Svær hyperkortisolæmi ved progression af småcellet lungecancer

Lungecancer er i Danmark blandt de hyppigste kræftsygdomme med ca. 3.500 nye tilfælde om året [1], og lidelsen er associeret med en dårlig prognose [2]. Der skelnes mellem småcellet (SCLC) og ikkesmåcellet (NSCLC) lungecancer, hvor førstnævnte udgør ca. 15% af tilfældene. SCLC stadieinddeles, således at sygdom lokaliseret til en hemithorax henregnes til begrænset stadium (LD), og sygdom herudover betegnes som udvidet stadium (ED). Karakteristisk for SCLC er høj følsomhed for kemoterapi med responsrater på mellem 70 og 90%, men der ses ofte recidiv inden for to år, og der er få langtidsoverlevere, idet femårs overlevelsen er på ca. 20% for LD og under 1% for ED [2]. SCLC er ofte forbundet med paraneoplastiske fænomener, og forekomsten af symptomgivende hyperkortisolæmi er angivet til 2-4% [3].

Sygehistorie

En 50-årig mand blev henvist fra Medicinsk Afdeling til Onkologisk Afdeling i april 2008 med henblik på behandling af nydiagnosticeret SCLC i udvidet stadium. Computertomografi (CT) viste en stor venstresidig lungetumor og levermetastaser. Biopsi viste småcellet karcinom med sandsynligt udgangspunkt for nedre luftveje. Patienten startedes på kemoterapi med carboplatin og etoposid, og efter i alt seks behandlingsserier var der i august 2008 partiel regression af lungetumoren og komplet regression af levermetastaserne. En kontrol-CT i november 2008 viste progression, og der blev givet strålebehandling mod lungetumoren med 39 Gray over 13 fraktioner. Der var ingen tegn til endokrin forstyrrelse og plasma (p)-kalium var 4,1 mmol/l (3,5-4,6 mmol/l).

I februar 2009 blev patienten indlagt på Onkologisk Afdeling, da der i et blodprøvesvar var konstateret hypokaliæmi på 2,2 mmol/l. Patienten var ved indlæggelsen ikke akut påvirket, men kronisk medtaget. Der var nytilkommen polyuri, og ved objektiv undersøgelse fandtes deklive ødemer og forhøjet blodtryk på 190/105 mmHg. Yderligere blodprøver viste forhøjede leverenzymer med alanin-aminotransferase 79 E/l (10-50 E/l), laktatdehydrogenase (LDH) 863 E/l (105-205 E/l), p-magnesium på 0,83 mmol/l (0,7-1,1 mmol/l) og p-glukose på 13,4 mmol/l. Arteriepunktur viste pH 7,57, standard bikarbonat på 46,3 mmol/l (22,5-26,9 mmol/l) og base-excess på 23 mmol/l (-5-5 mmol/l), hvilket tydede på metabolisk alkalose.

På trods af væske og elektrolytterapi faldt p-kalium efter et døgn til 1,8 mmol/l, og med assistance fra Endokrinologisk og Anæstesiologisk Afdeling steg p-kalium og stabiliseres på værdier omkring 2,5 mmol/l.

Supplerende blodprøver viste kraftigt forhøjet p-kortisol på 5.950 nmol/l (200-600 nmol/l) og p-adrenokortikotropt hormon (ACTH) på 619 ng/l (10-60 ng/l). Der forelå således svær hyperkortisolæmi betinget af forhøjet ACTH-produktion, og en CT (Figur 1 ) viste massiv progression i levermetastaserne. Der blev der opstartet andenlinjekemoterapi med topotecan, hvilket medførte en normalisering af p-kalium, et kraftigt fald i p-kortisol, p-ACTH og LDH og en bedring af patientens almentilstand.

Patienten blev genindlagt i april 2009 med neurologiske udfaldssymptomer og svækket bevidsthedsniveau. CT af cerebrum viste en ca. 3 cm stor hæmoragi, muligvis i relation til en metastase, og mors indtrådte.

Diskussion

Patienten i denne sygehistorie havde flere af kardinalsymptomerne ved hyperkortisolæmi i form af perifere ødemer, arteriel hypertension, glukoseintolerans og hypokaliæmi, hvor særligt sidstnævnte ofte er af sværere karakter ved ektopisk ACTH-produktion end ved Cushings sygdom [4]. Man kunne yderligere have forventet at se ændret fedtfordeling, proksimal myopati og hyperpigmentering, men i modsætning til excessiv hypofysær ACTH-produktion er symptombilledet ofte hurtigere udviklet og med dominans af elektrolytforstyrrelser ved ektopisk ACTH-produktion, så der endnu ikke er den typiske fænotype for hyperkortisolæmi [4]. Dette kan være medvirkende til, at syndromet ikke erkendes i klinikken, og der således kan være en underdiagnosticering af tilstanden.

Der er i litteraturen beskrevet yderligere undersøgelser til at skelne ektopisk og hypofysær ACTH-produktion [5], men i den beskrevne sygehistorie må det paraneoplastiske fænomen anses som bekræftet, idet patienten oplevede eklatant klinisk og biokemisk bedring som følge af topotecanbehandlingen. I litteraturen er yderligere foreslået behandling med octreotid [4], men ellers retter behandlingen sig mod grundsygdommen og symptomatisk behandling af elektrolytforstyrrelser.

Anders Kindberg Boysen , Onkologisk Afdeling Aalborg Sygehus, 9100 Aalborg.

E-mail: boysenanders@hotmail.com

Antaget: 11. august 2009

Først på nettet: 15. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen