Subjektive hukommelsesklager hos ældre

Subjektive hukommelsesklager er hyppige blandt ældre. Der er ingen sikker sammenhæng mellem subjektive hukommelsesklager og aktuelt kognitivt funktionsniveau, men resultaterne af flere studier tyder på, at klager er relateret til fremtidig udvikling af demens. Klager over hukommelsessvigt er konsistent relateret til affektive symptomer og bestemte personlighedstræk. Mange demente har allerede tidligt i deres sygdom svigtende erkendelse af symptomer og klager derfor måske ikke. Oplysninger om svækket hukommelse hos en ældre person bør medføre udredning af årsagen.

Svækket hukommelse er kernesymptomet ved demens. Da prævalensen af demens stiger med alderen [1], vil det være relevant at overveje, om en ældre person, som klager over svækket hukommelse, kunne have en demenssygdom. Sundhedsvæsenet har, bl.a. pga. øgede muligheder for medicinsk behandling af demens, opprioriteret demensområdet gennem en årrække. Befolkningens opmærksomhed på demens er generelt øget, og ældrebefolkningen vokser. Derfor vil læger og andet sundhedspersonale, der arbejder med ældre, formentligt i stigende grad møde patienter eller pårørende, der klager over svækket hukommelse. Da nogle dele af hukommelsen reduceres med alderen [2], kan det være vanskeligt at vurdere, om sådanne klager er udtryk for svigt pga. cerebral dysfunktion eller skyldes aldersrelaterede ændringer. Klager over reduceret hukommelse forekommer ved en række hjernesygdomme, men er også hyppige ved en lang række andre tilstande bl.a. depression [3]. Man ved ikke, i hvilken grad patienter, som henvises på mistanke om kognitiv dysfunktion til specialiserede hukommelses- og demensklinikker, klager over svækket hukommelse. Resultater viser dog, at en vis del af de henviste patienter ikke er demente eller har kognitive svigt [4].

Formålet med denne artikel er at beskrive sammenhængen mellem subjektive hukommelsesklager og kognitiv reduktion og fremtidig udvikling af demens hos ældre personer. Desuden analyseres betydningen af depression, angst og personlighedstræk for subjektive hukommelsesklager. Endelig diskuteres konsekvenserne af manglende sygdomserkendelse (og dermed fravær af klager) hos personer med mulig demens.

Metode

Der er søgt på PubMed (afsluttet juni 2007) med følgende nøgleord: subjective memory complaints, memory impairment, cognitive decline, depression og personality traits.

Artikler, som vedrørte subjektive hukommelsesklager og deres relation til kognitiv reduktion og/eller demens hos personer over 60 år, blev udvalgt. Artikler, der udelukkende vedrørte andre kognitive funktioner (f.eks. opmærksomhed), blev ikke inkluderet. Der blev foretaget manuel gennemgang af referencelister i de fundne artikler. Der er søgt i Cochrane-databasen med enkeltordene complaint og memory. Der blev ikke fundet relevante Cochrane-reviews.

Forekomst af hukommelsesklager hos ældre

Klager over svækket hukommelse er hyppige hos personer over 60 år. Man har i populationsundersøgelser med raske ældre påvist varierende forekomst af hukommelsesklager på 25-50% bl.a. pga. metodologiske forskelle (herunder hvordan der spørges til svækket hukommelse) [5]. I et stort hollandsk studie fandt man, at 22% af de ældre personer uden demens og depression klagede over svækket hukommelse [6]. I et stort svensk populationsstudie af 75-95-årige personer var forekomsten af hukommelsesklager 32% [7]. Af 758 patienter, der var over 65 år og konsulterede en almen praksis i indre København i løbet af to måneder, angav 24% svigtende hukommelse i varierende grad [8]. De fleste studier viser en stigning i subjektive hukommelsesklager med alder, og nogle under-søgelser tyder på, at hukommelsesklager er hyppigere hos kvinder og hos personer med kort uddannelse end hos mænd og personer med lang uddannelse [5].

