Supervision og arbejdsfordeling ved modtagelse og videre behandling af akutte medicinske patienter

Introduktion: Det debatteres, om beredskabet for modtagelse af akutte patienter er af tilstrækkelig faglig kvalitet. Det har ikke været dokumenteret, hvem der modtager og tilser akutte medicinske patienter, og hvor tit disse patienter konfereres med bagvagterne.

Materiale og metoder: Tværsnitsundersøgelse fra januar til april 2008, hvor vagthavende medicinske forvagter udfyldte et spørgeskema online. Spørgsmålene omhandlede modtagelse og tilsyn af akutte patienter med klinisk forværring i afdelingen.

Resultater: I alt 88 forvagter, der i gennemsnit havde 2,8 måneders erfaring, blev inkluderet. 60% af forvagterne angav, at det var dem, der modtog de akut indlagte patienter. Patienter med klinisk forværring i afdelingerne tilsås ofte af afdelingens stuegangsgående læger i dagtiden. I vagten angiver over 80%, at forvagten tilså disse patienter. 54% af deltagerne angav, at forvagten tilså medicinske patienter i skadestuen. Forvagterne angav at konferere 6-10% af patienterne med bagvagten, der var ingen sammenhæng mellem erfaringsniveauet og hyppigheden af, at patienterne konferereredes med bagvagterne (p = 0,07). 64% af lægerne var ikke blevet tilbudt undervisning i akutmedicin.

Konklusion: Forvagter med få måneders erfaring varetog størsteparten af det akutte arbejde på de medicinske afdelinger. Der var en lav grad af supervision i håndteringen af akutte medicinske patienter.

Det har været debatteret, om beredskabet for modtagelse af akutte patienter er af en tilstrækkelig faglig kvalitet [1]. Et argument i debatten har været, at de læger, der modtager de akutte patienter, har begrænset klinisk erfaring og ikke altid er tilstrækkeligt superviserede. Samtidigt er det flere gange vist, at hurtig og korrekt behandling af akutte patienter kan ændre morbiditeten og mortaliteten [2-4]. Uddannelsesniveau og erfaring hos de modtagende læger er derfor afgørende.

Det er derfor relevant at undersøge, hvilke læger der først tilser akutte patienter på modtageafsnit og i skadestuer, hvem der tilser patienter med akut forværring i afdelingerne, og hvor ofte de søger hjælp hos mere erfarne kollegaer. I denne artikel fremlægges data, der dokumenterer dette fra medicinske afdelinger på de danske sygehuse. Vi har ikke undersøgt forholdene på gynækologiske, obstetriske, parenkymkirurgiske, ortopædkirurgiske eller psykiatriske afdelinger.

Materiale og metoder

Studiet blev gennemført som tværsnitsundersøgelse i perioden fra 26. januar til 26. april 2008. Vi kontaktede telefonisk vagthavende forvagt på de medicinske afdelinger på de danske sygehuse, der modtager akutte medicinske patienter (n = 88) [5, 6]. Vi valgte sygehusafdelingerne ud fra, hvem der modtager uddannelsessøgende læger, og som ifølge sundhed.dk modtager akutte patienter. Hvis den yngre læge indvilgede i at deltage, blev denne tilsendt en e-mail med link til et spørgeskema, der skulle besvares på internettet. I de tilfælde, hvor vagthavende forvagt ikke ønskede at deltage eller ikke udfyldte spørgeskemaet trods tilsagn om deltagelse, blev en anden forvagt på afdelingen kontaktet, indtil en forvagt fra hver afdeling havde svaret på spørgeskemaet. For at kunne se, hvilke afdelinger vi havde modtaget besvarelser fra, skulle lægerne notere afdeling og sygehus øverst i spørgeskemaet, undersøgelsen er således ikke anonym, hvad angår afdeling. Spørgeskemaet vedrørte supervision af de yngre læger, bemanding af modtagelse og skadestuer, vagtholdets uddannelsesniveau samt transport af kritisk syge patienter. Spørgsmål, der ikke vedrører denne artikel, er eller vil blive publiceret andetsteds. I alt 20 af 54 spørgsmål omhandler problemstillinger, der berøres i denne artikel. Spørgeskemaet blev valideret ved først at udføre undersøgelsen på tre afdelinger, hvor vi kendte svarene vedrørende vagtbemanding og arbejdsrutiner. Da svarene fra disse afdelinger var fuldt i overensstemmelse med vores viden, sluttede vi, at spørgsmålene ville give et rigtigt billede fra andre afdelinger. Der er ikke lavet interobservatørvarians-analyser. Vi har ekskluderet svar fra mellemvagter og bagvagter samt dobbeltbesvarelser fra samme afdeling. Data er beregnet ved hjælp af Sigma Stat 3.11 (SyStat software, Inc.). Data er deskriptive, dog benyttes t-test (Zars metode) til sammenligning af forvagternes erfaring og frekvensen af konference med bagvagten. Deltagerne i undersøgelsen indgik i en lodtrækning om et gavekort til en medicinsk boghandel på 500 kroner.

Resultater

Vi modtog 90 besvarelser, hvoraf 14 blev ekskluderet (otte besvarelser fra mellem- eller bagvagter, tre spørgeskemaer var ikke færdiggjort, og tre besvarelser var fra afdelinger, hvor vi tidligere havde modtaget et udfyldt spørgeskema). Vi har således svar fra 76 forvagter (82% af de medicinske afdelinger i Danmark). Forvagterne havde 2,8 måneders erfaring (mediant) med det aktuelle speciale (spredning 0-43). På de fire største universitetshospitaler (Odense Universitetshospital, universitetshospitalerne i Århus (Skejby og Århus Sygehus), Århus Universitetssygehus i Aalborg og Rigshospitalet) havde forvagterne 4,5 måneders erfaring (mediant) fra specialet (spredning 0,5-43). En forklaring herpå kan være, at der er forskel på, hvordan turnuslægerne fordeles i regionerne. Rigshospitalet modtager for eksempel ikke turnuslæger. På de øvrige medicinske afdelinger i Danmark havde forvagten 2,75 måneders erfaring (mediant) fra specialet (spredning 0-36). Forvagterne dækkede i 92% af tilfældene mere end et speciale i vagten.

For at få et indtryk af ansvarsfordelingen spurgte vi forvagterne om modtagelsen af tre forskellige patienter, der blev illustreret som cases. Resultatet ses i Tabel 1 .

På 61% af afdelingerne er det forvagten alene, der modtager de akutte patienter i tiden 08.00-24.00. 30% af forvagterne angiver, at de akutte patienter modtages af både forvagt og mellemvagt. Kun cirka en procent af forvagterne angiver, at det er bagvagten alene, der typisk tilser de akutte patienter først. Om natten (kl. 24.00-8.00) angiver 67% af forvagterne, at det er dem alene, der modtager de akutte patienter, 25% siger, det er både forvagt og mellemvagt, 3% angiver, at akutte patienter typisk modtages af bagvagten alene.

Adspurgt til hvem der tilser patienter med akut klinisk forværring i afdelingerne, svarede 54% af deltagerne i undersøgelsen, at det er den medicinske forvagt, der varetager dette arbejde i dagtiden (kl. 08.00-16.00). 33% angiver, at det er afdelingens egne stuegangsgående læger, der tilser disse patienter i dagtiden. I aftentimerne (kl. 16.00-24.00) og om natten (kl. 24.00-08.00) er de t i langt de fleste tilfælde altid den medicinsk forvagt, der tilser patienterne i afdelingen (henholdsvis 79% og 88%).

I alt 70% af afdelingerne ligger på sygehuse med åben skadestue. Over halvdelen (54%) af forvagterne angiver, at det er medicinsk forvagt, der døgnet rundt tilser medicinske patienter i skadestuen. Lige over 10% angiver, at det i tiden 08.00-24.00 er en medicinsk skadevagt, der passer skadestuen. Resultaterne om modtagelse af medicinske patienter i modtagerafsnit og i skadestuer samt tilsyn til patienter med akut forværring er summeret i Figur 1 .

De adspurgte forvagter konfererede patienter med vagthavende bagvagt i 6-10% af tilfældene (mediant interval). I alt 27% konfererede mere end 20% af patienterne med bagvagten. Der var ingen signifikant sammenhæng mellem vagthavendes anciennitet, nuværende speciale, og hvor ofte patienterne blev konfereret med bagvagten (se Figur 2 ).

Adspurgt til om lægerne i afdelingen modtog formaliseret undervisning i akutmedicin angav under halvdelen af lægerne (46%), at de havde modtaget undervisning i akutmedicin i afdelingen.

Diskussion

Så vidt vi ved, er der ikke andre undersøgelser, der har fokuseret på, hvem der modtager akutte medicinske patienter på de medicinske modtageafsnit i Danmark. Dog er der i forbindelse med den aktuelle akutplan fundet indikation for, at der skal bruges læger med mere erfaring tættere på modtagelsen af de akutte medicinske patienter. Vores undersøgelse viser, at dette ikke er tilfældet nu.

De tre cases illustrerer godt, at det er de yngste læger, der ofte står med de akutte patienter alene - specielt i vagterne. Casene er valgt, netop fordi disse patienter er diagnostisk uafklarede. Patienterne er komplekse og er enten meget eller lidt syge, de kræver enten akut intervention, eller de kan vente. Den ældre kvinde med kronisk obstruktiv lungelidelse fremtræder akut syg, hun er ukontaktbar og kræver hurtig intervention og korrektion for sin potentielle CO2 -narkose. Den unge kvinde fremtræder stabil, og der synes ikke at være nogen risiko for hurtig forværring, mens den ældre mand har klassiske tegn på at være præchockeret, patienten kan udvikle kredsløbskollaps meget hurtigt, såfremt der ikke iværksættes relevant behandling. Det er derfor interessant, at op mod 80% af forvagterne svarer, at de typisk står alene med disse patienter. Forvagterne dækker meget af det akutte arbejde både ved modtagelse af patienter i modtageafsnittene, i skadestuen samt tilsyn med patienter med forværring på afdelingerne. Dette er tilfældet på trods af, at undersøgelsen viser en lav grad af supervision og undervisning i håndtering af akutte medicinske patienter. Det akutte arbejde er en naturlig del af uddannelsen som læge. De fleste af lægerne, der deltog i undersøgelsen, er turnuslæger eller reservelæger med under tre måneders erfaring inden for det aktuelle speciale. Kun en fjerdedel af forvagterne konfererer mere end 20% af de akutte patienter med bagvagten, og der er ingen sammenhæng mellem erfaringsniveau og hyppigheden af at spørge bagvagten til råds. Man kan derfor frygte, at den akutte behandling kan være uhensigtsmæssigt i nogle tilfælde, ligesom mulighederne for oplæring ikke udnyttes fuldt ud.

Spørgeskemaundersøgelser kan være forbundet med bias. Dels kan der være muligheder for forskellig tolkning af spørgsmålene, og spørgsmålene kan være udformet på sådan en måde, at de har mere end et rigtigt svar for den givne afdeling. Der er forsøgt at give så mange svaralternativer som muligt for at minimere risikoen for dette, endvidere er der spurgt til emnerne på flere forskellige måder med både cases og direkte spørgsmål. Man kan diskutere, om man burde have tilføjet en svarmulighed under casene, der gjorde det muligt at svare, at patienterne ville være konfereret med vagthavende fra intensivterapi-afsnittet, da patienterne i casene var kritisk syge. Vi mener dog ikke, at denne svarmulighed ville ændre væsentligt på budskabet i denne artikel. Designet som en spørgeskemaundersøgelse gjorde det muligt at spørge mange læger på relativt kort tid, uden at dette var forstyrrende for det daglige arbejde i lægernes afdeling.

