Succesfuld behandling af svær dabigatranoverdosering med idarucizumab hos en patient med nyresvigt

Vi beskriver behandling af dabigatran (DAB)-overdosering med idarucizumab (IZB) og hæmodialyse (HD). Formålet er at øge kendskabet til idarucizumab (IZB) og understrege risikoen ved behandling med DAB ved nyreinsufficiens.

DAB anvendes bl.a. til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren [1]. I bivirkningsprofilen angives der generelt færre blødningskomplikationer end ved brug af warfarin, men øget risiko for gastrointestinal blødning (ved en dosis på 150 mg × 2) [1, 2].

IZB er et antistof, der binder DAB næsten irreversibelt og medfører øjeblikkelig og fuldstændig reversering af DAB-induceret antikoagulation [3]. I en interimanalyse med 90 patienter i et igangværende studie (RE-VERSE AD) påviste man normalisering af DAB-relaterede koagulationsparametre hos 88-98% [3]. IZB blev godkendt i efteråret 2015 på baggrund af dette [3].

SYGEHISTORIE

En 63-årig mand fik DAB-forgiftning i efterforløbet til en elektiv rutineoperation. Han havde betydelig komorbiditet med paraplegi efter et ulykkestilfælde, diabetes mellitus type 2, hjerteinsufficiens, kronisk nefropati (estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) ≈
50 ml/min, formentlig overvurderet pga. lav muskelmasse) og kronisk atrieflimren med tromboseprofylakse i reduceret dosis pga. nedsat eGFR (DAB 110 mg × 2). DAB blev pauseret inden operationen og genoptaget fra dag fem, hvor eGFR blev målt til 61 ml/min.

Da patienten havde hæmorider, blev der på dag 0 anlagt en aflastende sigmoideostomi ved et ukompliceret laparoskopisk indgreb. På dag 5-8 var der tiltagende blødning fra stomien og indgangsportene, ledsaget af faldende hæmoglobinniveau, hypotension og aftagende nyrefunktion til oliguri. Fra dag seks sås begyndende, men sparsomt stomioutput. På dag otte blev
patienten flyttet til en intensivafdeling med initiering
af noradrenalininfusion. Det følgende døgn blev der givet store mængder blodprodukter (saltvand, adenin, glukose og mannitol (SAG-M), friskfrosset plasma og trombocytkoncentrat), i alt 3 g tranexamsyre og 2.000 IE Octaplex. DAB pauseredes på dag ni, hvor blodprøverne viste svært patologiske koagulationsparametre og abnorm tromboelastografi (TEG) (Figur 1,
Tabel 1). Ved løbende klinisk vurdering og CT af abdomen fastholdtes mistanken om medicinsk blødning. Der blev ikke foretaget reoperation. HD blev påbegyndt natten mellem dag ni og ti. Patienten responderede hverken klinisk eller paraklinisk på behandlingen med dialyse og blodprodukter. På dag ti blev kontinuerlig HD påbegyndt pga. fortsat forhøjet P-DAB. Herefter blev der givet 5 g IZB efter forskrifterne med to på hinanden følgende infusioner a 2,5 g [3]. Kontrolblod-
prøver to timer efter IZB-indgift viste en normalisering af koagulationsparametrene (Tabel 1) samtidig med klinisk bedring og aftagende blødning. Kontinuerlig HD blev stoppet seks timer efter IZB-indgift. Efterfølgende var der indikation for kortvarig HD pga. uræmi, hvorefter nyrefunktionen blev genvundet.

DISKUSSION

Ved indikation for antikoagulansbehandling bør nyrefunktion og alder i høj grad tages med i overvejelserne om præparatvalg. DAB elimineres 80% renalt og er mere afhængig af nyrefunktionen, end andre antikoagulanspræparater er [2, 4]. DAB er godkendt i reduceret dosis ved GFR på 30-50 ml/min og er kontraindiceret ved GFR < 30 ml/min [4]. Patienter med kronisk nyreinsufficiens har stor risiko for forværring af nyrefunktionen ved akut sygdom, og risikoen for blødning er øget ved nyreinsufficiens under DAB-behandling [2]. Man skal være opmærksom på, at eGFR-niveauet kan være falsk forhøjet hos patienter med lav muskelmasse, og at eGFR-niveauet ikke kan anvendes i den akutte situation. Alternative præparater bør overvejes hos patienter med nyreinsufficiens uanset varighed og sværhedsgrad [4].

DAB elimineres ved langvarig HD med en reduktion af DAB-koncentrationen på 33-98%, bl.a. afhængig af flowhastighed [2]. Der er rapporteret om varierende risiko for rebound af DAB-koncentrationen efter HD, formentlig størst hos patienter, som er blevet overdoserede [2]. Akut HD, herunder anlæggelse af dialyseadgang, er en risikoprocedure, hvorfor det er vigtigt at kende IZB som alternativ.

Ved livstruende blødning under DAB-behandling bør IZB-behandling overvejes. Ved DAB-overdosering ses stigende R-tid (reaktionstid) på TEG som udtryk for forlænget tid til koageldannelse [5] (Figur 1). International normaliseret ratio har ingen relation til DAB. Aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) forlænges ved stigende P-DAB-dosering, men over terapeutisk niveau ses der ikke længere tilsvarende stigning i APTT. Aktivt kul kan have effekt i op til to timer efter indtag [2, 3]. Hos patienten i sygehistorien var behandlingen med IZB særdeles effektiv, havde øjeblikkelig effekt og forløb uden komplikationer.

Korrespondance: Christina Gjerlev Poulsen.
E-mail: christinagpoulsen@gmail.com

Antaget: 6. december 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. februar 2017

Interessekonflikter: