Svær D-vitamin-mangel hos børn født i Danmark af kvinder med mørk hud 

D-vitamin-mangel hos børn kan medføre rakitis, dvs. manglende mineralisering af knogle- og bruskvæv under væksten. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle gravide kvinder profylaktisk får ti mikrogram D-vitamin dagligt [1, 2]. Samme dosis anbefales til spædbørn, og i maj 2010 blev det anbefalet at fortsætte med denne dosis indtil toårsalderen. D-vitamin-mangel ses ofte hos tilflyttere fra Afrika og Mellemøsten, m.fl. [3]. Derfor anbefales det også, at alle med mørk eller tildækket hud tager D-vitamin gennem hele livet, hvis de bor i Danmark, og at kvinderne får målt D-vitamin hos egen læge ved graviditet, da fosteret har samme D-vitamin-status som moderen.

Vi vil rapportere to sygehistorier fra Hvidovre Hospitals Børneafdeling, hvor børn med mørk hud udviste forskellige symptomer på svær D-vitamin-mangel.

Sygehistorier

I. En 20 måneder gammel dreng blev henvist pga. manglende motorisk udvikling. Objektiv fandtes vraltende gang, hvor benene havde nedsat muskeltonus og knap kunne bære kroppens vægt (Figur 1 A). Der sås brede hånd- og ankelled samt en let Harrisons fure (indtrækning af brystkassen langs mellemgulvet). Hovedomfanget var 49,5 cm (90-percentil), og der sås caput quadratum. Drengen var 76 cm høj (< 3-percentil) og vejede 10,8 kg (10-percentil). Forældrene var mørke og fra Nigeria.

Paraklinisk var 25-OH-cholecalciferol (vitamin D 2+3 )-niveauet umåleligt lavt. Der var lav fosfat på 0,96 mmol/l (1,24-1,84 mmol/l) og calcium på 1,09 mmol/l (1,15-1,35 mmol/l), forhøjet parathyroideahormon (PTH) på 40 pmol/l (1,1-7,1 pmol/l) og basiske fosfataser 851 U/l (130-385 U/l). Røntgenbille-der af håndleddene viste rakitis.

Drengen fik intramuskulær D-vitamin 30.000 IE tre gange hver anden dag og herefter tabletter med calcium og D-vitamin. Seks måneder senere kunne han løbe rundt og var i velbefindende. Røntgenbillederne viste næsten ophelet rakitis, og vitamin D 2+3 -niveauet var normalt, 57 nmol/l (50-175 mmol/l). Da drengen var to år og syv måneder gammel, var hans hovedomfang 50,5 cm (75-percentil), der sås ikke caput quadratum, højden var markant øget til 90 cm (25-percentil), og vitamin D 2+3 -niveauet var fortsat normalt (Figur 1B).

Moderen havde ikke taget D-vitamin under og efter graviditeten og havde ammet drengen til nimånedersalderen. Han havde kun fået D-vitamin-dråber indtil etårsalderen.

II.En tre måneder gammel dreng blev indlagt på mistanke om pneumoni. Han havde hoste, catarrhalia, indtrækninger og takypnø, men var afebril. Forældrene var mørke og fra Pakistan. Otte timer senere fik drengen tonisk-kloniske kramper, som initialt kunne behandles med diazepam. Paraklinisk fandtes lav calcium på 0,71 mmol/l (1,15-1,35 mmol/l) og magnesiumion p 0,66 mmol/l (0,71-0,94 mmol/l). Drengen fik herefter calcium (~70 mg) og antibiotika intravenøst. Han fik dog over det næste døgn fem krampeanfald, som ikke kunne behandles sufficient med diazepam og valproat, og han blev derfor sat i fast fenemalbehandling.

PÂ andendagen var vitamin D 2+3 -niveauet < 10 nmol/l (50-17 nmol/l), der var forhøjet PTH på 23 pmol/l (1,1-7,1 pmol/l) og basiske fosfataser på 854 U/l (55-425 U/l). Elektroencefalografi, computertomografi og magnetisk resonans-skanning af cerebrum samt lumbalpunktur viste intet unormalt. Der blev påbegyndt D-vitamin-behandling (20 dråber dagligt) og intravenøs indgift af calcium justeret efter daglige serumcalciumværdier. Trods dette forsatte krampeanfaldene - dog med faldende frekvens - i de næste tre dage. Drengen blev ammet og havde ikke fået D-vitamin. Moderen var tildækket, havde aldrig fået D-vitamin-tilskud og havde ved barnets indlæggelse et vitamin D 2+3 -niveau på < 10 nmol/l (50-175 nmol/l).

Diskussion

D-vitamin-mangel forekommer hos børn i Danmark og hyppigt hos børn af mørke immigranter [3]. Der registreres årligt ca. 20 tilfælde af svær rakitis med varierende debutsymptomer, hvilket disse to sygehistorier illustrerer [4]. Begge børn var født af kvinder med mørk hud, og rakitissymptomerne kunne være forebygget, hvis Sundhedsstyrelsens anbefalinger om D-vitamin-profylakse var blevet fulgt, dvs. måling af D-vitamin hos gravide med mørk eller tildækket hud og dagligt tilskud af ti mikrogram D-vitamin til alle med mørk eller tildækket hud, når de er i Danmark. Yderligere anbefales det nu, at alle børn uanset hudfarve får D-vitamin indtil toårsalderen [1, 2]. Det er således vigtigt, at praktiserende læger og sundhedsplejersker er opmærksomme på, om gravide kvinder har et normalt vitamin D 2+3 -niveau (> 50 nmol/l) [5], og om børnene får D-vitamin i henhold til anbefalingerne.

Summrary

Vitamin D deficiency in children born in Denmark of dark-skinned women

Ugeskr Læger 2011;173(26):1862-1863

Rickets due to malnutrition is rare in Denmark. The Danish Board of Health recommend that: pregnant women are treated with a daily dose of vitamin D daily (10 micrograms); emigrants with coloured skin have their vitamin D level assessed during pregnancy; all children receive a daily dose of vitamin D (10 micrograms) until two years old. Despite of these recommen-dations two cases of severe nutritional rickets among children of emigrants were discovered upon hospital admission. The symptoms were heterogeneous: delayed walking skills and convulsions. We conclude that nutritional rickets is a tricky diagnosis, but is preventable.

Korrespondance: Jesper Brok, Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: jesperb5@hotmail.com

Antaget: 7. januar 2011

Interessekonflikter: ingen

Først på nettet: 25. april 2011

Taksigelse: Christine Brot, Sundhedsstyrelsen, takkes for bidrag til artiklen, herunder opdatering af Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

1. Brot C, Darsø P. Forebyggelse, diagnostik og behandling af D-vitaminmangel. Baggrundsnotat. København: Sundhedsstyrelsen, 2010. http://www.sst.dk/~/media/Sundhed%20og%20forebyggelse/Ernaering/D_vitam… (28. sept 2010).
2. Brot C, Poulsen A. Anbefalinger for svangreomsorgen 1. udgave, 1. oplag. København: Sundhedsstyrelsen, 2009. http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Graviditet/Anbefalinger%2… (28. sept 2010).
3. Andersen R, Mølgaard C, Skovgaard LT et al. Pakistani immigrant children and adults in Denmark have severely low vitamin D status. J Clin Nutr 2008;62:625-34.
4. Beck-Nielsen SS, Jensen TK, Gram J et al. Nutritional rickets in Denmark: a retrospective review of children's m edical records from 1985 to 2005. Eur J Pediatr 2009;168:941-9.
5. Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet 2003;362:1389-400.