Sundhedsmæssige konsekvenser af en væbnet konflikt i Guinea-Bissau

I denne oversigtsartikel gennemgås studier fra Bandim Health Project af borgerkrigen i Guinea-Bissau, 1998-99. Almindelige sundhedstiltag som vaccination og amning, samt fokuserede interventioner som ernæringstilskud til underernærede er effektive nødhjælpsinterventioner. Befolkningsbaserede studier under væbnede konflikter giver vigtige informationer om særligt udsatte befolkningsgruppers helbredsforhold, og om hvilke interventioner der er mest effektive i en konfliktsituation.

Humanitære nødsituationer medfører en øgning i sygelighed og dødelighed, ikke mindst blandt sårbare befolkningsgrupper [1-3]. Civil dødelighed under væbnede konflikter afhænger mere af befolkningens sundhedstilstand og sundhedsvæsenet tilstand før konflikten end af krigens intensitet [4, 5]. De sundhedsmæssige langtidseffekter af nødsituationer er dårligt dokumenterede [6-10]. Ligeledes er der lavet meget få studier af effekterne af humanitær hjælp. Evalueringen af humanitær hjælp er vanskeliggjort af, at det ikke er etisk forsvarligt at randomisere humanitær hjælp. Til evaluering benyttes derfor flere uafhængige analyser (triangulation), som tilsammen bidrager til at tegne et billede af effekten [11, 12].

For at vurdere konsekvenser af en nødsituation og evaluere den humanitære hjælp er det nødvendigt at vide, hvordan sundhedssituationen ville havde været, hvis krisen ikke var opstået. Det kan være problematisk at få information om sundhedssituationen, da nødsituationer ofte opstår i lande, hvor der ikke findes valide data [13]. En reference kan være et internationalt eller lokalt defineret sundhedsniveau [14]. Studier af nødsituationer viser, at tværsnits- og kohortestudier er mulige og relevante [1, 5, 15-19].

På Bandim Health Project (BHP) har befolkningen siden 1978 været fulgt i fire forstæder til hovedstaden Bissau, Guinea-Bissau. Det har givet mulighed for at dokumentere sundhedseffekter af borgerkrigen fra 1998 til 1999 samt for at evaluere den humanitære hjælp.

Baggrund
Guinea-Bissau

Republikken Guinea-Bissau i Vestafrika havde i juli 2003 en befolkning på 1,4 millioner indbyggere, hvoraf 350.000 var bosiddende i hovedstaden Bissau.

Bandim Health Project

BHP begyndte sin demografiske longitudinelle overvågning i 1978 og dækkede ca. 16% af befolkningen i Bissau under borgerkrigen.

Alle huse i området besøges månedligt for at identificere nye graviditeter, fødsler og dødsfald. Hver tredje måned besøges alle børn under tre år for at monitorere ernærings- og vaccinationsstatus samt sygelighed og dødelighed. Under krigen blev rutinen udvidet til børn fra tre til fem år.

Krigen i Guinea-Bissau 1998-99

Fra juni 1998 til maj 1999 var der borgerkrig i Guinea-Bissau mellem en militære junta med opbakning i den nationale hær og hovedparten af befolkningen, og præsidenten der var støttet af tropper fra nabolandene Senegal og Guinea-Conakry. I november 1998 blev en fredsaftale underskrevet, der omfattede tilbagetrækning af udenlandske tropper, etablering af en militær observationsgruppe (ECOMOG) og en national samlingsregering. ECOMOG-tropper ankom ultimo december 1998. I maj 1999 overgav præsidentens tropper sig til juntaen.

Kampene var mest intense i hovedstaden; beboelsesområderne i Bissau var udsat for tungt bombardement. Befolkningen flygtede. Lejre blev aldrig aktuelle, de fordrevne flyttede primært ind hos familie og venner. Så snart folk mente, at våbenhvilen ville holde, vendte de tilbage til hovedstaden for at forsvare deres ejendele, og fordi levebetingelserne var bedre.

Under krigen fungerede det offentlige sundhedssystem ikke, men børneafdelingen fik humanitær hjælp og modtog patienter [5]. Der var færre penge, og udbuddet af mad var begrænset. Der var ikke egentlig hungersnød, men situationen var vanskelig.

BHP deltog i nødhjælpsarbejdet og uddelte medicin og fødevarer i flygtningeområderne. Da befolkningen vendte tilbage, fulgte BHP med. Fra september 1998 organiserede BHP et program for underernærede børn. Fra oktober 1998 blev børn mellem seks måneder og fem år tilbudt A-vitamin. Fra januar 1999 uddelte BHP myggenet til gravide kvinder og børn under to år.

I løbet af krigen opholdt 49.731 personer sig i kortere eller længere tid i området, der var dækket af BHP. Af disse var 8.933 under fem år. I alt 1.051 personer døde. Heraf var 135 dødsfald relaterede direkte til krigen:123 døde som følge af krigshandling, og 12 døde som følge af ulykker. I alt 439 børn under fem år døde i løbet af krigen. Ni af disse dødsfald var direkte relaterede til krigen.

Metoder og resultater
Befolkningens sundhedstilstand under krigen

Dødelighed er det mål, der nemmest og mest akkurat repræsenterer sundhedstilstanden i en nødramt befolkning. En humanitær katastrofe defineres ved en fordobling af dødeligheden [20].

Ud fra befolkningen i BHP's overvågningsområde fra januar 1995 til maj 1999 projicerede vi den forventede dødelighed for hele befolkningen (CMR) og blandt børn under fem år (CMRU5) og genererede den forventede dødelighed i krigsperioden, hvis der ikke havde været krig, justeret for trend, epidemier og sæsonvariation [14].

Overordnet steg CMR med 43% (95% konfidensinterval (KI):32-54%) under krigen [17]. Fredsaftalen delte krigen i to perioder: før og efter december 1998. Dette ses tydeligt i dødeligheden (Figur 1 ), der var øget med 78% (61-97%) i de første seks måneder. I de sidste seks måneder var dødelighedsniveauet normaliseret.

Under krigen steg CMRU5 med 73% (55-94%). CMRU5 var 2,07 (1,79-2,38) gange øget i perioden fra juni til november 1998. Fra december 1998 til februar 1999 var CMRU5 1,40 (1,10-1,77). Under krigens sidste tre måneder var CMRU5 kun svagt øget [17].

Adfærds- og socioøkonomiske forhold:
Amning

Blandt ni til 20 måneder gamle børn var dødeligheden under krigen blandt de ikkeammede børn seks gange øget i forhold til ammede børn (MR 5,73 (2,40-13,71)). I de to år før krigen var der i den samme tid på året og i den samme aldersgruppe ingen forskel i dødeligheden mellem ammede og ikkeammede. Dødeligheden for de ikkeammede børn i krigsåret sammenlignet med ikkeammede børn i de to foregående år var fem gange højere (mortalitetsrate (MR)= 4,96 (1,44-16,63)) [21]. Dødeligheden blandt ammede børn i krigsåret var den samme som før krigen (MR = 1,46 (0,84-2 ,55)).

Migration

Mange kvinder og deres børn rejser hvert år fra Bissau under cashewhøsten fra marts til juni. Dette mønster blev brudt under krigen, hvor næsten alle børn opholdt sig uden for Bissau. Før krigen var dødeligheden hos børn udenfor Bissau 33% (20-47%) øget. Vi projicerede førkrigsdødelighedsraten ind i krigsperioden. Under krigen var dødeligheden den samme for bortrejste og tilbageblevne [22].

Socioøkonomiske uligheder

Der er uligheder i befolkningens adgang til sundhed i Guinea-Bissau [23]. Vi projicerede disse socioøkonomiske uligheder i dødelighed fra før krigen ind i krigsperioden og sammenlignede med uligheder, der var observeret under krigen [18].

