Subkutan absces efter epidural kateterisation

Regional smertebehandling, herunder epiduralkateter anvendes hyppigt til postoperativ smertebehandling samt kronisk smertelindring hos patienter med malign lidelse. Epiduralkateter giver en sufficient smertelindring i de flest tilfælde og kan reducere morbiditeten efter kirurgiske indgreb, da det f.eks. giver mulighed for hurtigere mobilisering. Dog findes der komplikationer, som kan være alvorlige, hvis de ikke hurtigt diagnosticeres og behandles [1].

Sygehistorie

Her fremlægges en sygehistorie om en patient, som fik aseptisk meningitis, der udgik fra en subkutan ansamling under indstiksstedet, tre dage efter anlæggelse af epiduralkateter.

En 45-årig kvinde med knægener gennem et år blev indlagt til optræning. Med henblik på smertebehandling anlagdes epiduralkateter.

Epiduralkateter var anlagt i L2-3, anlæggelsen forløb ukompliceret og med median teknik.

To dage efter anlæggelsen udviklede patienten smerter ved indstiksstedet samt hovedpine, der behandledes med perorale analgetika.

På tredjedagen udviklede patienten menigitissymptomer i form af febrilia op til 39,9 °C, hovedpine og nakke-ryg-stivhed.

Lumbal punktur viste klar spinalvæske med leukocytose (406/l), men uden vækst af bakterier. Der blev opstartet bredspektret antibiotisk behandling med G-penicillin og ceftriaxon. Epiduralkateteret blev fjernet og sendt til dyrkning, som var negativ. Der blev foretaget magnetisk resonans (MR)-skanning, som viste en subkutan ansamling fra L1-L5 og i den omkringliggende muskulatur uden forbindelse til spinalrummet (Figur 1 ).

Patienten blev overflyttet til Neurokirurgisk Afdeling til operativ drænage af subkutant abces uden for epiduralrummet og derefter udskrevet uden varige neurologiske mén.

Der blev dyrket Staphylococcus Aureus fra det udtagne væv.

Diskussion

Infektion i centralnervesystemet (CNS) og epidural absces er en kendt men sjælden komplikation, som kræver hurtigt udredning og behandling for at undgå varige neurologiske sequelae [2]. Subkutan absces er ikke tidligere beskrevet hos voksne men kun hos børn [3].

Hyppigheden af CNS-infektioner og epiduralabscesser er ukendt og varierer betydeligt. I USA er incidensen 1:10.000 [4]. Der kan være tale om underrapportering, idet der ikke findes nogen central registrering af tilfældene. MR-skanning er den bedste diagnostiske procedure til lokalisering af en eventuel absces [4]. S. Aureus er hyppigt årsagen til epidural infektion [5].

Vores patient har haft meningitislignende symptomer pga. irritation af dura. Hurtig opstået subkutan absces med meningitissymptomer er meget sjælden og bør betragtes som epidural abces. Det vil sige, at der kræves hurtig kirurgisk intervention og antibiotikabehandling. Anæstesiologisk og Mikrobiologisk Afdeling bør kontaktes ved ethvert tegn på infektion eller smerte ved indstiksstedet efter anlæggelse af epiduralkateter.

Indtagelse af analgetika efter patienten har haft smerter ved indstiksstedet kan maskere meningitissymptomer, hvilket kan føre til forsinket diagnostik og dermed risiko for alvorlige neurologiske komplikationer. Diagnosen kan stilles ved de kliniske tegn (febrilia, hovedpine, nakke-ryg-stivhed og bevidsthedsvækkelse). Hertil kommer dyrkning af bakterier fra kateterspidsen, samt MR-skanning af columna for at lokalisere abscessen.

Behandlingen er akut incision af abscessen samt antibiotisk behandling. Vi anbefaler følgende behandlingsprocedure ved enhver mistanke om CNS-infektion efter anlæggelse af epiduralkateter:

1. Fjernelse af epiduralkateter. Spidsen af kateteret sendes til dyrkning og resistensbestemmelse (D+R).

2. Lumbalpunktur, direkte mikroskopi og dyrkning af spinalvæske.

3. Udelukkelse af abscessdannelse ved MR-skanning.

4. Kirurgisk drænage af ansamling og antibiotisk behandling.

CNS-infektion i forbindelse med epiduralkateteranlæggelse forbygges via følgende:

1. Omhyggelig steril teknik ved anlæggelse af epiduralkateter.

2. Daglig pleje af indstiksstedet.

3. Fjernelse af kateter ved ethvert tegn på inflammatorisk reaktion (lokalt eller systemisk).

Konklusion

Smerter ved indstikssted og symptomer på CNS-infektion hos en patient, som har eller har haft anlagt epiduralkateter, skal tages alvorligt og kræver hurtig udredning.

Selv om patienten kun har haft subkutan absces, kræver dette antiboitisk behandling ifølge dyrkingsresultat og kirurgisk intervention for at minimere yderligere komplikationer som alvorlig CNS-infektion.

Ahmed Radif, Anæstesi- og Operationsafdelingen, Regionshospitalet Viborg, DK-8800 Viborg. E-mail: ahmedradif@tdcadsl.dk

Antaget: 20. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen