Sygehus- og afdelingsledelsers evaluering af patienttilfredshedsundersøgelser

Introduktion: Med udgangspunkt i at patienttilfredshedsundersøgelser skal designes og tilrettelægges, så de skaber ejerskab og ansvar for opfølgning, forsøges det i den aktuelle undersøgelse at afdække afdelingsledelsers og sygehusledelsers oplevede nytteværdi af undersøgelserne.

Materiale og metoder: I perioden fra 1999 til 2006 gennemførte Århus Amt fire runder af patienttilfredshedsundersøgelser. Efter hver runde blev sygehus- og afdelingsledelser anmodet om at evaluere konceptet i et spørgeskema, der bestod af åbne og lukkede spørgsmål.

Resultater: I alt 173 af 200 ledelser besvarede spørgeskemaet (86,5%). Der forelå 640 kommentarer. I alt 82,5% af ledelserne vurderede konceptet som »Enestående« eller »Godt«, med størst tilfredshed på universitetshospitalerne og blandt sygehusledelserne. Specielt var der stor tilfredshed med muligheden for at opdele resultaterne på afsnitsniveau og/eller på diagnoser samt med, at der blev indsamlet patientkommentarer.

I alt 82,4% af lederne vurderede, at undersøgelserne havde ført til konkrete opfølgende aktiviteter. Samtidig blev det anført, at der var behov for en større detaljeringsgrad.

Konklusion: Generiske patienttilfredshedsundersøgelser kan opnå accept fra involverede ledelser, hvis der på trods af standardisering også er muligheder for individuelle valg. Undersøgelsen indicerer, at forskellige aktører har forskellige behov og interesser i undersøgelsernes udformning. Det anbefales, at man inddrager brugerne af patienttilfredshedsundersøgelser i udformningen og evalueringen af fremtidige undersøgelser, herunder også frontlinjemedarbejdere.

Patienttilfredshedsundersøgelser har de senere år fået stadig større strategisk betydning for sundhedssystemers legitimitet og funktionsmåde [1, 2]. Desværre har arbejdet med disse undersøgelser også været udsat for kritik fra de professionelle på området [3-5]. I Danmark er patienttilfredshedsundersøgelser blevet karakteriseret med ordene sovepuder, for positive, for standardiserede, upræcise, forenklende og vanskelige at følge op på [6].

Litteraturen rummer således mange opfordringer til flere, bedre og mere anvendelige patienttilfredshedsmålinger [7]. Argumentet for bedre undersøgelser hviler på, at vi i disse år ser en ny patienttype, der forventer og kræver helhed i behandlingen, samtidig med at sundhedssystemet mere og mere præges af standardisering, fragmentering og specialisering [8, 9]. Disse udviklingstendenser er svære at forene og kalder på anvendelse af nye metoder, hvis man vil andet end legitimering.

I den metodiske litteratur om patienttilfredshedsmålinger har der primært været fokuseret på spørgsmålet om validitet og teoretisk begrebsindhold [10, 11], hvorimod organisatorisk forankring af undersøgelserne kun har fået ringe opmærksomhed.

I den normative organisationslitteratur lægges der imidlertid stor vægt på undersøgelsers evne til at skabe ejerskab og ansvarlighed for opfølgning. Det betyder, at de, der skal bruge resultaterne, må opfatte dem som relevante, forståelige, verificerbare og tidstro, samtidig med at de skal kunne knyttes til relevante organisatoriske rammer [12]. Man taler om begrebet »oplevet nytteværdi« af organisatoriske data som forudsætningen for opfølgning [13].

Med sigte på at øge den oplevede nytteværdi af patienttilfredshedsdata udviklede Århus Amt i 1999 et koncept til måling af patienttilfredshed, hvor både sundhedspersonalet og patienterne blev inddraget i planlægningen. Konceptet fungerede næsten uændret i otte år. Ambitionen var, at afdelingerne via inddragelse skulle se en forbindelse mellem undersøgelsesresultater og hverdagen i klinikken, og at resultaterne skulle bruges til kvalitetsudvikling. I dette arbejde var sygehusledelser og afdelingsledelser centrale aktører, og deres erfaringer og vurderinger er derfor vigtige.