Vi har kun benyttet os af én besvarelse fra hver afdeling. Herved risikerer man, at netop den forvagt, der deltager i undersøgelsen, ikke ved præcist hvorledes beredskabet og modtageforhold er bygget op på deres afdeling. Deltagerne i undersøgelsen havde - for de flestes vedkommende - kun været på afdelingerne i ganske kort tid. Det er muligt, at svarfordelingen ville være anderledes, hvis vi havde spurgt flere forvagter fra samme afdeling. Vi har valgt kun at medtage svar fra forvagter. Dette har vi gjort, da vi er interesserede i, hvordan dagligdagen er for de yngre læger, og ikke i hvordan ledelsen antager, at dagligdagen er. Holm-Petersens evaluering af vagtprojektet viste, at der er store forskelle mellem ledelsens syn på arbejdssituationen og de yngre lægers meninger [7]. Vagtprojektet er udført for at undersøge, hvor stor arbejdsbyrden i vagttimerne (20-08) antages at være i de forskellige organisationslag fra yngre læger til ledelse.

Der er store strukturelle ændringer i gang på mange sygehuse, hvor flere erfarne læger kommer til at arbejde i modtagelse og behandling af de akutte patienter. Det vil være relevant og interessant at lave en tilsvarende undersøgelse om nogle år for at undersøge, om den nye struktur har ændret på, hvem der tilser patienterne i den akutte fase. Det vil endvidere være interessant at undersøge, om denne omstrukturering har nogen konsekvens for indlæggelsestiden og overlevelsen hos de akutte patienter.

Konklusion

Vores teori var, at det er de yngste læger med mindst erfaring, der modtager og tilser akutte patienter på de danske medicinske afdelinger. Dette synes nu bevist. I stor set alle de senarier, vi har opstillet i denne undersøgelse, svarer deltagerne, at det er den medicinsk forvagt, der varetager disse opgaver. Undersøgelsen viser endvidere, at forvagterne har få måneders erfaring inden for det givne speciale, som de arbejder i aktuelt. Undersøgelsen viser en lav grad af supervision og undervisning i håndtering af akutte medicinske patienter på langt de fleste medicinske afdelinger i Danmark. Man kan derfor frygte, at den akutte behandling kan være uhensigtsmæssigt og have negativ indflydelse på patientsikkerheden. Der kan derfor være behov for, at den enkelte medicinske afdeling umiddelbart vurderer, om forvagterne har tilstrækkeligt kendskab til de akutte medicinske tilstande, som mødes på den pågældende afdeling, eller om der er behov for formaliseret undervisning som led i introduktionen.

Summary

Supervision of junior doctors and allocation of work tasks regarding admissions and further treatment of acute admitted patients

Ugeskr Læger 2010;172(22):1662-1666

INTRODUCTION: It is being debated whether medical staff working at the emergency departments with acute admission services dealing with medical patients have the required professional competence level. It has not previously been documented which doctors see the acute admissions initially at emergency departments, nor how often these patients are debated with an attending doctor.

MATERIAL AND METHODS: Questionnaire survey performed January-April 2008, in which medical interns on call at Danish public hospitals completed an online questionnaire. The questions re garded: admissions and follow-up of patients with clinical deterioration at the wards.

RESULTS: A total of 88 interns with an average of 2.8 months of experience were included in the survey. Sixty percent of the interns answered that they initially dealt with acute admissions. During the day, patients with clinical deterioration are the responsibility of the physicians doing their rounds at the ward. During evening and night hours, 80% of interns say that patients with clinical deterioration are their responsibility. Fifty four percent of participants care for medical patients as they initially arrive at the emergency room. The interns consult the attending doctors in 6-10% (median interval) of the cases, there is no significant correlation between the experience of physicians and the frequency with which the intern consults with the attending physicians (p = 0,07). Sixty four percent of the physicians had not received any training in emergency medicine.

CONCLUSION: Interns with a few months of experience are frequently the first physicians that acute patients see at the Danish internal medicine wards. There is little supervision on how to handle these patients. There is no correlation between the level of experience and the frequency of asking for help from a senior colleague.

Lars Folkestad , Ewalds Allé 8B, 1. th., 6700 Esbjerg. E-mail: larsfolkestad@surfmail.dk

Antaget: 8. februar 2009

FØRST PÅ NETTET: 7. september 2009

Interessekonflikter: Ingen