Svimmelhed hos den kardiologiske patient

Svimmelhed på baggrund af hjertesygdom ses primært som led i nærsynkope eller synkope og vil oftest kræve nærmere udredning, for at man kan fastlægge den specifikke diagnose, risikoen for dødsfald og behandlingsmulighederne. I denne artikel vil vi fokusere på svimmelhed som led i nærsynkope eller synkope, i engelsksproget litteratur ofte betegnet som transient loss of consciousness eller loss of consciousness [1, 2].

Svimmelhed eller synkope hos patienter med kardiologiske lidelser beror på et lavt blodtryk med reduceret cerebral blodgennemstrømning, enten på grund af lavt minutvolumen eller reduceret perifer modstand. Symptomerne vil ofte være kortvarige, og kardialt betingede synkoper varer sjældent mere end 20 sek. Hos yngre patienter er der oftest fuld og umiddelbar restitution, mens ældre personer kan være desorienterede og få retrograd amnesi efter anfald [3].

I baggrundsbefolkningen er reflekssynkope (neurokardiogen) eller vasovagal synkope den hyppigst forekommende, efterfulgt af tilfælde betinget af arytmier. Patofysiologien afhænger i høj grad af alderen. Børn og unge rammes oftest af reflekssynkope eller arytmier, f.eks. Wolf-Parkinson-Whites syndrom eller arveligt betingede arytmier. Hos midaldrende patienter forekommer reflekssynkope fortsat hyppigt og kan ses i forbindelse med vandladning, defækation og hoste. Hos ældre patienter forårsages symptomerne hyppigt af nedsat minutvolumen på grund af obstruktion, f.eks. ved aortastenose eller som følge af primære hjerterytmeforstyrrelser eller af arytmier udløst af iskæmisk hjertesygdom. Tabel 1 indeholder en patofysiologisk klassifikation af synkope, jf. seneste europæiske behandlingsvejledning i let revideret form [1].

INITIAL UDREDNING

Omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse, hvor der fokuseres på aldersgruppens sandsynlige helbredsproblemer, vil kunne fastlægge årsagen til svimmelhed og synkope hos mere end halvdelen af patienterne og være vejledende for videre henvisning til specialafdeling eller speciallæge.

Medicinindtagelse og nylige ændringer i den medicinske behandling registreres. De medikamenter, der hyppigst forårsager nærsynkope/synkope er antidepressiva, antiarytmika, betablokkere, calciumantagonister, diuretika og antihypertensiva og medikamenter til behandling af hjerteinsufficiens.

Anfaldet må beskrives af patienten eller af de personer, der har overværet anfaldet, med karakterisering af varigheden, forekomsten af fald og kramper, samt om anfaldet var udløst af stillingsændring, hoveddrejning, vandladning eller lignende. Efter kardialt betingede anfald kan der især hos ældre mennesker ses træthed eller svaghed efter anfaldet, mens prodromer, aura, konfusion eller fokale neurologiske symptomer efter anfaldet er typisk for neurologiske lidelser.

Det undersøges, om patienten tidligere har været udsat for alvorlige hovedtraumer, og om der har været lignende tilfælde i familien. Sidstnævnte er især relevant ved anfald hos børn og unge, hvor sjældne arvelige lidelser vil forekomme med relativt større hyppighed. Endelig vil oplysning om kendte neurologiske lidelser, diabetes, iskæmisk hjertesygdom eller valvulær hjertesygdom være af stor betydning, specielt i ældre aldersklasser.

Ved den objektive undersøgelse foretages neurologisk gennemgang, blodtryksmåling, elektrokardiogram (ekg) og stetoskopi af hjerte og halskar.

Tabel 2 angiver de kliniske fund ved den initiale undersøgelse, hvilket er af betydning for diagnose og eventuel henvisning til speciallæge. Tabellen er en let revideret version fra seneste europæiske behandlingsvejledning [1].