Subjektive hukommelsesklager som prædiktor for demens

Klager over nedsat hukommelse kan være en vigtig prædiktor for demens. I ovennævnte populationsstudie med ældre personer fra Stockholm påviste man, at klager over svækket hukommelse var en bedre prædiktor for, om deltagerne blev demente efter tre år end en kort neuropsykologisk screening og testning med Mini Mental State Examination (MMSE) [7]. Dog var det langtfra alle kommende demenspatienter, som klagede over svækket hukommelse. I et nyligt publiceret hollandsk studie af prædiktorer for demens i almen praksis påviste man, at kognitive klager sammen med gangforstyrrelser er de vigtigste prædiktorer for, at demens diagnosticeres i almen praksis. Ikke alle demente klagede dog over kognitive svigt, inden en sikker demensdiagnose kunne stilles. Fem år før en sikker diagnose kunne stilles, klagede kun 4% af personerne, mens 58% klagede over kognitive svigt i året før, diagnosen blev stillet [9].

Der er siden 1990'erne foretaget en del longitudinelle undersøgelser, hvor personer med kognitive klager er blevet fulgt i en årrække for at se, om deres kognitive funktioner blev svækket, og om de blev demente. De første mindre undersøgelser med maksimalt 60 deltagere og 3-4 års opfølgning viste ingen kognitiv svækkelse over tid hos personer med klager [10, 11]. Også enkelte studier med store populationer viste ikke sammenhæng mellem subjektive hukommelsesklager og senere udvikling af demens [12]. I langt de fleste studier har man dog påvist, at subjektive klager kan være en prædiktor for demens og/eller kognitiv svækkelse. Det gælder især for større studier (med over 200 deltagere), ved længere opfølgningsintervaller (typisk over tre år), og hvor man har brugt grundige kognitive undersøgelsesmetoder [13-15]. I en undersøgelse var subjektive klager signifikant associeret med udvikling af Alzheimers sygdom med en odds-ratio på 1,95 (justeret for en række variable bl.a. alder og depression) [14]. Andre resultater tyder på, at alder modificerer graden af subjektive klagers betydning for udvikling af demens. I en undersøgelse påviste man, at for personer, der klagede over svækket hukommelse og var 70 år, 75 år og 80 år, var odds-ratio for at blive dement hhv. 6,0, 3,2 og 1,6 [15]. I en undersøgelse fandt man ikke signifikant prædiktiv værdi af hukommelsesklager for demens med et opfølgningsinterval på 3-4 år [16], mens opfølgning af samme gruppe efter flere år viste en signifikant sammenhæng [17]. Demografiske faktorer spiller angiveligt en væsentlig rolle for, hvilke personer med kognitive klager som bliver demente. Bl.a. har højtuddannede personer, som klager over svækket hukommelse, større sandsynlighed for at blive demente end personer med kortere uddannelse [5]. Omfanget af klager har ikke væsentlig betydning for fremtidig kognitiv reduktion [18]. I nogle studier indikeres det, at typen af klager, som ses hos personer med kognitiv svækkelse, muligvis er anderledes end hos ældre uden kognitiv svækkelse eller demens [19, 20]. Hvordan der spørges til e vt. hukommelsesproblemer, kan således have en betydning for, om en person rapporterer subjektive klager.

Der er ingen fastlagte internationale retningslinjer for, hvilke undersøgelsesmetoder man bør bruge til at vurdere, hvilke patienter med klager som på længere sigt vil få demens. Evt. fremtidig demensudvikling (inden for en kortere årrække) hos personer med subjektive klager kan med stor sandsynlighed forudsiges ud fra graden af svækkelse på bestemte neuropsykologiske hukommelsestest [21]. Dvs. personer, som både klager og klarer sig tydeligt under forventet på komplekse neuropsykologiske hukommelsestest, har langt større risiko for at få demens end personer, der klager og har upåfaldende præstationer på hukommelsesprøver. Ud over karakteristiske neuropsykologiske testprofiler har temporal atrofi målt med magnetisk resonans (MR)-skanning, karak-teristiske flowmønstre på funktionel billeddannelse, biomarkører for Alzheimers sygdom i cerebrospinalvæsken og bestemte genetiske mutationer væsentlig betydning for estimering af fremtidig demensudvikling [22].

Overensstemmelse mellem klager og kognitivt funktionsniveau

En stor del af den eksisterende viden, vi i dag har om sammenhængen mellem subjektive klager og kognitivt funktionsniveau, stammer fra populationsbaserede tværsnitsundersøgelser, hvori man har sammenlignet præstationer hos personer med og uden kognitive klager. Disse undersøgelser har ofte haft metodiske svagheder, bl.a. er klager i nogle studier vurderet ved et enkelt spørgsmål, og hukommelse/kognitivt funktionsniveau er blevet målt ved hjælp af simple eller få test. I nogle studier har man fundet en signifikant sammenhæng mellem præstationer på hukommelsestest og klager over hukommelsesproblemer [20, 23, 24]. Størrelsen af denne sammenhæng er dog beskeden. I en undersøgelse fra Hongkong var korrelationerne mellem kognitive testpræstationer og subjektive klager i størrelsen 0,18-0,23 [20]. I andre undersøgelser har man fundet, at antallet af personer med klager og kognitive svigt (29%) var højere end antallet af personer med kognitiv reduktion og ingen klager (15%) [23]. I andre store populationsstudier har man dog ikke fundet nogen sammenhæng mellem klager og hukommelsesfunktion [25, 26].

I enkelte familier ses Alzheimers sygdom med autosomal dominant arvegang. Der er kun få studier af subjektive klager hos disse familiemedlemmer. Resultaterne viste, at der ikke var en øget forekomst af klager hos personer med mulig genetisk disposition til Alzheimers sygdom [27, 28]. Antallet af artikler om patofysiologiske ændringer og klager over svækket hukommelse er også begrænset. I et studie har man påvist en signifikant sammenhæng mellem mængden de neuropatologiske ændringer, som ses ved Alzheimers sygdom, og graden af hukommelsesklager [29], hvilket indikerer, at klager kan afspejle begyndende demens. Endvidere har man i en undersøgelse påvist mindre hippokampalvolumen målt med MR-skanning hos personer med klager end hos personer uden klager [30]. Sådanne cerebrale forandringer kan ses ved Alzheimers sygdom, men er ikke specifikke for demens, da atrofi af mediale, temporale strukturer også ses hos deprimerede [31]. Der findes ikke nyere studier med fokus på, hvordan personer med subjektive klager, som henvises til nærmere udredning i f.eks. hukommelsesklinikker, klarer sig i objektive test. Dette bør undersøges nærmere.

Sammenfattende er der således ikke noget klart billede af, om der er en signifikant sammenhæng mellem klager over hukommelsessvigt og svækket hukommelse målt på neuropsykologiske test. De fleste studier fra klinisk praksis tyder ikke på, at der er en sammenhæng, mens resultaterne af nogle populationsbaserede studier indikerer, at der muligvis er en svag signifikant relation.

Hukommelsesklager, affektive symptomer og personlighedstræk

I lyset af at hukommelsesklager måske kun i mindre grad er relateret til præstationer i kognitive test, er to andre mulige årsager til hukommelsesklager interessante. Den første er, at hukommelsesklager kan skyldes depressive symptomer. Man har i flere studier påvist, at subjektive hukommelsesklager i højere grad afhænger af depressive symptomer end af det aktuelle kognitive funktionsniveau. Man har i populationsstudier påvist en moderat sammenhæng med scorer på depres-sionsmål (r = 0,4) [17]. I et større australsk arbejde påviste man, at psykiatriske symptomer, personlighed og fysisk helbred er tættere relateret til klager end kognitive testpræstationer og biomarkører for Alzheimers sygdom (APOE-genotype og atrofi af bestemte cerebrale strukturer) [32]. Depressive symptomer er relateret til subjektive hukommelsesklager hos raske kontrolpersoner [19]. Sammenhængen skyldes formentligt, at depression kan øge tendensen til at opfatte og genkalde (og dermed rapportere) flere negative aspekter af ens egen formåen.

I en række undersøgelser har man påvist, at hukommel-sesklager ikke kun afspejler et state phenomenon som affektiv status, men også kan reflektere bestemte personlighedstræk (dvs. vedvarende karakteristika) hos personen, der klager. I en finsk undersøgelse fandt man, at mål for klager korrelerede højt (r = 0,62-0,73) med to subskalaer fra Minnesota Multi-phasic Personality Inventory [33]. Undersøgelser har vist, at træk som neuroticisme har signifikant sammenhæng med hukommelsesklager hos personer uden hukommelsessvigt [19, 34] (neuroticisme er en af dimensionerne i fem faktor-modellen for personlighed, og personer med høje scorer på denne faktor vil let blive stressede, have svært ved at håndtere belastninger, de bekymrer sig om fremtiden og vil ofte være nervøse og anspændte). Det er hos personer med let hukommelsessvækkelse vist, at personlighedstræk har større betydning for subjektive hukommelsesklager end affektiv status [19]. Det er uvist, om denne relation kun ses hos ældre, eller om den er til stede gennem hele livet.

Samlet set er der således en del undersøgelser, som tyder på, at hukommelsesklager hos ældre i højere grad afspejler affektiv status og bestemte personlighedstræk frem for aktuelt kognitivt funktionsniveau. Hvorvidt de hukommelsesklager, som ses hos personer, der har depressive symptomer uden kognitiv reduktion, adskiller sig kvalitativt fra klager hos personer med kognitiv reduktion (og evt. demens) vides ikke.

Fravær af klager og nedsat sygdomserkendelse ved demens

I hvilken grad patienter, som henvises til hukommelses/demensklinikker, klager over svækket hukommelse, kendes som tidligere nævnt ikke sikkert. I et stort hollandsk studie påviste man, at kun 46% af patienterne med demens havde subjektive hukommelsesklager [6]. Dette stemmer overens med, at en del personer primært er henvist til demensudredning, fordi pårørende (eller andre) har bemærket kognitive ændringer. I en dansk undersøgelse fandt man, at omkring halvdelen af patienterne med Alzheimers sygdom i tidlig fase havde begrænset eller ingen indsigt i deres symptomer [35]. Mange af disse patienter oplevede således ikke, i hvilken grad deres hukommelse var reduceret. Dette var også tilfældet for patienter, som var så tidligt i forløbet af Alzheimers sygdom, at de ikke opfyldte kriterierne for demens [35].

Svigtende sygdomserkendelse er altså hyppigt forekommende ved demenssygdomme. I nogle undersøgelser har man endda påvist, at nedsat sygdomsindsigt hos personer med lette kognitive deficit kan være en væsentlig prædiktor for progression til demens. I en undersøgelse fandt man, at høj score på diskrepansmål mellem patienter og pårørende var en god prædiktor for demens (odds-ratio 7,9) [36]. At en person ikke klager over svigtende hukommelse, udelukker således ikke, at vedkommende kan have en demenssygdom, ligesom fuld score på screeningstest som MMSE, urskive og Addenbrokes Cognitive Examination ikke udelukker demens. Hvis pårøren de eller andre beskriver nedsat hukommelse hos personer, som ikke selv oplever svækkelse af kognitive funktioner, kan der således være god grund til at undersøge årsagen nærmere, da netop uoverensstemmelsen mellem personens egen opfattelse og andres vurdering kan være et vigtigt tegn på demens.

Hukommelsesklager ved Mild Cognitive Impairment

Blandt ældre findes der nogle personer, der har lette kognitive forstyrrelser og ikke opfylder demenskriterierne, men hvor symptomerne kan progrediere til demens. Der findes ingen fælles dansk betegnelse for disse tilstande, men på engelsk er det mest anvendte begreb Mild Cognitive Impairment (MCI) [37]. Der findes en række andre engelske betegnelser for sådanne lette kognitive svækkelser. Subjektive hukommelsesklager er i flere af betegnelserne for dette syndrom et kriterium sammen med let svækket kognitivt funktionsniveau (og andre faktorer). Subjektive klager blev indført som kriterium for at adskille personer med nytilkomne hukommelsesproblemer fra personer, som altid har haft dårlig hukommelse.

Hvorvidt subjektive klager er et nødvendigt diagnostisk kriterium for MCI, eller om kriteriet om kognitive klager også kunne inkludere informationer fra f.eks. pårørende er diskutabelt. En række forhold tyder på, at klager bør defineres bredt, og ikke kun inkludere patientens egen vurdering.

Inkluderes subjektive klager i kriterierne, kan man nemlig overse personer med mulig kognitiv reduktion [19]. Dette kan skyldes, at nogle MCI-patienter har svækket sygdomserkendelse i samme omfang som demente patienter med Alzheimers sygdom og derfor måske ikke klager [35, 38]. Faktisk indikerer resultaterne af populationsbaserede studier, at udeladelse af kognitive klager som kriterium øger den diagnostiske sensitivitet, samtidig med at der kun tabes positiv prædiktiv værdi i mindre grad [39]. Subjektive klagers omfang har ikke betydning for progression fra MCI til demens (over en toårig periode) ifølge en nyligt publiceret italiensk multicenterundersøgelse [40]. Samlet set må det konkluderes, at anvendes klager som kriterium ved MCI, bør de forstås bredt, så f.eks. også pårørendes vurdering inddrages.

Konklusion

Subjektive hukommelsesklager er hyppige blandt ældre personer. Der er ikke nogen sikker sammenhæng mellem sub-jektive hukommelsesklager og svækket kognitivt funktions-niveau, men subjektive hukommelsesklager kan være tegn på begyndende demens. Subjektive hukommelsesklager er dog langtfra specifikke for demens, og baseret på den eksisterende litteratur er hukommelsesklager i højere grad relateret til depressive symptomer og bestemte personlighedstræk som neuroticisme end til aktuelt kognitivt funktionsniveau. Der er risiko for falsk positive demensdiagnoser, hvis klager tillægges for stor vægt. Ved demensdiagnostik bør risikoen for falsk negative diagnoser dog heller ikke undervurderes. Omkring halvdelen af alle demente personer vil - også i de tidligste faser af deres sygdom - have svigtende eller helt manglende erkendelse af deres symptomer. Disse personer vil derfor måske helt undlade at klage. Klager over svækket hukommelse hos ældre, hvad enten de kommer fra personen selv eller andre, bør medføre nærmere undersøgelse af årsagen.

Asmus Vogel, Nationalt Videnscenter for Demens, Hukommelsesklinikken 6702, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: asmus.vogel@rh.regionh.dk

Antaget: 3. december 2007

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til Sygekassernes Helsefond og Indenrigs- og Sundhedsministe-riet for økonomisk støtte til Nationalt Videnscenter for Demens.

1. Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000;54(suppl 5):S4-9.
2. Nilsson LG. Memory function in normal aging. Acta Neurol Scand Suppl 2003;179:7-13.
3. Derouesne C, Lacomblez L, Thibault S et al. Memory complaints in young and elderly subjects. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:291-301.
4. Hejl A, Hogh P, Waldemar G. Potentially reversible conditions in 1000 con-secutive memory clinic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73: 390-4.
5. Jonker C, Geerlings MI, Schmand B. Are memory complaints predictive for dementia? Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:983-91.
6. Jonker C, Launer LJ, Hooijer C et al. Memory complaints and memory impairment in older individuals. J Am Geriatr Soc 1996;44:44-9.
7. Palmer K, Backman L, Winblad B et al. Detection of Alzheimer's disease and dementia in the preclinical phase: population based cohort study. BMJ 2003;326:245.
8. Waldorff FB, Haugbolle NW, Moller HC et al. Hukommelsesproblemer blandt ældre patienter i almen praksis: betydning af pårørendeoplysninger. Ugeskr Læger 2006;168:3420-4.
9. Ramakers IH, Visser PJ, Aalten P et al. Symptoms of preclinical dementia in general practice up to five years before dementia diagnosis. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:300-6.
10. Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. A longitudinal study of cognitive function in elderly persons with subjective memory complaints. J Am Geriatr Soc 1993; 41:1029-32.
11. Taylor JL, Miller TP, Tinklenberg JR. Correlates of memory decline: a 4-year longitudinal study of older adults with memory complaints. Psychol Aging 1992;7:185-93.
12. Smith GE, Petersen RC, Ivnik RJ et al. Subjective memory complaints, psychological distress, and longitudinal change in objective memory performance. Psychol Aging 1996;11:272-9.
13. Dufouil C, Fuhrer R, Alperovitch A. Subjective cognitive complaints and cognitive decline: consequence or predictor? The epidemiology of vascular aging study. J Am Geriatr Soc 2005;53:616-21.
14. Geerlings MI, Jonker C, Bouter LM et al. Association between memory complaints and incident Alzheimer's disease in elderly people with normal baseline cognition. Am J Psychiatry 1999;156:531-7.
15. Wang L, van BG, Crane PK et al. Subjective memory deterioration and future dementia in people aged 65 and older. J Am Geriatr Soc 2004;52:2045-51.
16. Jorm AF, Christensen H, Korten AE et al. Do cognitive complaints either predict future cognitive decline or reflect past cognitive decline? Psychol Med 1997;27:91-8.
17. Jorm AF, Christensen H, Korten AE et al. Memory complaints as a precursor of memory impairment in older people: a longitudinal analysis over 7-8 years. Psychol Med 2001;31:441-9.
18. Glodzik-Sobanska L, Reisberg B, De SS et al. Subjective memory complaints: presence, severity and future outcome in normal older subjects. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:177-84.
19. Kliegel M, Zimprich D, Eschen A. What do subjective cognitive complaints in persons with aging-associated cognitive decline reflect? Int Psychogeriatr 2005;17:499-512.
20. Lam LC, Lui VW, Tam CW et al. Subjective memory complaints in Chin