Svær hypoglykæmi og dumpingsyndrom efter fedmekirurgi

Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) er det almindeligste fedmekirurgisk indgreb i Danmark. Både dumpingsyndrom og lette former for hypoglykæmi er
hyppige efter operationen, mens den svære symptomatiske hypoglykæmi er en relativt sjælden tilstand, som er opgjort til at forekomme hos omkring 1% af de RYGB-opererede i en undersøgelse af hospitalsindlagte patienter [1].

SYGEHISTORIER

I. En 29-årig kvinde uden diabetes fik pga. en vægt på 130 kg foretaget gastrisk banding med efterfølgende vægttab til 89 kg. Vægtstigning, mavesmerter og opkastninger foranledigede efter fem år konvertering til RYGB. Herefter havde hun problemer med måltidsrelateret diarré, mavekramper og oppustethed samt et vægttab til 63 kg (body mass index 19 kg/m²). Endvidere havde hun udtalt behov for hvile efter måltiderne. Det blev påvist, at hun havde svær, tidlig dumpingsyndrom, men også en vis grad af postprandiel hypoglykæmi, hvor glukoseniveauet kunne falde ned til 2,2 mM ved måling med kontinuerlig glukosemonitorering (CGM). På trods af en kulhydratfattig kost med højt protein- og fedtindhold, der skulle modvirke dumpingsyndromet, vedblev symptomerne i en sådan grad, at hun måtte langtidssygemeldes.

Patienten blev sat i behandling med en korttidsvirkende somatostatinanalog. Dette er et generelt inhibitorisk hormon med bl.a. hæmmende virkning på sekretion af insulin- og glukagonlignende peptid-1, som er øget postprandialt efter RYGB. Mulige langtidsbivirkninger er galdestensdannelse samt lever- og thyroideapåvirkning, der bør monitoreres. Patienten oplevede forbigående bivirkninger med diarré, men markant bedring af symptomerne vurderet ud fra fald i dumping symptom score fra 64 til 30 point efter fire ugers behandling [2]. I dumping symptom score opdeler man symptomerne i abdominale (afføringskonsistens, mavesmerter, flatulens, oppustethed) og måltidsrelaterede (svimmelhed, hjertebanken, behov for hvile, sved- eller sultfornemmelse), og de bedømmes på en 10-pointskala, hvor 0 er symptomfravær (0-90 point).

Behandlingen af patienten blev skiftet til en langtidsvirkende somatostatinanalog, og hun var herefter i velbefindende.

II. En 54-årig mand med insulinbehandlet type 2-diabetes fik foretaget RYGB på grund af svær adipositas. Efterfølgende havde han fortsat insulinbehov dog i gradvist reduceret dosis. Han blev indlagt tre år efter RYGB pga. bevidstløshed og et kapillært blodsukkerniveau på 0,8 mM målt af Falck, og insulinbehandlingen blev seponeret. På trods heraf havde han to genindlæggelser med få ugers interval med tilfælde af bevidstløshed og blodsukkerniveauer på henholdsvis 0,7 og 1,7 mM. I hjemmet oplevede han næsten daglige tilfælde af symptomatisk hypoglykæmi, hvilket fik ham til at øge sit indtag af kulhydratholdige fødemidler. Efter henvisning til en specialafdeling blev der foretaget CGM, som viste en stor glukosevariabilitet (2,2-15,2 mM) med særlig tendens til hypoglykæmi efter måltiderne (Figur 1). Dette på trods af at han allerede på det tidspunkt var instrueret i at undgå for mange kulhydrater.

Patienten blev herefter grundigt vejledt af en diætist med instruktion i en kulhydratfattig diæt til at modvirke dumpingsyndromet, hvorefter han sjældent havde hypoglykæmisymptomer, hvilket der heller ikke blev fundet tegn på ved kapillærmålinger. Den diætiske vejledning havde altså en eklatant effekt på hypoglykæmitendensen.

Paradoksalt ses det, at hypoglykæmitendensen faktisk blev forværret efter seponering af insulinbehandlingen trods stigning i niveauet af glykeret hæmoglobin. Den reducerede tendens til postprandial hypoglykæmi, mens han tog blandingsinsulin til måltiderne, kunne skyldes, at insulinbehandlingen gav mindre postprandiale glukosestigninger og dermed et mindre endogent insulinrespons, end der var uden behandlingen [3], hvilket reducerede den måltidsrelaterede reaktive hypoglykæmi [4].

DISKUSSION

Lette tilfælde af både tidligt og sent dumpingsyndrom med reaktiv hypoglykæmi er almindeligt forekommende efter RYGB, men begge tilstande kan oftest behandles tilfredsstillende ved diætetisk rådgivning. Disse to sygehistorier viser, at både tidligt og sent dumpingsyndrom kan give invaliderende symptomer, der umuliggør en normal hverdag. Da tidligt dumpingsyndrom forekommer hyppigt efter RYGB, har mange patienter måltidsrelaterede gener, men tidligt dumpingsyndrom kan være svært at skelne fra den sjældnere, men ofte mere alvorlige reaktive hypoglykæmi. Til denne skelnen kan CGM være et brugbart redskab, om end man skal være opmærksom på, at asymptomatisk hypoglykæmi også forekommer relativt hyppigt hos patientgruppen [5].

Oftest er diætistvejledning tilstrækkelig, men i de sværeste tilfælde synes medicinsk behandling med f.eks. somatostatin analoger at have en god effekt på både de tidlige og de sene dumpingsyndromer.

Korrespondance: Joan Bach Nielsen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, bygning 3B, 3., 8000 Aarhus C. E-mail: joanni@rm.dk

Antaget: 6. februar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. april 2014

Interessekonflikter: