Subkutant emfysem på overekstremitet

Gasgangræn er en alvorlig og potentielt livstruende tilstand. Klinisk kan diagnosen være vanskelig at stille, men tilstedeværelse af rødlig eller blåmarmoreret hud, evt. med bullae, samt krepitation skal hos den begyndende septiske patient vække mistanken [7]. Vi tager udgangspunkt i nedenstående sygehistorie, der illustrerer hvilke overvejelser, man bør fortage sig ved tilstedeværelse af krepitation.

Sygehistorie

En 78-årig mand, der tidligere havde fået konstateret metastaserende renalcellekarcinom, og som var i behandling med prednisolontabletter, 50 mg daglig, var tre uger forinden faldet og havde pådraget sig sår over venstre olecranon. Armen blev tiltagende hævet. Egen læge fandt subkutan krepitation og henviste patienten til akut vurdering.

Klinisk fandtes krepitation og emfysem fra knoerne til aksillen. Røntgenbillederne viste subkutant emfysem. Patienten var klinisk upåvirket, havde ingen smerter eller neurologiske udfald fra armen. Der var ingen feber, og blodtryk, plasmaværdier, iltsaturation og leukocyttal var normale, C-reaktivt protein = 24. Der var ingen rødme eller varmeøgning i den afficerede arm.

På mistanke om gasgangræn blev patienten spaltet på volarsiden af underarmen, samt på dorsalsiden af hånd, underarm og overarm. Man fandt vitalt subkutant væv med luftbobler, men ingen tegn på infektion eller nekrose. Fascie og underliggende muskulatur var vital. Sårene blev primært lukket med bændler, og patienten blev sat i trestofsbehandling med meropenem 1 g × 3, ciprofloxacin 400 mg × 2, clindamycin 600 mg × 2 efter Rigshospitalets anvisninger. Sårene blev skiftet to gange over de efterfølgende dage, og blev sekundært sutureret på tredjedagen. Peroperative vævsprøver i form af fem biopsier, der var taget med henblik på akut mikroskopi, viste vækst af koagolasenegative stafylokokker. Patienten overgik herefter til phenoxymethylpenicillin 2 MIE × 3 med en samlet antibiotisk behandlingstid på ti dage. Patienten blev løbende konfereret med Rigshospitalet, som ikke fandt behov for hyperbar iltbehandling. Patienten blev kontrolleret flere gange under indlæggelsen og efter tre uger i ambulatoriet. Han havde ingen funktionsnedsættelse i armen, og kun få sequelae i form af ar.

Diskussion

Subkutant emfysem af ekstremiteter er beskrevet i litteraturen, både efter trykluftsulykker og efter almindelige kontusionssår [1]. Skelnen mellem benign noninfektiøst subkutant emfysem, og emfysem forårsaget af gasproducerende organismer, er essentiel af hensyn til behandling af patienten [3]. Infektioner med gasproducerende organismer tager ca. 18 timer for at producere detekterbar krepitation, hvorimod noninfektiøse årsager kan give anledning til tydelig krepitation i løbet af få timer [1]. Manglende infektionstegn såsom rødme/erytem, feber, systemisk påvirkning, fravær af lokal ømhed og normale infektionstal, taler imod tilstedeværelse af gasproducer-ende organismer. Ved manglende infektionstegn samt tilstedeværelse af emfysemet udelukkende superficielt for muskelfascien (se Figur 1 ), kan man overveje en noninfektiøs årsag [4].

Betegnelsen nekrotiserende fasciitis anvendes tit i denne forbindelse. Tilstanden skyldes en vævsnedbrydende bakterieblanding, der typisk vil lokalisere sig i det subkutane væv. Denne tilstand vil ofte - men ikke altid - give subkutant emfysem. Tilstanden er yderst alvorlig og fatal med smerter, hurtig progression og septikæmiske symptomer, hvorfor diagnosen skal udelukkes, hvis mistanken er rejst [7].

Behandling af benignt subkutant emfysem afhænger af sværhedsgraden. Milde former menes at være selvlimiterende. De fleste tilfælde forventes at remittere inden for en uge. Eftersom det indebærer en risiko for eksacerbation, er kirurgisk dekompression ikke anbefalet, selv i ekstensive tilfælde [2]. Vi har ikke kunnet finde klare retningslinjer for graduering af sværhedsgraden af det benigne subkutane emfysem i litteraturen. Der er dog beskrevet ekstreme tilfælde, hvor emfysemet har bredt sig over ekstremitet, mediastinum, ryg, hoved og hals, og hvor man opnåede fuld restitution i løbet af seks uger uden kirurgisk dekompression [5]. Williams et al anbefaler bredspektret antibiotika for en sikkerheds skyld [6].

Det menes, at et sår på en ekstremitet kan virke som en sugende ventil ved bevægelse af ekstremiteten, og derved fange luften i det underliggende væv [3, 4]. Isoleret benignt subkutant emfysem i en ekstremitet er beskrevet i en del tilfælde efter kutane sår, perforation af blindtarm, migration af frakturfiksationsmateriale, brug af hydrogenperoxid til sårrensning, luftpistoler/trykluftulykker samt tandekstraktion [1].

Som ovenstående sygehistorie viser, vil kirurgisk dekompression komme på tale, såfremt der er tvivl, idet konsekvensen af manglende kirurgisk intervention ved tilstedeværelse af gasproducerende bakterier, er alvorlig.

Mohammed Jafar, Pilegårds Vænge 171, 2635 Ishøj. E-mail: flovem2@gmail.com

Antaget: 19. november 2009

Først på nettet: 29. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Overlæge Leif Broeng takkes for kritiske kommentarer under skriveprocessen.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.