Det er formålet med artiklen at belyse, hvordan nytteværdien af et lokalt udviklet patienttilfredshedskoncept har været opfattet af afdelings- og sygehusledelser i forhold til proces og opfølgning.

Materiale og metoder
Patienttilfredshedsundersøgelsen

I perioden 1999-2006 blev der gennemført fire runder af patienttilfredshedsundersøgelser i det tidligere Århus Amt. De sundhedsprofessionelle var inddraget i planlægningen via fem møder i en følgegruppe med repræsentanter for amtets otte sygehuse. I alt deltog syv læger, otte sygeplejersker og tre interne konsulenter. De konkrete spørgsmål til patienterne blev formuleret i to arbejdsgrupper med ansatte fra en kirurgisk og en medicinsk afdeling, og skemaerne blev testet ved hjælp af kognitive interview med 66 patienter.

I følgegruppen blev principperne for undersøgelsen fastlagt ved konsensus, f.eks. måling hvert andet år, fire forskellige valgfrie skemaer, udsendelse af skemaer fra de enkelte afdelinger, kommentarmulighed på alle spørgsmål og anonymitet for patienter og personale.

Alle afdelinger kunne få deres patienter individuelt specificeret efter hoveddiagnoser eller afsnit. Specificeringen skete på et dialogmøde, der blev afholdt med hver afdeling inden måling. På mødet deltog afdelingsledelsen, en lægesekretær og evt. en personalerepræsentant. Undersøgelsens metode er beskrevet mere detaljeret i andre artikler [14-16].

Ledelsesgruppernes evaluering af konceptet

Efter første undersøgelsesrunde blev der udarbejdet et spørgeskema, der skulle undersøge ledelsesgruppernes oplevelser af tilfredshedsmålingerne. Skemaet blev udarbejdet af de konsulenter, der stod for målingen, og indeholdt i første runde otte spørgsmål og i sidste runde 15 spørgsmål. Skemaet blev pilottestet ved at spørge to afdelingsledere om face validity .

I alt fire spørgsmål belyste processen og resultatet. De blev besvaret på skalaen: »Ja«, »Både-og«, »Nej« og »Ved ikke«. Og en helhedsvurdering blev vurderet på en fempunktskala fra »Enestående« til »Uacceptabelt«. Disse fem spørgsmål var gennemgående for alle fire perioder. Herudover blev der i de enkelte runder stillet supplerende spørgsmål. Næsten alle spørgsmål havde åbne svarfelter for at sikre plads til det uventede og det kritiske.

Skemaet blev udsendt tre til seks måneder efter, at afdelingerne havde modtaget patienternes vurderinger i form af semiskræddersyede rapporter. Der blev sendt et skema pr. ledelsesgruppe stilet til afdelingsledelsen og sygehusledelsen. I første runde skete udsendelse på papir, i senere runder elektronisk. Efter 14 dage blev der rykket to til tre gange telefonisk. Rapport med svar og kommentarer blev udsendt til ledelserne.

Databehandling

Data er beskrevet deskriptivt, og signifikans er analyseret ved hjælp af Fishers eksakte test.

Kommentarerne er tematiseret efter meningsbærende indhold. Der er ikke skelet til antal forekomster, men til forskellighed. Temaer er grupperet i forhold til processens faser og efter, om de tog sigte på at fastholde det anvendte koncept, eller om de indeholdt forslag til ændringer.

Resultater

Fra alle fire lederundersøgelser forelå der i alt 173 svar af 200 mulige (86,5%), heraf 22/24 svar fra sygehusledelser (91,7%) og 151/176 svar fra afdelingsledelser (85,8%). Der var 112/118 svar fra universitetshospitaler (94,9%) og 61/82 fra centralsygehuse (74,3%). Der var ikke signifikante forskelle i svarprocenten mellem de tre første undersøgelsesrunder (52/57 (91,2%), 49/57 (86,0%) og 40/43 (93,0%)). Runde fire udviste et signifikant fald i svarprocenten set i forhold til de øvrige runder (32/43 (74,4%) p = 0,02).

Sammenlagt for alle fire runder svarede 82,5% af ledelsesgrupperne »Enestående« eller »Godt« på et spørgsmål om tilfredshed med det samlede koncept. Samtlige sygehusledelser (100%) vurderede konceptet positivt, hvilket var signifikant flere end blandt afdelingsledelserne (79,9%) (p = 0,02). Tilsvarende var besvarelserne fra universitetshospitalerne (87,5%) mere positive end fra centralsygehusene (72,9%) (p = 0,02). Andelen af tilfredse ledere var konstant i de tre første undersøgelser. I fjerde runde faldt tilfredsheden (68,8%) i forhold til de tre første runder (85,6%) (p = 0,04) (Tabel 1 ).

Besvarelserne af de specifikke spørgsmål viste accept af den gennemførte proces og det anvendte redskab, dog med tendens til mindre tilfredshed efter fjerde runde (Tabel 2 ). Variationer i svarene på spørgsmålene mellem de fire runder var insignifikante. Spørgsmålet om, hvorvidt konceptet kunne bruges til kvalitetsudvikling, blev scoret lavest, mens den information, der blev givet i forbindelse med undersøgelsen, fik de højeste scorer.

Tabel 3 viser afdelingsledelsernes og sygehusledelsernes vurdering af de forskellige dele af konceptet. De to spørgsmål, hvor flest scorede »Meget anvendelig«, var vedrørende indsamlingen af kommentarer fra patienterne, og at svarene var opdelt på afsnit og diagnoser. De spørgsmål, der fik de dårligste scorer, vedrørte sammenligning med andre afdelinger.

Der blev afgivet 640 kommentarer fra afdelingsledelserne og sygehusledelserne. Kommentarerne er samlet i temaer i Figur 1 . Ændringsforslagene afspejler ønsker om øget skræddersyning, f. eks. egne spørgsmål og valgfri måletidspunkter. Ledelserne rapporterede om ændringer af stort og småt: ambulatorietilrettelæggelse, modtagefunktion, vagtplanlægning, kommunikationskurser og skriftligt informationsmateriale. Andre oplyste, at man ikke havde haft overskud til at følge op på grund af andre initiativer.

Diskussion

Afdelingsledelser og sygehusledelsers vurdering af patienttilfredshedsundersøgelserne i det tidligere Århus Amt var generelt positive. Det gjaldt specielt omkring muligheden for opdeling af svarene på individuelle afsnitskoder og diagnosegrupper. Også indsamlingen af patienternes kommentarer blev set som anvendelige til kvalitetsudvikling på grund af deres meget konkrete indhold. Et resultat, der også blev fundet ved praktiserende lægers evaluering af patienttilfredshedsundersøgelser [17].

I alt 82,4% af lederne vurderede, at undersøgelserne havde medført konkrete opfølgende aktiviteter. På den baggrund kan det undre, at kun 57,0% mente, at undersøgelsen kunne bruges til kvalitetsudvikling. Forklaringen på disse tilsyneladende modstridende resultater kan formentlig findes i kommentarerne, hvor det anføres, at konceptet ikke kan bruges til faglig udvikling, og hvor der efterlyses spørgsmål specifikt rettet mod den enkelte afdelings patienter. Netop det svar peger på fremtidige udviklingsmuligheder for konceptet. Godt nok dokumenterer undersøgelsen generel accept blandt ledelserne, men den peger også på, at der var ønsker, der ikke blev opfyldt.

Selv om konceptet i Århus Amt blandt andet blev udviklet for at imødekomme de sundhedsprofessionelles ønsker til detaljering og præcision, går evalueringens kommentarer alligevel i retning af behov for endnu mere detaljering og individuel hensyntagen til afdelingerne. Kommentarerne svinger meget i deres støtte til konceptet, hvilket tyder på, at svarpersonerne har forskelligt syn på, hvad der opleves som en nyttig undersøgelse: »Det udførte arbejde vurderes meget forskelligt faggrupperne imellem. Fra sygeplejesiden kan materialet bruges konstruktivt, mens begejstringen er langt mindre hos lægerne«. Eller som en anden afdelingsledelse anfører: »at patienttilfredshedsundersøgelsen stort set udelader en vurdering af sygehusvæsenets primære forhold diagnostik og behandling«.

Lægernes forhold til patienttilfredshedsmålinger er beskrevet i en anden evaluering af Århus-konceptet [18]. Her var svarpersonerne læger udenfor kredsen af ledende overlæger. I den evaluering konkluderede man, at lægerne som højt professionaliseret gruppe ikke har ladet sig »kolonisere« af konceptet, men at de nærmest har »dekoblet" sig. Set på den baggrund ville de resultater, der præsenteres i denne artikel, formodentlig have været væsentligt mere kritiske, såfremt læger under ledende overlæge var blevet spurgt.

Denne undersøgelse muliggør imidlertid ikke sondring mellem, hvad forskellige grupper i sundhedsvæsenet mener om undersøgelserne. Det skema, der blev brugt til at undersøge, hvad ledergrupperne mente, blev ikke udviklet med sigte på forskning, men på at sikre praktisk feedback i en undersøgelsesproces. Det er derfor desværre ikke muligt at se hvem i ledelsesgruppen, der har udfyldt skemaerne, eller om lederne har udfyldt dem sammen, som det var tiltænkt.

Fremtidig forskning bør tage udgangspunkt i, at den oplevede nytteværdi af patienttilfredshedsundersøgelser formentlig afhænger af sundhedsområdets forskellige aktører. Tilfredshedsundersøgelser kan designes og afrapporteres på mange forskellige måder, således at de enkelte aktører tilgodeses. Dette har hidtil ikke været gjort særligt eksplicit og har heller ikke været genstand for megen debat, selv om både design og afrapporteringsmåde kan ses som en afbalancering af de interesser, der er til undersøgelserne, blandt henholdsvis de professionelle, politikerne, administratorerne og patienterne.

Både i Danmark og internationalt synes politikere og administratorer hidtil at have domineret den måde, man har lavet tilfredshedsundersøgelser på. Det har været overordnede generiske undersøgelser med afrapportering fra store organisatoriske enheder, som på grund af manglende præcision let kommer til at afkoble de professionelles interesser og til at deaktivere de kritiske synspunkter fra patienterne. I det aktuelle studie har undersøgelserne været mere skræddersyede til organisationen med det formål at skabe større accept blandt de professionelle, således at patienternes synspunkter kan gøres til genstand for udvikling af kvaliteten.

Diskussionen om detaljeringsniveauet i tilfredshed sundersøgelser kan mere generelt ses i lyset af det skift, der er sket på sundhedsområdet, fra professionel dominans til administratordominans [9], hvor resultater på højt organisatoriske niveau afspejler politikernes og administratorernes interesser, mens det mere detaljerede perspektiv afspejler de professionelles interesser. Det er således spørgsmålet, om undersøgelserne ses som en del af marketingsfunktionen eller som et reelt redskab til forbedringer i klinikken.

Et sygehus betegnes i organisationsteorien som et fagbureaukrati [19], hvor balancen mellem standardisering og individuel behandling er helt afgørende. Patienter skal behandles individuelt ud fra en kompleks viden [19]. Dette synspunkt kan overføres til valg af evalueringsmetoder for professionelle organisationer. Evalueringen skal være så skræddersyet, at de sundhedsprofessionelle oplever sådanne undersøgelser som nyttige [20]. Her er inddragelse og evaluering af undersøgelserne afgørende.

Konklusion

Erfaringerne fra Århus Amt viser, at et semiskræddersyet koncept for generiske patienttilfredshedsundersøgelser har kunnet opnå accept hos de relevante -ledelser. En del af accepten synes at hvile på, at undersøgelserne trods standardisering også på afdelingsniveau efterlod muligheder for individuelle valg, der respekterede de professionelles komplekse hverdag. Undersøgelsen indicerer, at forskellige aktører har forskellige behov og interesser i undersøgelsernes udformning. Ved fremtidige undersøgelser af patienttilfredsheden bør man sikre, at de sundhedsprofessionelle inddrages i udformningen af undersøgelserne og i evalueringen af dem - også på lavt organisatorisk niveau.

Erik Riiskjær , Institut for Økonomi, Universitetsparken, Bygning 1322, 8000 Århus C.

E-mail: eriiskjaer@econ.au.dk

Antaget: 10. januar 2010

Først på nettet: 5. april 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Artiklen er en del af forskningsprojektet »Patienttilfredshed - set i et organisatorisk udviklingsperspektiv«. Region Midt, Trygfonden (Jnr. 7547-07) og Momsfonden (Jnr. 11.20.00 G01) takkes for økonomisk støtte til projektet.