Sublingvalt hæmatom som følge af dysreguleret peroral antikoagulansbehandling

Et tilfælde af spontant opstået hæmatom i mundbunden hos en patient, der var i peroral antikoagulationsbehandling beskrives. Tilstanden er sjælden, ofte alvorlig og potentielt livstruende.

SYGEHISTORIE

En 74-årig kvinde blev henvist fra egen læge på mistanke om et hæmatom i mundbunden. Patienten havde iskæmisk hjertesygdom, artrose og moderat kronisk obstruktiv lungesygdom. Hun fik bl.a. acetylsalicylsyre og antikoagulansbehandling med warfarin. To uger inden indlæggelsen var international normalized ratio (INR) 2,9.

Fire dage inden indlæggelsen fik patienten hæmaturi og blev sat i antibiotisk behandling på mistanke om urinvejsinfektion. Tre dage senere fik hun begyndende ondt i halsen med fornemmelse af en udfyldning i munden, og blev derfor henvist til øre-næse-hals-kirurgisk vurdering. Hun var i god almentilstand med fri respiration, men med tydeligt grødet tale. Ved en objektiv undersøgelse blev der fundet en fast og symmetrisk submandibulær hævelse, og i cavum oris fandt man et stort sublingvalt hæmatom med elevation og posterior displacering af tungen, således at yderligere indblik til oropharynx ikke var muligt (Figur 1 ). Ved direkte fiberlaryngoskopi sås et stort submukøst hæmatom i vallecula epiglottica, let displacering af epiglottis, men gode pladsforhold i endolarynx. Der var ikke tegn til hæmatom eller ødem i endolarynx. Paraklinisk fandt man INR > 8.

Patienten blev overflyttet til observation på et intensivterapiafsnit. Man seponerede warfarinbehandlingen og indgav frisk frosset plasma (FFP) og K-vitamin, hvilket medførte hurtig korrektion af INR. Efter to døgns observation var det sublingvale hæmatom resorberet i betydelig grad, dog var der tilkommet let sænkningshæmatom mod recessus piriformis bilateralt. Efter fem dages observation fandtes hæmatomet fuldstændig resorberet fraset kutan misfarvning fortil på hals og thorax.

DISKUSSION

Det sublingvale rum ligger under mundbundens slimhinde og afgrænses inferiort af m. mylohyoideus. Posteriort for m. mylohyoideus kommunikerer spatium sublinguale med spatium submandibulare. Tungen displaceres ved rumopfyldende processer superiort og posteriort, hvilket medfører tiltagende øvre luftvejs-obstruktion [1].

Spontant sublingvalt hæmatom er i engelsksproget litteratur beskrevet hos 11 patienter i peroral antikoagulansbehandling med K-vitamin-antagonister (VKA), bl.a. warfarin og phenprocoumon [2, 3]. Karakteristisk for disse patienter er forudgående halssmerter, udfyldning i mundhulen og tiltagende luftvejsobstruktion. Størstedelen af de beskrevne patienter har haft en INR over 3 og er blevet behandlet med K-vitamin, FFP eller protrombinkomplekskoncentrat. Invasiv luftvejshåndtering har som oftest været nødvendig i form af endotrakeal intubation eller trakeotomi, i flere tilfælde nødtrakeotomi. En enkelt patient afgik ved døden pga. akut luftvejsobstruktion på trods af hospitalisering og intubationsforsøg [4].

Sublingvalt hæmatom er endvidere beskrevet spontant opstået hos enkelte patienter med hypertension og hæmofili samt efter traumer eller kirurgi i mundhule og svælg, bl.a. kæbekirurgi og tonsillektomi.

Etablering af sikre luftveje har højeste prioritet. Faresignaler for truende luftvejsobstruktion er bl.a. manglende indblik til oropharynx, spytflåd, grødet tale, ortopnø og stridor [1, 2, 4]. Oral intubation er vanskelig og er beskrevet forsøgt med fatal konsekvens [4]. Fiberskopisk vejledt nasotrakeal intubation bør således være førstevalg, mens trakeotomi reserveres til tilfælde, hvor dette ikke er muligt [5].

Revertering af patientens koagulopati har ligeledes høj prioritet, idet det synes at bremse hæmatomets vækst. Dette opnås ved indgift af K-vitamin, FFP eller protrombinkomplekskoncentrat [4, 5].

KONKLUSION

Spontant sublingvalt hæmatom hos patienter, der er i peroral antikoagulansbehandling, er en rapidt forløbende og potentielt livstruende tilstand. Foruden sublingval og submandibulær udfyldning findes der grødet tale og evt. påvirket respiration. Manglende indblik til oropharynx signalerer truende luftvejsobstruktion, og patienten bør indlægges på en øre-næse-hals-afdeling til intensiv observation og normalisering af INR. Luftvejshåndtering har højeste prioritet og inkluderer nasotrakeal intubation og evt. trakeotomi. Prognosen er god ved hurtig og korrekt behandling.

I denne kasuistik understreges vigtigheden af tidlig opmærksomhed på truede luftveje, og at blødning hos patienter, der er i behandling med VKA, bør medføre måling af INR.

Summary

Sublingual haematoma as a result of dysregulated peroral anticoagulant therapy

Ugeskr Læger 2012;174(10):649-650

We describe a case of spontaneous sublingual haematoma secondary to warfarin toxicity, leading to impending airway obstruction. The case was handled with the administration of vitamin K and fresh frozen plasma, and without invasive airway handling. Furthermore, we discuss the presentation of the condition and the signs of impending airway obstruction. Preferred management includes a safe airway and reversion of coagulopathy. The prognosis is good when treatment is prompt and correct.

Jacob Kinggard Lilja-Fischer, Niels Juels Gade 14, 4., 8200 Aarhus N. E-mail: fischer@dadlnet.dk

ANTAGET: 30. maj 2011

FØRST PÅ NETTET: 1. august 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Lepore ML. Upper airway obstruction induced by warfarin sodium. Arch Otolaryngol 1976;102:505-6.
2. Cohen AF, Warman SP. Upper airway obstruction secondary to warfarin-induced sublingual hematoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:718-20.
3. Gonzalez-Garcia R, Schoendorff G, Munoz-Guerra MF et al. Upper airway obstruction by sublingual hematoma: a complication of anticoagulation therapy with acenocoumarol. Am J Otolaryngol 2006;27:129-32.
4. Rosenbaum L, Thurman P, Krantz SB. Upper airway obstruction as a complication of oral anticoagulation therapy. Arch Intern Med 1979;139:1151-3.
5. Lim M, Chaudhari M, Devesa PM et al. Management of upper airway obstruction secondary to warfarin therapy: the conservative approach. J Laryngol Otol 2006;120:e12.