol over eget liv og helbred.

Det er vigtigt at fastholde, at empowerment er mest relevant i relation til de svageste grupper. Såfremt man som læge ønsker at arbejde for »social lighed i sundhed«, er empowerment en relevant strategi for at opnå en grundlæggende ændring i svage gruppers indflydelse og kontrol.

Anne Charlotte Hvas, Afdeling for Almen Medicin, Panum Instituttet, DK-2200 København N. E-mail: lotte.hvas@dadlnet.dk

Antaget den 3. april 2002.

Københavns Universitet, Afdeling for Almen Medicin, og Central Forskningsenhed for Almen praksis i København, og

Universitetet i Bergen, Sektion for Almen Medicin.

1. Andersen ML, Brok P, Mathiasen H. Empowerment på dansk. 1. ed. Frederikshavn: Dafolo A/S, 2000.
2. Vinther-Jensen K. Empowerment i det sundhedsfremmende arbejde. København: Lundgren og Andersen, 2000.
3. Thesen J, Kuzel A. Participatory inquirement. I: Crabtree B, Miller W, eds. Doing qualitative research. Sage 1999: 269-90.
4. Hvas L. Positive aspects of menopause. Maturitas 2001; 39: 11-7.
5. Hvas AC. Sygeliggørelse og »medikalisering«. Ugeskr Læger 1999; 161: 5783-5.
6. Thesen J. Being a psychiatric patient in the community - reclassified as the stigmatised Other. Scand J Publ Health 2001; 29: 248-55.
7. Starrin B. Empowerment som tankemodell. I: Forsberg E, Starrin B, eds. Frigörande kraft - empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv. Stockholm: Gothia, 1997: 9-32.
8. Freire P. Pedagogy of the oppressed. London: Penguin, 1996.
9. Rappaport J. Terms of empowerment/exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. Am J Community Psychol 1987; 15: 121-48.
10. Rappaport J. In praise of paradox: a social policy of empowerment over prevention. Am J Community Psychol 1981; 9: 1-25.
11. Rappaport J. The power of empowerment language. Social Policy 1985, (Fall): 15-21.
12. WHO. Health promotion glossary. 1998.
13. Thesen J, Malterud K. Empowerment og pasientstyrking - et undervisningsoplegg. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1624-8.
14. Goffman E. Stigma, notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs, NJL: Prentice Hall, 1963.
15. Prilletensky I, Gonick L. Politics change, oppression remains: on the psychology and politics of opression. Political Psychology 1996; 17: 127-47.
16. Skelton R. Nursing and empowerment: concepts and strategies. J Adv Nurs 1994; 19: 415-23.
17. Staples L. Powerful ideas about empowerment. Administration in social work 1990; 14: 29-35.
18. Zimmerman MA. Empowerment theory. I: Rappaport J, Seidman E, eds. Handbook of community psychology. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2000: 43-63.
19. Rodwell CM. Analysis of the concept of empowerment. J Adv Nurs 1996; 23: 305-13.
20. Gibson CH, A concept analysis of empowernment. J Adv Nurs 1991; 16: 354-61.
21. Forebyggelsespolitisk råd. Forebyggelse for samfundets udsatte grupper. Forebyggelsespolitisk råds beretning 1998-2000. København: GS Grafik, Lundgen og Andersen, 2000.
22. Gyldendals engelsk-dansk ordbog. 11. ed. København: Gyldendal, 1991.
23. Vinther-Jensen K. Empowerment: visioner i praksis. Göteborg: Nordiska Hälsovårdshögskolan, 1999.
24. Maunsbach M. En ting er teori - noget andet er praksis [ph.d.-afhandl.]. København: Månedsskr Prakt Lægegern, 1999.
25. Hollnagel H, Malterud K. Shifting attention from objective risk factors to patients' self-assessed health resources: a clinical model for general practice. Fam Pract 1995; 12: 423-9.
26. Antonovsky A. Health, stress and coping. London: Jossey-Bass Publishers, 1979.
27. Elsass P. Sundhedspsykologi - et nyt fag mellem humanio