Subfrenisk Meckels divertikel som differentialdiagnose til Chilaiditis syndrom

Meckels divertikel er den hyppigste medfødte tarmmisdannelse og skyldes inkomplet obliteration af ductus omphalomesentericus [1]. Divertiklet er almindeligvis placeret i den anale del af ileum under 100 cm fra den ileocøkale overgang. Lidelsen ses hos 2-4% af befolkningen, men er dog sjældent symptomgivende [2]. I kasuistikker er perforation af Meckels divertikel beskrevet som forårsaget af blandt andet fremmedlegemer eller enterolitter [2]. Klinisk mistolkes perforation af Meckels divertikel ofte som perforeret ventrikel/duodenalulcera eller imitation af appendicitis [2] og subfrenisk absces [3].

SYGEHISTORIE

En 67-årig kvinde blev indlagt for cholecystitis acuta obs. Hun havde haft pludseligt indsættende smerter under højre kurvatur strålende om i ryggen. Ved indlæggelsen havde hun et spændt og opdrevet abdomen og voldsomme smerter, der forværredes ved bevægelse.

Et år tidligere havde patienten henvendt sig med et lignende, men mildere symptombillede og fik under denne indlæggelse foretaget computertomografi af abdomen (Figur 1 ). Her sås en tarmanomali tydeligt, og tyndtarmen kunne følges fra sin normale position i midtabdomen med et slankt tarmstykke op forbi leverens forflade til et stort divertikel under højre diafragmakuppel. Dengang blev divertiklet radiologisk tolket som tyktarm og dermed som udtryk for Chilaiditis syndrom, hvor colon er interponeret mellem diafragma og højre leverlap. Tilstanden findes hos op til 1% af en geriatrisk population. Symptomerne er abdominale smerter, distension og natligt opkast og indicerer ikke umiddelbart laparotomi [4]. Patientens smerter gik i sig selv, og videre opfølgning blev skønnet unødvendig, da hun i efterforløbet var anfaldsfri.

I den aktuelle situation blev der på mistanke om perforeret ulcus foretaget oversigt over abdomen og røntgenoptagelse af thorax. Her fandt man pneumoperitoneum med rigelige mængder fri luft.

Der blev foretaget akut eksplorativ laparotomi med en øvre midtlinje-incision. Peroperativt fund var et knytnævestort Meckels divertikel med en slank stilk og en 3-5 mm stor perforation. Der blev foretaget en mindre tyndtarmsresektion med en end to end -anastomose.

Ved åbning af det resecerede divertikel blev der ikke fundet nogen umiddelbar årsag til perforationen, men væggen var tyndere end på normal tyndtarm. En mikroskopi viste, at divertiklet penetrerede tunica muscularis. Slimhinden var bevaret, men var affladet med svær akut inflammation. Der var intet malignt.

Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten kunne udskrives på femte postoperative dag.

DISKUSSION

Præoperativ diagnostik af perforeret eller inflammeret Meckels divertikel er svær, og tilstanden er klart hyppigst hos børn og yngre mennesker. Patientens relativt høje alder, størrelse og placering af divertiklet taget i betragtning er det her beskrevne tilfælde formentlig umådeligt sjældent. Subfrenisk Meckels divertikel er dog ikke fuldstændig ukendt. I en indisk kasuistik fra 2001 beskrives et perforeret Meckels divertikel, der havde samme placering og fremstod som en subfrenisk absces hos et 11 måneder gammelt barn [3]. Endvidere beskrev Webster i en kasuistik fra 1966 et stort subfrenisk, torkveret Meckels divertikel [5]. Disse er de eneste lignende tilfælde, vi har fundet i litteraturen.

I det beskrevne tilfælde synes perforationen at være forårsaget af hel eller delvis afklemning af divertiklet, hvilket ledte til inflammation i tarmvæggen, der over tid medførte et »svagt« område og perforation.

Chilaiditis syndrom forekommer noget sjældnere end Meckels divertikel [4]. En relevant differentialdiagnostisk fremgangsmåde kunne være at lave kontrastundersøgelse for at skelne mellem de to mulige patologier, således at et divertikel kan fjernes, hvis det er symptomatisk. På den anden side forekommer Chilaiditis syndrom nok stadig hyppigere end et Meckels divertikel, der er interponeret mellem lever og diafragma, hvilket sammenholdt med patientens anfaldsfrihed forklarer, at diagnostikken oprindeligt ikke fortsattes.

KONKLUSION

Denne kasuistik kan hjælpe i differentialdiagnostisk øjemed i forbindelse med radiologiske fund af store levercyster, subfreniske abscesser eller besynderlige konfigurationer foran eller over leveren. Ved mistanke om Chilaiditis syndrom kan man for at skelne det fra et eventuelt Meckels divertikel udføre kontrastundersøgelse.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Charles Boy Kromann, Kirurgisk Afdeling, Helsingør Hospital, 3000 Helsingør. E-mail: charles.kromann@gmail.com

ANTAGET: 10. marts 2011

FØRST PÅ NETTET: 27. juni 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen