Subjektiv svimmelhed

Svimmelhed forekommer hyppigt i befolkningen og er årsag til mange henvendelser til sundhedsvæsenet. Da svimmelhed kan være forårsaget af en lang række både benigne og alvorlige samt livstruende sygdomme, er symptomet en diagnostisk udfordring både i almen praksis og i mange andre lægelige specialer [1]. Svimmelhed inddeles traditionelt i vertigo eller vestibulær svimmelhed og i svimmelhed uden vestibulær genese [2]. I denne artikel vil vi beskæftige os med subjektiv svimmelhed.

Begrebet subjektiv svimmelhed anvendes til at betegne svimmelhed, som ikke skyldes vestibulær dysfunktion enten perifert eller centralt, og som persisterer, efter at eventuelle kendte medicinske årsager er udelukket eller behandlet.

Relevante differentialdiagnoser og diagnostiske procedurer er omtalt andetsteds i dette temanummer.

TERMINOLOGI

I den internationale litteratur er terminologien for subjektiv eller idiopatisk svimmelhed usystematisk, og der bruges mange, delvis overlappende, betegnelser for fænomenet. Blandt disse kan nævnes medically unexplained dizziness, somatoform dizziness, non-specific dizziness, phobic postural vertigo og chronic subjective dizziness, som er foreslået som selvstændig diagnosebetegnelse med tilknyttede diagnostiske kriterier [1, 3, 4]. En tysk forskergruppe har foreslået, at der skelnes mellem primær og sekundær somatoform svimmelhed, hvor den sekundære form ses i forlængelse af organisk velforklaret vertigo [5].

FOREKOMST

De fleste mennesker kender til at blive svimle, uden at det opleves som et helbredsproblem. 23-29% af befolkningen angiver at have oplevet mere udtalt svimmelhed, som har medført funktionsnedsættelse, sygemelding eller lægekontakt, og 1,9% har været indlagt med svimmelhed som hovedsymptom [6, 7]. Epidemiologiske undersøgelser viser, at kun en mindre del af disse svimmelhedsgener kan tilskrives vestibulær dysfunktion.

I et nyere tysk befolkningsstudie fandt man således en etårsprævalens af moderat til svær svimmelhed på 22,9%, mens prævalensen af vertigo kun var 4,8% [7]. Der blev anvendt validerede neurootologiske interview, og 79% var rubriceret som uspecifikke og ikke knyttet til vestibulær dysfunktion.

I almen praksis, hvor svimmelheden er en af de hyppigste henvendelsesårsager, forbliver op til 40-80% af tilfældene uforklarede [7]. Selvom nyere studier tyder på, at benigne former for organisk forklaret svimmelhed som benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV) er underdiagnosticerede [2, 7], resterer der en stor andel af patienter med subjektive svimmelhedsgener. I specialiserede otologiske eller neurologiske settings med en selekteret patientpopulation kan der efter grundig udredning hos 20-40% ikke stilles en specifik medicinsk diagnose, der forklarer svimmelheden [8, 9], og i Mayo Clinics svimmelhedsklinik konstateres chronic subjective dizziness hos halvdelen af patienterne [4]. Subjektiv svimmelhed er således hyppig i befolkningen og i forskellige medicinske settings.

I de fleste tilfælde er subjektiv svimmelhed selvlimiterende og kræver således ikke specifik intervention. 60-77% af dem, der oplever svimmelhed, søger ikke læge, men vores viden om, hvilke faktorer der medfører lægekonsultation, er begrænset [7]. Blandt dem, der søger læge, forsvinder svimmelheden ifølge en ældre amerikansk undersøgelse hos 28% i løbet af to uger [10].

Subjektiv svimmelhed kan dog også blive kronisk og invaliderende, enten som isoleret symptom eller som del af et større symptomkompleks [5]. I en belgisk specialklinik for svimmelhed havde over halvdelen af patienterne med uforklaret svimmelhed stadig svimmelhed fem år efter udredningen [9]. I et tysk studie fandt man, at 63% med primær somatoform svimmelhed angav svimmelhed ved treårsfollowup [5].

Risikoen for at få vedvarende svimmelhedsgener efter organisk velforklaret vertigo er 13-30%, afhængig af setting og type af vestibulær dysfunktion med den største risiko ved vestibulær migræne [3, 11-13].

Psykiatrisk komorbiditet som panikangst, agorafobi eller anden angstsygdom, belastende livsbegivenheder, selvvurderet lav livskvalitet og dys-
funktionelle mestringsstrategier øger risikoen for kronificering af svimmelhedsgener [11]. Der findes forfatterne bekendt ikke tal for risikoen for kronificering af subjektive svimmelhedsgener på befolkningsniveau.

Ved multisymptomatiske funktionelle lidelser er subjektiv svimmelhed mere reglen end undtagelsen.
I en undersøgelse [14] af 120 patienter med bodily distress syndrome af multiorgantypen [15] fandt man, at 52% af patienterne i løbet af de seneste to år havde søgt læge eller oplevet funktionsnedsættelse på grund af subjektiv svimmelhed. Yderligere 27% angav svimmelhed ved systematisk udspørgen om fysiske symptomer, og det var således kun 21% af patienterne, der ikke oplevede svimmelhed.

KLINIK OG DIAGNOSTIK

Idet svimmelhed er et hyppigt fænomen, der sjældent er tegn på alvorlig patologi, er det vigtigt initialt at afgøre, om yderligere udredning er nødvendig. Beslutningen skal baseres på patientens samlede anamnese og symptombillede, hvor der både spørges til alarmsymptomer og symptomer, der tyder på anden årsag til svimmelheden, f.eks. angst. Patienter med subjektiv svimmelhed risikerer sygeliggørelse og forkert behandling, hvis der ensidigt fokuseres på mulige somatiske årsager.

I den daglige kliniske praksis får man ofte mistanke om subjektiv svimmelhed ud fra patientens uspecifikke symptombeskrivelse og en række accessoriske karakteristika [1, 2]. Subjektiv svimmelhed forekommer således hyppigt ved angstlidelser, især panikangst, men ses også i forbindelse med depression, ligesom den ved stressrelaterede tilstande og funktionelle syndromer oftest vil opleves sammen med andre uspecifikke/belastningsrelaterede symptomer som koncentrationsbesvær, træthed, spændingshovedpine etc. [3, 15].

Udredningen af subjektiv svimmelhed bør derfor omfatte screening og evt. undersøgelse for angst, depression og funktionelle lidelser. Især hos patienter med svær funktionsnedsættelse pga. uspecifikke svimmelhedsgener eller høj grad af sygdomsbekymring kan en psykiatrisk udredning være indiceret. En undersøgelse af patienternes sygdomsopfattelse, dvs. deres egne »hypoteser« om årsagen til svimmelheden, er væsentlig for at kunne tilpasse informationen om undersøgelsesresultaterne til patientens egen forståelse.

SYGDOMSMODEL OG INVOLVEREDE MEKANISMER

Forekomst og forløb af subjektiv svimmelhed udviser de samme karakteristika, som kendes fra andre uspecifikke, idiopatiske eller »uforklarede« fysiske symptomer [4, 5, 11, 12], og en sygdomsmodel af subjektiv svimmelhed må derfor tage udgangspunkt i en generisk forståelse af subjektive helbredsgener snarere end i en snæver symptomspecifik forståelse [16-20] (Figur 1). Dette betyder dog ikke, at symptomspecifikke tilgange ikke kan bidrage til at forklare vedvarende svimmelhedsgener. Dette gælder især for den såkaldte sekundære somatoforme svimmelhed [5], hvor det at have været udsat for yderst ubehagelig svimmelhed i forbindelse med neuritis vestibularis, vestibulær migræne eller gentagne episoder af BPPV indgår i forståelsen af vedvarende svimmelhedssymptomer igennem øget symptomfokusering og mulig sensibilisering af centralnervesystemet [4, 5, 11, 13]. En forholdsvis stor del af patienterne med kronisk subjektiv svimmelhed har således en eller flere episoder med vertigo i anamnesen; disse anses i dag som udløsende for de vedvarende symptomer, mens der ikke er belæg for vedvarende vestibulær dysfunktion hos patienter med kronisk subjektiv svimmelhed [4, 13]. I et prospektivt studie med psykisk raske personer, der var indlagt med nyopstået neuritis vestibularis, prædikterede patienters frygt for nye svimmelhedsanfald således allerede på dag ti kronisk svimmelhed to år senere [12].

BEHANDLING

Behandlingen af subjektiv svimmelhed kan inddeles efter behandlingsmetode (fysioterapeutisk, psykologisk, psykofarmakologisk), men vil i praksis afhænge af sværhedsgrad og kontekst [20] (Tabel 1).

Ved lettere eller kortvarig svimmelhed uden
vestibulær genese og uden alarmsymptomer vil man oftest kunne normalisere tilstanden og se den an. Forekommer svimmelheden i forbindelse med stress, psykosocial belastning eller psykisk lidelse, er det væsentligt at behandle disse problemer samtidig med, at patientens sygdomsopfattelse undersøges og nuanceres; dvs. at patienten forstår sammenhængen mellem f.eks. angstanfald og svimmelhed. Mange patienter er ikke klar over, at hyperventilation med efterfølgende hypokapni kan udløse voldsom svimmelhed – denne mere specifikke mekanisme forekommer hyppigt ved angstsygdomme og formentlig også ved en række funktionelle syndromer [22].

Ved kronisk subjektiv svimmelhed, enten monosymptomatisk eller i forbindelse med andre funktionelle symptomer, vil der oftest være behov for mere specifik behandling, idet en stor del af disse patienter har betydeligt nedsat funktionsniveau, og kun en mindre del oplever spontan remission [5, 9]. Hos disse patienter er det særligt vigtig at begrænse ekstensiv udredning eller invasive behandlingsforsøg uden klar indikation [5].

SPECIFIKKE BEHANDLINGSMETODER

Psykologisk behandling

Der foreligger kun få velgennemførte randomiserede studier af psykologisk behandling, primært kognitiv terapi, af kronisk subjektiv svimmelhed. I et nyere systematisk review konkluderer man, at der er præliminær evidens for, at psykologiske interventioner er virksomme på den korte bane, mens langtidseffekten er mere usikker [23]. Siden er der publiceret yderligere en randomiseret undersøgelse af kognitiv terapi, hvor tre ugentlige sessioner medførte klinisk signifikant forbedring hos 75% af de behandlede med yderligere forbedring af funktionsniveau ved seksmånedersfollowup [24]. Kognitiv terapi ved monosymp-
tomatisk kronisk subjektiv svimmelhed inkluderer psykoedukation, adfærdseksperimenter til at påvise sammenhængen mellem opmærksomhedsprocesser og oplevelsen af symptomerne, eksponering med henblik på at reducere undgåelsesadfærd og strategier til at øge accept af ubehagelige fysiske symptomer. Herved kan patienten genvinde tilliden til egen balance og lære at tåle svimmelheden. Ved at reducere selvforståelsen af at være »handikappet« af kronisk svimmelhed kan patienten blive i stand til at genoptage en normal livsstil.

Når den kroniske svimmelhed er del af et bredere symptomkompleks, dvs. patienter med bodily distress syndrome [15], anbefales behandling af det samlede symptombillede frem for psykologisk behandling målrettet svimmelheden [20]. Her foreligger solid evidens for kognitiv terapi, gradueret genoptræning og psykofarmakologisk behandling [17, 25]. I almen praksis kan generelle teknikker til behandling af kroniske funktionelle lidelser anvendes, som de er beskrevet i Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning [21].

Vestibulær rehabilitering

Vestibulær rehabilitering (VR) er udviklet til behandling af patienter med vestibulær dysfunktion [26]. Patienter med kronisk subjektiv svimmelhed synes også at have udbytte af denne behandling [26], hvilket kan skyldes, at VR i sin struktur ligner eksponering, dvs. at patienten udsættes for situationer, der udløser svimmelhed, og lærer at klare disse [4, 24]. Ud fra den foreliggende litteratur kan VR ved kronisk subjektiv svimmelhed kun anbefales som supplement til kognitiv terapi [4, 27]. Skriftlig instruktion til VR, med eller uden støtte i form af telefonkonsultationer, har vist effekt hos uselekterede patienter i almen praksis [28].

Medicinsk behandling

Psykiske lidelser med subjektiv svimmelhed som
symptom behandles efter gældende retningslinjer. Ved monosymptomatisk kronisk subjektiv svimmelhed bruges selektive serotoningenoptagelseshæmmere hyppigt i specialiserede settings [4], men der mangler større velgennemførte kliniske randomiserede undersøgelser til vurdering af effekten af selektive serotoningenoptagelseshæmmere eller serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere [29, 30]. Ift. medicinsk behandling af vertigo henvises til relevante artikler i dette temanummer.

Korrespondance: Andreas Schröder, Forskningsklinikken for Funktionelle
Lidelser, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.
E-mail: andreas.schroeder@aarhus.rm.dk

Antaget: 31. juli 2013

Interessekonflikter: ingen.