Svær hyponatriæmi ved terlipressinbehandling

Terlipressin er en vassopressinanalog, der bliver brugt i behandlingen af blødende øsofagusvaricer og hepatorenalt syndrom. Den kliniske effekt er veldokumenteret og reducerer mortaliteten [1].

SYGEHISTORIE

En 60-årig kvinde, der havde et alkoholoverforbrug, blev indbragt med hæmatemese og melæna. Der blev udført akut gastroskopi, der viste blødningsstigmatiserede øsofagusvaricer med koagler og frisk blod i ventriklen samt portal hypertensiv gastropati. Varicerne blev endoskopisk banded, og der blev påbegyndt behandling med terlipressin, initialt 2 mg hver fjerde time. Der blev udført en ultralydskanning af abdomen, og patienten blev diagnosticeret med inkompenseret levercirrose. Ved indlæggelsen blev der målt følgende med referenceværdier angivet i parentes: hæmoglobin 6,2 mmol (7,3-9,5 mmol/l); koagulationsfaktor II, VII, X 0,32 (>0,60), international normaliseringsratio 1,8 (< 1,2), S-natriumkoncentration 127 mmol/l (137-144 mmol/l) og S-osmolalitet 263,2 mmol/kg (280-300 mmol/kg).

Dagen efter indlæggelsen blev patienten respiratorisk utilpas og havde stigende respirationsfrekvens til 30/min samt følelse af dyspnø og retrosternale smerter. Et elektrokardiogram og troponin t var upåfaldende. En arteriegasanalyse viste hyperventilation med stigende laktatniveau 9,5 mmol/l. En abdominal årsag blev udelukket ved en computertomografi sammenholdt med de kliniske fund. Terlipressin blev seponeret, da det blev mistænkt som værende årsag til iskæmien og det høje laktatniveau. Laktatniveauet faldt spontant i dagene efter.

Tre dage efter, at terlipressin blev seponeret, var der igen et fald i hæmoglobinkoncentrationen, frisk blod i sonden og melæna. Der blev påbegyndt behandling med terlipressin 2 mg hver fjerde time. Et døgn senere var patienten somnolent, og S-natriumniveauet var faldet til 107 mmol/l, mens det dagen før havde været 120 mmol/l. S-osmolaliteten var faldet til 221,7 mmol/kg. Hyponatriæmien blev tolket som værende sekundær til terlipressinbehandlingen, og terlipressinbehandlingen blev nedsat til 1 mg hver fjerde time for at opnå langsom korrektion af hyponatriæmien. Yderligere fik patienten intravenøst indgivet NaCl med indløb på 50 ml/t. Hun blødte igen ved reduktion af terlipressin, hvorfor hun blev overflyttet til Rigshospitalet mhp. at få foretaget transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) for at nedsætte det intrahepatiske tryk og bringe blødningen til ophør. Terlipressin blev seponeret, samtidig med at der blev anlagt TIPS. Variceblødningen ophørte, og to døgn efter TIPS-anlæggelsen havde hun normaliseret S-natriumkoncentration på 135 mmol/l og S-osmolalitet på 278 mmol/kg.

Diagnostisk kunne man overveje, om hyponatriæmien kunne skyldes den vanddrivende behandling med spironolacton og furosemid samt hydrering med isoton glukose pga. inkompenseret levercirrose. Diuretika og rehydrering synes at være en usandsynlig årsag til et stort, pludseligt fald i natriumkoncentrationen, da behandlingen blev givet over flere dage. Patienten havde i første døgns indlæggelse fået to portioner blod, og det var usandsynligt, at det skulle havde ført til det pludselige fald i S-natriumkoncentrationen. Patienten fik ikke anden medicin, der kunne forklare hyponatriæmien.

DISKUSSION

Terlipressin virker på vasopressin-1a-receptorerne, som findes i blodkarrenes glatmuskelceller. Resultatet er vasokonstriktion – mest udtalt i det splankniske kargebet – hvilket fører til nedsat tryk og blodgennemstrømning i øsofagusvaricerne. I ca. 80% af tilfældene ophører blødningen, men en bivirkning i relation hertil er iskæmi. Terlipressin har også affinitet for vasopressin 2-receptorerne i nyrerne. Dette er forklaringen på, at terlipressin kan give svær fortyndingshyponatriæmi.

Vasopressin 2-receptorerne i nyrernes samlerør giver, ved binding af terlipressin, vandretention pga. indsættelse af aquapoirin 2 i den luminale cellemembran. Natriumudskillelsen og vandretentionen øges renalt, hvorfor der kan udvikles hyponatriæmi (Figur 1) [2, 3].

Op mod 70% af patienterne får et ubetydeligt fald i S-natriumkoncentrationen. Få patienter får så udtalt akut hyponatriæmi, at der udvikles neurologiske symptomer som beskrevet i litteraturen i form af påvirket bevidsthed, kramper og osmotisk demyelineringssyndrom [4, 5]. Hyponatriæmi er en ofte overset bivirkning af terlipressinbehandlingen ved blødende øsofagusvaricer. Denne bivirkning forekommer ikke, når terlipressin anvendes ved hepatorenalt syndrom.

Hyponatriæmien kan som regel ikke korrigeres alene ved natriumsubstitution. Det er nødvendigt at trappe patienten ud af terlipressinbehandlingen, og hos størstedelen af patienterne normaliseres natriumniveauet inden for nogle dage [4, 5]. Albumin indgivet intravenøst samtidig med terlipressin er påvist at kunne forebygge et større fald i natriumkoncentrationen [2]. Hyponatriæmi sekundært til terlipressinbehandling kan indtræde hurtigt, og man bør derfor dagligt monitorere S-natriumniveauet.

KORRESPONDANCE: Anja Poulsen, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Kettegårds Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: anjapoulsen@live.dk

ANTAGET: 7. marts 2013

FØRST PÅ NETTET: 22. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER: