Sundhedsfaglige standarder i akkreditering

Akkreditering i sundhedsvæsenet er indført i ca. 30 lande (1). I Danmark er det besluttet, at der skal indføres en landsdækkende dansk model for kvalitetsudvikling i 2003 (2). I denne model skal der indgå akkreditering. Standarder for kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser udgør grundlaget for akkreditering. Man kan skelne mellem sundhedsfaglige, organisatoriske, patientrelaterede og servicerelaterede standarder.

Denne artikel omhandler sundhedsfaglige standarder i akkreditering. Sundhedsfaglige standarder refererer til, at standarderne er relateret til de sundhedsfaglige kerneydelser, det vil sige forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering. I denne artikel vil de sundhedsfaglige kerneydelser blive omtalt som »behandlingen«.

Begreber - terminologi - definitioner
Akkreditering

Akkreditering kan defineres som en procedure, hvor et eksternt organ (typisk en akkrediteringsorganisation) vurderer, hvorvidt en ydelse, aktivitet eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at fagpersoner og organisationer er kompetente til at udføre deres opgaver.

Akkreditering omfatter fire grundelementer: 1) Vurderingen foretages af et eksternt organ (akkrediteringsorganisation), 2) vurderingen foretages af fagpersoner med samme faglige baggrund som de personer, der lader sig vurdere (peer review ), 3) vurderingen baseres på opfyldelsen af et sæt krav til kvaliteten (standarder), som er defineret på forhånd, og som er fælles for alle sundhedsorganisationer (typisk hospitaler), der lader sig vurdere af den pågældende akkrediteringsorganisation, og 4) vurderingen omfatter såvel det konkrete, udførte arbejde i sundhedsorganisationen som en vurdering af, hvorvidt sundhedsorganisationen har den fornødne kompetence til fortsat at kunne udføre sine opgaver tilfredsstillende.

I akkrediteringsprocessen undersøges efterlevelse af standarderne ved forskellige metoder: inspektion i institutionen, interview med afdelingens/organisationens personale, gennemgang af patientjournaler, gennemgang af vejledninger, instrukser, procedurer etc., og eventuelt indikatormåling.

Akkrediteringsprocessen kan føre til: a) godkendelse af afdelingen/organisationen, b) godkendelse med anmærkning (fx påtale af forhold, der bør forbedres) og c) at afdelingen/organisationen ikke godkendes.

Det typiske akkrediteringsforløb fører til godkendelse (a eller b). Der er således kun få eksempler på, at institutioner ikke godkendes. Akkreditering af hospitaler har internationalt fundet sted i mere end 80 år.

I de seneste 20 år har der været en tendens til, at andre sundhedsinstitutioner end hospitaler, eksempelvis almen praksis og sundhedscentre i den primære sundhedssektor, er blevet inddraget i akkreditering. Akkreditering har sit udspring i USA, hvorfra idéen inspirerede sundhedsvæsenerne i Canada og Australien. I løbet af de seneste ti år har mere end 30 lande involveret sig i akkreditering, herunder Frankrig, Skotland og Spanien.

Akkrediteringsorganisationerne kan være private konsulentfirmaer, der mod honorar udfører akkreditering hos rekvirerende sygehuse. Dette gælder fx Joint Commission on Accreditation of Health Organizations (JCAHO) og Health Quality Service (HQS). Alternativt udføres akkreditering af offentlige myndigheder/institutioner som fx i Skotland og Frankrig. I det første tilfælde er akkreditering principielt frivillig for de implicerede sygehuse, mens den i offentligt regi er obligatorisk.

Standarder

Standarder er kvalitetsmål, der danner grundlag for vurdering og evaluering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Standarder er baseret på videnskabelig evidens eller ekspertkonsensus. En standard specificerer en række krav til struktur, proces og resultat og afspejler viden, værdier og prioriteringer i sundhedsvæsenet på et givent tidspunkt. Standarden beskriver det realistiske mål for kvalitet af en ydelse og fastlægger således grænsen mellem den acceptable og den uacceptable kvalitet. Standarder kan være kvalitative eller kvantitative.

Kvalitative standarder kan defineres som almindeligt accepterede kvalitetsmål (fx udarbejdet fra instrukser, vejledninger eller retningslinjer), der normativt angiver, hvad der ønskes/forventes opnået i relation til sundhedsvæsenets ydelser. Afgørelsen af, hvorvidt en kvalitativ standard er opfyldt eller ej, sker på grundlag af en kvalitativ vurdering.

Kvantitative standarder kan defineres som kvalitetsmål, som man i den konkrete situation inden for en afgrænset tidsperiode og ressourceramme arbejder på at nå eller fastholde. De kvantitative standarder angiver graden af målopfyldelse. De kvantitative standarders målopfyldelse måles ved hjælp af indikatorer. En indikator kan defineres som en målbar variabel, der kan anvendes til at evaluere og overvåge kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser (3).

Eksempler på kvalitative og kvantitative standarder er anført i Fig. 1 (4-7). Standarderne kan tillige være generiske, det vil sige generelle standarder, som er almene og gælder for alle patientforløb, eller standarder kan være sygdomsspecifikke, det vil sige de relaterer sig til konkrete, diagnosespecifikke patientforløb. Fig. 2 viser eksempler på generiske og sygdomsspecifikke standarder (3-6).

De sundhedsfaglige standarder kan endvidere være relateret til struktur, proces og resultat (8-11).

Strukturen beskriver sundhedsvæsenets ressourceramme, herunder fysiske rammer, udstyr og personalets kompetence.

Processen vedrører de aktiviteter, der udføres i patientforløbet.

Resultatet refererer til effekten af behandlingen på patientens helbred. Eksempler på sundhedsfaglige standarder, der beskriver henholdsvis struktur, proces og resultat, er anført i Fig. 3 (3-6, 12, 13).

Krav til sundhedsfaglige standarder

De sundhedsfaglige standarder er grundlaget for at vurdere og evaluere kvaliteten af den sundhedsfaglige behandling. Valget af standarder og indikatorer er styrende for dataindsamlingen, dokumentationen og den efterfølgende evaluering. Det er derfor vigtigt, at standarderne har en række karakteristika samt opfylder en række metodemæssige videnskabelige krav.

De sundhedsfaglige standarder skal således være: valide, reproducerbare, relevante i for hold til problemstillingen, alment accepterede, målbare/mulige at vurdere og evidensbaserede (i videst muligt omfang).

At en standard er valid refererer til, at standarden belyser den sundhedsydelse, som det er hensigten at belyse.

Reproducerbarhed beskriver, at gentagne vurderinger eller målinger af en standard giver samme resultat.

De sundhedsfaglige standarder skal være relevante med hensyn til at belyse den enkelte, konkrete sundhedsydelse, men ligeledes bør det samlede omfang af sundhedsfaglige standarder tilsammen belyse de sundhedsfaglige kerneydelser. Det følger i forlængelse heraf, at standarderne skal være alment accepterede i forhold til klinisk praksis.

De kvalitative standarder skal være mulige at vurdere. De kvantitative standarder skal være målbare. Dette indebærer, at standarder skal være klart definerede samt beskrevet udtømmende og eksklusivt (entydigt). Sundhedsfaglige standarder bør være evidensbaserede, således at disse hviler på et videnskabeligt grundlag. Kun ved hjælp af evidensbaserede standarder vil det være muligt at prædiktere, hvorvidt opfyldelse af en sundhedsfaglig standard kan føre til bedre kvalitet for den enkelte patient.

Vurdering og evaluering ved hjælp af standarder forudsætter således, at gængse videnskabelige principper bør anvendes i relation til definitioner og karakteristik af standarder, dataindsamling, dataanalyse og efterfølgende vurdering og fortolkning.

Akkrediteringsorganisationer og sundhedsfaglige standarder

Nedenfor beskrives nogle af de internationale akkrediteringsorganisationer, der især har haft interesse i Danmark med fokus på beskrivelse af de sundhedsfaglige standarder.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (8) er det ældste af akkrediteringssystemerne. JCAHO blev etableret i 1951 og akkrediterer ca. 90% af alle sundhedsinstitutioner i det amerikanske sundhedsvæsen.

Fokus i JCAHO-akkrediteringen har historisk set været på struktur og proces. I det amerikanske koncept indgår flere tusinde standarder.

JCAHO's internationale koncept har i de seneste år været anvendt af H:S (4).

De internationale standarder omfatter 365 standarder. Disse standarder er alle generiske og relateret til struktur og proces.

De sundhedsfaglige standarder beskriver rammerne for diagnostik, behandling, pleje og forebyggelse samt ydelser i patientforløb. Der findes ikke i JCAHO's internationale koncept-standarder, der belyser hvilke kliniske resultater, der ønskes opnået. Eksempler på JCAHO-standarder er tidligere beskrevet i Fig. 1-3.

JCAHO's hjemmeside er: www.jcaho.com.

Clinical Standards Board for Scotland. Den skotske akkreditering udføres af en sundhedsmyndighed, Clinical Standards Board for Scotland (CSBS), der blev oprettet i 1999. CSBS-akkrediteringen er karakteriseret ved at akkreditere patientforløb - ikke sygehuse. Der er udviklet en række standarder. Først og fremmest otte sygdomsspecifikke standardsæt. Disse suppleres af generiske standarder. Endelig findes der et særligt standardsæt for akkreditering af almen praksis.

Standarderne er udviklet på fagprofessionel basis og med stærk patientinvolvering. Der foreligger data vedr. evidens for de sygdomsspecifikke standarder. Eksempler på CSBS-standarder er anført i Fig. 1-3. Organisationens hjemmeside er: www.clinicalstandards.org.

Health Quality Service Health Quality Service (HQS) er et engelsk akkrediteringssystem, som Sønderjyllands Amt har indgået aftale med med henblik på akkreditering. Systemet omfatter 53 standarder med tilhørende delstandarder fordelt på forskellige områder. Standarderne fokuserer på struktur og proces. HQS's akkrediteringssystem adskiller sig fra de øvrigt beskrevne ved, at standarderne inkluderer dele af den primære sundhedssektor, herunder hjemmepleje og praktiserende læger.

Karakteristika ved akkrediteringssystemernes sundhedsfaglige standarder

Som det er fremgået af beskrivelsen af de udvalgte akkrediteringskoncepter, er der en række ligheder og forskelle i relation til de sundhedsfaglige standarder.

Alle systemerne anvender generiske standarder. Kun det skotske akkrediteringssystem anvender tillige sygdomsspecifikke standarder samt i et vist omfang HQS.

Det er ligeledes karakteristisk, at standarderne i de fleste internationale akkrediteringssystemer stort set fokuserer på struktur og proces. Dette indebærer, at sundhedsfaglige standarder fokuserer på de fastlagte rammer for behandlingen (struktur) samt aktiviteter i patientforløbet (proces). Det drejer sig om dokumentationskrav til klinisk aktivitet, procedurevejledninger og journalføring, patientsikkerhed og risikostyring, hygiejne og ernæring. Der fokuseres herved ikke på, hvilke kliniske resultater der opnås for den enkelte patient i relation til eksempelvis mortalitet, morbiditet, funktionsniveau, komplikationer, livskvalitet etc.

Det fremgår ikke af publikationerne fra de internationale akkrediteringsorganisationer, hvorvidt man har søgt at sikre, at de sundhedsfaglige standarder er evidensbaserede. Det kan således være vanskeligt at gennemskue, hvorvidt anførte standarder er velbegrundede og relevante, idet evidensniveauet ikke er anført.

Det er bemærkelsesværdigt, at der ikke i nogen af systemerne foreligger omkostningsvægtning i forbindelse med standardsættene, idet akkrediteringens hovedformål er at påvirke sundhedsvæsenets prioritering svarende til standardernes indhold, hvilket også vil påvirke allokeringen af ressourceindsatsen.

Det er således ikke muligt at vurdere helhedsværdien af de eksisterende internationale akkrediteringssystemer inden for de rammer, der ellers gælder for indførelse af gennemgribende sundhedsfaglige nyskabelser, fx en MTV-lignende analyse.

Agenda for Leadership for Programs in Healthcare Accreditation-godkendelse af akkrediteringsstandarder

Det internationale selskab for kvalitet i sundhedsvæsenet, International Society for Quality in Health Care (ISQua), har udviklet Agenda for Leadership for Programs in Healthcare Accreditation (ALPHA)-programmet i 1999 med henblik på blandt andet at godkende standarder, der er udarbejdet af akkrediteringsorganisationer efter internationale principper.

ALPHA-programmet ledes af en bestyrelse med repræsentanter fra International Hospital Federation, WHO, Verdensbanken samt ISQua.

Vurderingen af akkrediteringsstandarder omfatter: 1) selvevaluering af standarderne på grundlag af ALPHA-retningslinjer, 2) vurdering af standarderne foretaget af et internationalt team udpeget af ALPHA, 3) udarbejdelse af en ALPHA-rapport, der beskriver vurderingen og rekommandationer og 4) såfremt standarderne opfylder ALPHA-standarderne, tildeles der et ALPHA-certifikat.

Det er bemærkelsesværdigt, at der i ALPHA-programmet ikke er krav om, at de anførte standarder skal være evidensgraderede. ALPHA-godkendelsen gælder for fire år. Detaljerede oplysninger om ALPHA-programmet kan fås på: www.isqua.org.au.

Kan akkreditering sikre den sundhedsfaglige kvalitet?

Der findes ikke videnskabelig dokumentation for, at akkreditering kan sikre den sundhedsfaglige kvalitet (14, 15).

Akkrediteringskonceptet i sig selv gør det vanskeligt at foretage en sådan vurdering. Principielt kan enhver af de komponenter, der indgår i en akkreditering, herunder de anvendte standarder, resultaterne af inspektionsprocessen samt vurderingsprocessen underkastes evaluering.

I evalueringen af akkrediteringssystemer kan anvendes to tilgange: 1) De personer, der er involveret i akkrediteringsprocessen, kan anmodes om at beskrive deres erfaringer, refleksioner og vurderinger af akkrediteringsprocessen og 2) effekten af akkreditering kan monitoreres ved anvendelse af specifikke, validerede indikatorer i relation til proces og resultat.

I evalueringen af akkrediteringssystemer er det hovedsagelig den under punkt 1 anførte tilgang, der har været anvendt (14, 15).

Der er således ikke publiceret konkrete evalueringer, der har søgt at evaluere akkreditering specifikt i relation til veldefinerede indikatorer.

Den internationale akkrediteringsekspert, Scrivens, konkluderer således, at akkreditering må betragtes som en upræcis videnskab, der hovedsagelig kan betragtes som et ledelsesmæssigt værktøj, snarere end som et målesystem for kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Scrivens betragter således værdien af akkreditering som størst med hensyn til at generere diskussioner om sundhedsvæsenet snarere end som et redskab til at vurdere og monitorere kvaliteten i sundhedsvæsenet (14, 15).

Anvendelsen af struktur- og processtandarder afhænger af disses evne til at prædiktere konkrete kliniske resultater (14, 15). I en amerikansk undersøgelse, som omfattede 422 hospitaler, blev data vedr. kliniske resultater indhentet i medicaresystemet relateret til resultater vedrørende JCAHO's struktur- og processtandarder. Såfremt JCAHO's standarder kunne prædiktere kliniske resultater, måtte man forvente stærke relationer mellem opfyldelse af akkrediteringsstandarderne og de opnåede kliniske resultater (16).

Undersøgelsen viste imidlertid, at der ikke kunne identificeres relationer mellem eksempelvis mortalitet, kontinuitet, komplikationshyppighed og resultatet fra akkrediteringsprocessen.

Det blev således konkluderet, at selv hospitaler, som havde mortalitetsrater over gennemsnittet, havde fået meget tilfredsstillende vurdering fra JCAHO.

I forlængelse af undersøgelsen blev det derfor anbefalet at inddrage standarder, der belyser kliniske resultater i akkrediteringsprocessen (16).

Konklusion

Sundhedsfaglige standarder i akkreditering er kvalitetsmål, der danner grundlag for vurdering og evaluering af de sundhedsfaglige kerneydelser.

I hovedparten af de internationale akkrediteringskoncepter anvendes kvalitative sundhedsfaglige standarder, hvis målopfyldelse sker ved kvalitativ vurdering. Kvantitative standarder anvendes kun i det skotske akkrediteringssystem (CSBS).

De anvendte sundhedsfaglige standarder er hovedsagelig generiske (dvs. generelle standarder), med undtagelse af CSBS og HQS, hvor der tillige anvendes sygdomsspecifikke standarder. Det er endvidere karakteristisk, at der i de internationale akkrediteringssystemer hovedsageligt fokuseres på struktur, dvs. rammerne for behandling samt proces, dvs. aktiviteterne i patientforløbet. Internationalt er der en tendens til, at der som led i akkrediteringen suppleres med indikatormålinger.

Evidensgrundlaget for akkrediteringsstandarderne fremgår ikke af akkrediteringsmanualerne.

Gennemsigtigheden i udviklingen af standarderne og disses evidensgrundlag bør være et højt prioriteret tema for akkrediteringsorganisationerne i det fremtidige arbejde.

Reprints: Jan Mainz, Det Nationale Indikatorprojekt, Stenvej 25B, st., DK-8270 Højbjerg.

Antaget den 23. august 2002.

Det Nationale Indikatorprojekt, Højbjerg.