Diagnostiske test ved kardiologisk udredning

Ekkokardiografi og andre billeddannende teknikker

Transtorakal ekkokardiografi er den dominerede diagnostiske procedure med hensyn til strukturel og funktionsmæssig bedømmelse af hjertets kamre og klapper samt perikardiet og de hjertenære kar. Undersøgelsen vil ofte udgøre tilstrækkelig kardiologisk udredning for en patient med svimmelhed og/eller besvimelse, men vil også kunne føre til supplerende undersøgelser som transøsofageal ekkokardiografi, MR-skanning eller CT af hjertet [4].

Arbejdselektrokardiografi

Svimmelhed og synkope udløst af anstrengelse forekommer sjældent. Når det sker, kan der være indikation for at belaste patienten under kontinuerlig registrering af hjerterytme og blodtryk, forudsat at man ved ekkokardiografi har udelukket strukturel hjertesygdom.

Koronararteriografi

Det er indikation for at foretage en røntgenundersøgelse af koronararterierne, hvis det formodes, at synkoper eller arytmier kan være udløst af iskæmisk hjertesygdom. Kritiske stenoser på koronararterierne kan give anledning til ventrikulære arytmier, og signifikant stenose på venstre hovedstamme eller såkaldte hovedstammeækvivalenter kan give anledning til blodtryksfald og svimmelhed ved belastning.

Sinus caroticus-massage

Ved sinus caroticus-massage foretages en 10 sek. varende sekventiel »massage« af henholdsvis højre og venstre carotisbifurkatur i liggende og stående stilling under registrering af hjerterytme og blodtryk. En pause i hjerterytmen på > 3 sek. eller et systolisk blodtryksfald på > 50 mmHg er diagnostisk for sinus caroticus-hypersensitivitet. Hvis der samtidig udløses symptomer, er der tale om sinus caroticus-syndrom. Testen bør ikke udføres hos patienter med anamnestisk transitorisk iskæmisk attak, apopleksi eller mislyd over halskarrene [5].

Tilt table-test

Tilt table-testen bruges i diagnosticeringen af den neurokardiogene synkope og til nærmere karakterisering af den neurokardiogene synkope som kardioinhibitorisk (bradykardi) eller vasoinhibitorisk (hypotension) eller en blanding heraf. Testen udføres efter standardiserede protokoller, hvor patienten anbringes på et vippeleje i ca. 30 minutter, hvorefter der udføres en head-up tilt på 60-70° under registrering af hjerterytme og blodtryk (Figur 1). Testen er positiv, hvis der induceres symptomatisk hypotension eller bradykardi. Testen er ikke forbundet med risiko, men er en specialistopgave [6, 7].

Elektrokardiografi

Ekg er en nyttig screeningstest, der kan give vigtige oplysninger om hjerterytme, grenblok og atrioventrikulær overledning. Sinusbradykardi og sinusarrest kan tyde på syg sinusknude-syndrom og ventrikulære ekstrasystoler, eller løb af samme kan indikere ventrikulær takyarytmi. Unormalt QRS-kompleks morfologi kan ses ved Wolf-Parkinson-Whites syndrom og langt QT-interval ved langt QT-syndrom.

Holterbåndoptagelse og
ekstern eller implanterbar loop-recorder

Ved Holterbåndoptagelse foretages en kontinuerlig ekg-registrering, som regel over 1-2 dage. Metoden er særlig velegnet ved udredning af patienter med hyppige symptomer. Hvis der ikke er symptomer i undersøgelsesperioden, er værdien af undersøgelsen begrænset.

Implanterbare loop-recorders indopereres subkutant på brystkassen og har en batterilevetid på flere år. Eksterne loop-recorders forbindes med patienten via eksterne elektroder. Ekg’et analyseres løbende af enheden, og abnorme sekvenser lagres efter programmerbare kriterier.

Ligeledes kan ekg’er gemmes efter aktivering af enheden udefra af patienten eller anden person. Undersøgelsen er specielt nyttig hos patienter med sjældne symptomer eller anfald [8, 9].

Elektrofysiologisk undersøgelse

Der vil i sjældne tilfælde være indikation for en invasiv elektrofysiologisk undersøgelse hos synkoperede patienter.

Ovennævnte mulighed for langtids-ekg-analyse og -optagelse har dog mindsket behovet for elektrofysiologisk undersøgelse, og patienter med svært
nedsat venstre ventrikel-funktion vil blive behandlet med implanterbar kardioverterdefibrillator (ICD)uanset mekanismen bag en synkope [10].

PROGNOSE OG BEHANDLING

Korrekt diagnose danner baggrund for specifik behandling, hvis mål er livsforlængelse og begrænsning af risiko for fysisk skade ved at forebygge anfald. Mens eksempelvis ICD-behandling for ventrikulære takyarytmier kan minimere mortalitetsrisikoen, sigter behandling af reflekssynkopen mod at hindre ny anfald og undgå skader efter fald.

På samme måde er prognosen for kardialt ud-
løst svimmelhed og synkope knyttet til den tilgrundliggende lidelse og muligheden for effektiv behandling af samme. Således har patienten med iskæmisk betinget hjertesvigt og anfaldsvis ventrikulær takykardi, arytmogen højre ventrikel eller hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati en anderledes og alvorligere prognose på trods af adækvat behandling end patienter med normal hjertemuskelfunktion og reflekssynkope.

Behandling af patienter med brady- eller takyarytmier eller af patienter med strukturel hjertesygdom varetages af kardiologiske afdelinger og ligger uden for rammerne af denne oversigt.

Behandling af reflekssynkope og ortostatisk intolerans

I den almindelige befolkning er reflekssynkope langt den hyppigste form for synkope og kan ofte håndteres uden henvisning til specialafdeling. Patienten beroliges med, at problemet er ufarligt. Hvis der er typiske udløsende faktorer, f.eks. tilstedeværelse af mange mennesker på begrænset plads, væskemangel, hoste eller lignede, anbefales patienten at undgå disse situationer.

Modtryksmanøvre

Hvis der er tidlige symptomer, eller patienter kan registrere kommende anfald, kan anfaldet oftest undgås ved udførelse af såkaldt modtryksmanøvre. Det er et simpelt nonfarmakologisk tiltag, som anbefales som førstebehandling af reflekssynkope, og hvis effektivitet er dokumenteret i randomiserede undersøgelser [11-13]. Modtryksmanøvren udføres ved at udføre isometrisk spænding af benmuskler med krydsede ben og af armmusklerne ved at tage fat i kontralaterale albue med hænderne [12, 13].

Farmakologisk behandling

Et betydeligt antal lægemidler er blevet testet i randomiseret og nonrandomiseret regi til behandling af reflekssynkope, bl.a. betablokkere [14]. Med undtagelse af alfaagonisten midodrin, som kan anvendes ved autonom dysfunktion og ortostatisk hypotension [15], er der indtil videre ingen sikker plads for medicinsk behandling af reflekssynkope og ortostatisk intolerans [1].

Pacemakerbehandling

Generelt har pacemakerbehandling af reflekssyn-
kope været skuffende. Patienter med betydende bradykardi ved tilt table-test eller loop-recording vil dog bedres efter pacemakerbehandling [11], som også
er fundet effektiv ved sinus caroticus-syndrom med dokumenteret bradykardi [16].

KONKLUSION

Svimmelhed forårsaget af hjertesygdom ses primært i forbindelsen med nærsynkoper eller synkoper. For at fastlægge specifik diagnose, risiko for dødsfald og behandlingsmuligheder kræves der nærmere udredning. Ved fokuseret anamnese og objektiv undersøgelse kan man nå frem til en diagnostisk afklaring for over halvdelen af patienterne, instituere behandling eller foretage henvisning til yderligere udredning. Reflekssynkope er den hyppigst forekommende og kan som regel håndteres tilfredsstillende med rådgivning. Modtryksmanøvren kan forsøges hos patienter, som registrerer kommende anfald, og pacemakerbehandling er indiceret ved dokumenteret betydende bradykardi. Svimmelhed og synkoper, som er betinget af brady- eller takyarytmi eller forårsaget af strukturel eller iskæmisk hjertesygdom, henvises til en kardiologisk afdeling med henblik på specifik diagnose og behandling.

Korrespondance: Leif Thuesen, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Herning, Gl. Landevej 61, 7400 Herning. E-mail: leif.thuesen@ki.au.dk

Antaget: 28. juni 2013

Interessekonflikter: ingen.