Initialt klarede de bedrestillede husstande sig lidt bedre, og det var en fordel at have uddannelse i husstanden, da humanitær nødhjælp blev tilgængelig. Efter fredsaftalen var der en 60% (14-125%) stigning i dødeligheden blandt børn fra den etniske gruppe Pepel, som også før krigen havde en øget dødelighed, og hvis etniske områder havde modtaget flest fordrevne.

I krigens første seks måneder, hvor børnedødeligheden var forhøjet, var drenge og piger ens ramt (relativ risiko = 0,99 (0,76-1,29)). Dødeligheden normaliseredes blandt drenge i løbet af de sidste seks måneder af krigen, mens den for piger faldt langsommere.

Interventioner
A-vitamintilskud

For at evaluere effekten af A-vitamintilskud på dødelighed brugte vi to supplerende metoder. A-vitamindistributionen startede af logistiske årsager gradvist, hvorfor vi kunne sammenligne supplementerede med endnu ikke supplementerede børn i et step-wedged design [24, 25]. Tilskuddet var associeret med 51% reduktion i dødeligheden (MR = 0,49 (0,09-2,70)). I en intention to treat -analyse af dødeligheden under krigen sammenlignet med en treårig periode før krigen var dødeligheden 12% (MR = 0,88 (0,41-1,87)) reduceret blandt børn, der havde fået A-vitamin. A-vitamintilskuddet var gratis og havde en ligestillende effekt på socioøkonomiske uligheder.

Ernæringsinterventioner

Under krigen uddelte BHP supplerende ernæring til underernærede børn med et overarmsomfang (MUAC) på under 130 mm [26]. 74% blev inkluderet; af disse døde 1%, mens 67% blev helbredt (MUAC > 130 mm), og 32% droppede ud. Den gennemsnitlige tid til helbredelse var 48 dage. Prævalensen af underernæring i befolkningen steg i begyndelsen af krigen, men faldt senere i løbet af krigen. Dødeligheden blandt underernærede børn steg ikke under krigen.

Overraskende var fordelingen af fødevarehjælp ikke rettet mod alle befolkningsgrupper, der havde brug for den. Kun flygtninge har i henhold til World Food Programmes (WFP) retningslinjer ret til at modtage fødevarehjælp. Det viste sig, at de faste beboere, der modtog flygtninge, havde en højere dødelighed end flygtningene [27]. Dødeligheden faldt, og ernæringstilstanden bedredes signifikant for de faste beboere og flygtningene, så snart flygtningene returnerede til deres faste bopæl, selv om der ikke skete nogen samtidig bedring i fødevaresituationen. På befolkningsniveau var ernæringseffekten af WFP's intervention usynlig; befolkningen overlevede på egne ressourcer [28].

Humanitær hjælp til børneafdelingen

Under krigen modtog børneafdelingen på hospitalet i Bissau medicin og hospitalsudstyr samt fødevarer til personalet [5]. Hospitalsdødeligheden for børn under 14 år faldt under krigen sammenlignet med det foregående år: Odds Ratio (OR) = 0,58 (0,50-0,68). OR for dødelighed efter udskrivelse var 0,57 (0,40-0,83) sammenlignet med før krigen. Faldet i dødelighed skete hovedsageligt blandt børn fra fattige og dårligt uddannede familier. Personalet fremhævede, at det var medicin til behandling og løn i form af fødevarer, som forbedrede kvalitet i behandlingen.

Sammenbrud af vanlige funktioner:
Tuberkulose

Den offentlige infrastruktur brød sammen under krigen og tuberkulose (TB)-patienter modtog uregelmæssig eller ingen behandling, hvilket ledte til en 3,12 (1,20-8,12) gange højere dødelighed under krigen [29]; mest markant blandt hiv-positive personer. For hver ekstra behandlingsuge før krigen steg overlevelsen med 5% (0-10%).

Mæslingevaccination

Krigen afbrød et studie, hvor børn var randomiseret til at modtage mæslingevaccine i seksmånedersalderen. Alle børn ville modtage mæslingevaccine i nimånedersalderen. Pga. krigen modtog mange børn ikke den planlagte dosis i nimånedersalderen [30]. En mæslingevaccine i seksmånedersalderen reducerede dødeligheden med 70% (MR = 0,30 (0,08-0,87)) blandt børn i alderen 6-11 måneder; stærkere blandt piger (0,00 (0,00-0,37)) end drenge (1,02 (0,25-3,88)).

Diskussion

Under krigen var befolkningen flygtninge i relativt kort tid, og kampene var koncentreret omkring hovedstaden. De fleste kampe fandt sted det første halvår, mens krigen var delvist under kontrol i det andet halvår som følge af fredsaftalen i november 1998. Dette reflekteres i, at CMR og CMRU5 var øget i første halvår, men faldt til førkrigsniveau i andet halvår.

Befolkningen var uforberedt på krigen. Alle var derfor i princippet lige dårligt stillet, og det kunne forventes, at det ville reducere uligheder i sundhed. På den anden side indikerer eksisterende uligheder en forskel i evnen til at takle problemer. Ulighederne var generelt uændrede under krigen med en lille fordel for de bedrestillede.

Før krigen var det at rejse forbundet med øget børnedødelighed. I løbet af krigen levede de fleste som fordrevne med begrænset adgang til mad og øget sårbarhed for de mindste. Under krigen var børnedødeligheden generelt øget, men ikke specielt iblandt de, der var fordrevne.

Amning reducerer dødeligheden i lavindkomstlande, og vores analyser viste, at effekten er endnu større i krisesituationer. En effektiv nødhjælp vil være at promovere amning.

I slutningen af krigen steg dødeligheden hos den etniske gruppe Pepel; sandsynligvis fordi det Pepeletniske område havde taget imod flest flygtninge, hvilket efterlod færre ressourcer. I henhold til de nuværende anbefalinger uddeler WFP kun nødhjælp til flygtninge, men dem som huser flygtninge var også udsatte. WFP's anbefalinger bør revurderes.

I krigens sidste halvår normaliseredes dødeligheden for drenge, men ikke for piger. Vi kender ikke årsagen til dette; det er muligt, at A-vitamintilskuddet var særligt gavnligt for drenge [31].

Effekten af fire interventioner blev analyseret: A-vitamintilskud, ernæring til underernærede, hjælp til børneafdelingen og generel fødevarehjælp. Mens de tre specifikke interventioner havde gavnlig effekt på børnedødeligheden, så havde WFP's fødevarehjælp ingen effekt på hverken ernæringsstatus eller dødelighed.

Afbrydelsen af mæslingevaccinationerne viste, at børn, der var blevet vaccineret mod mæslinger umiddelbart inden krigen, havde en væsentligt nedsat dødelighed sammenlignet med børn, der ikke havde fået mæslingevaccination. Dødeligheden steg blandt TB-patienter, som fik deres behandling afbrudt.

BHP's undersøgelser viser, at de sundhedsforebyggende tiltag, som er virksomme i fredstid, f.eks. amning og mæslingevaccination, også er en fordel i krisesituationer. De sundhedsmæssige uligheder ser ud til at være uændrede i krisesituationer. Fokuserede interventioner havde dog en udjævnende effekt og kan have haft en positiv indvirkning på uligheder i befolkningen.

Den uventede positive effekt på dødeligheden, der blev observeret på børneafdelingen, reflekterer, at kvaliteten i sundhedsvæsenet før krigen var meget lav, og at det var de fattigste, det gik mest ud over. Dette har dannet basis for intervention på børneafdelingen efter krigen [23, 32, 33].

BHP's demografiske overvågning og tilknytning til hospitalets registre, både før og under krigen, gav en unik mulighed for at evaluere effekten af nødhjælp i en krisesituation. En bedre forståelse af de negative sundhedseffekter under væbnede konflikter kan medvirke til at afbøde effekten af konflikter og påvise de mest effektive interventioner. I nødsituationer bør interventioner være baseret på evidens og generelle folkesundhedsbehov, herunder lige adgang til sundhed.

Jens Nielsen, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: nls@ssi.dk

Antaget: 15. november 2009

Interessekonflikter: Ingen