Symptomlindring - smerter

Smerter hos palliative patienter har mange dimensioner, hvor ikke mindst de psykologiske-eksistentielle og sociale aspekter i at have en uhelbredelig sygdom fylder meget. Vi vil i denne artikel begrænse os til behandling af dimensionen den fysiske del af smerten.

Mange epidemiologiske studier inden for palliativ medicin er lavet med cancerpatienter, hvor prævalensen for smerter for eksempel i en dansk undersøgelse var 70,7%. I prioriteringen af symptomer hos disse patienter vurderedes smerte som det mest alvorlige og truende [1]. Andre uhelbredelige sygdomme som aids, sklerose, amyotrofisk lateralsklerose (ALS), avanceret hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv lungesygdom og nyreinsufficiens er ligeledes ofte associeret med mange smerter [2]. Smertemekanismer og behandlingsstrategier hos palliative patienter som gruppe viser mange ligheder med smertemekanismer og behandlingsstrategier hos cancerpatienter, hvorfor denne artikel hovedsageligt formidler de eksisterende erfaringer og viden inden for kræftrelaterede smerter [3].

I et dansk spørgeskemastudie blandt praksis- og sygehuslæger fra 1996 viste resultatet, at 97% af lægerne havde problemer med behandling af cancersmerter, typisk vedrørende opioidbehandling samt diagnostik og behandling af neurogene smerter. I et norsk prævalensstudie fra 2004 påviste man ligeledes, at behandling af gennembrudssmerter, neurogene smerter og håndtering af opioide bivirkninger stadig er de områder, hvor lægerne ofte kommer til kort. Netop disse problemstillinger vil blive behandlet nedenfor.

Smertens komplekse neurobiologi

Ligesom der drages paralleller mellem smerter hos cancerpatienter og smerter hos andre palliative patienter, drages der i praksis ofte konklusioner mellem nonmaligne og maligne smerter og deres underliggende mekanismer. Det er svært metodologisk at rendyrke neurogene, somatiske nociceptive og viscerale nociceptive smerter hos gruppen af palliative patienter, hvorfor meget af behandlingen er empirisk baseret og støtter sig til forskning med raske smertemodeller, nonmaligne smertepatienter og sågar dyremodeller.

I smertefysiologiske studier har man påvist, at smertesystemet ikke er statisk, men undergår plastiske forandringer som funktion af bl.a. tiden. Vedvarende smertestimulering viser sig klinisk som øget smertefølsomhed, dvs. via en sensibilisering at nervesystemet. Der ses reorganisering med biokemiske ændringer i nervesystemet både perifert og centralt [4]. Det er på den baggrund, at lægemidler som f.eks. antiepileptika, tricykliske antidepressiva og N-methyl-D-aspartic acid (NMDA)-antagonister anvendes i stort omfang. Den kompleksitet og det brede spektrum af symptomer, som præger de palliative patienter, påvirker i højeste grad også smertebehandlingen. Der kan ofte ses forbedring af flere symptomer og af patientens livskvalitet ved behandling af blot et enkelt symptom.

Smerteanalyse

Som anført kan smerter opdeles neurofysiologisk i nociceptive (somatiske og viscerale) og neurogene smerter, og i praksis ses sædvanligvis en kombination af disse. For at kunne vælge den relevante medikamentelle behandling må disse smertetyper afdækkes, hvilket kræver indsigt i sygehistorien, resultater af eksempelvis billeddiagnostiske undersøgelser og endelig objektiv undersøgelse.

Ved smerteanalysen beskrives smerterne, deres lokalisation, dynamik og intensitet samt provokerende og lindrende faktorer. Hos palliative patienter beskrives ofte stor grad af komorbide symptomer, og deres eventuelle interaktion med smerterne. Der kan være tale om angst, depression eller symptomer udløst af den medicinske behandling, herunder bl.a. kvalme og kognitiv dysfunktion.

Smertebehandling - typiske problemer

Basisbehandling af cancersmerter ifølge WHO's smertetrappe, hvor opioiderne indtager en central placering, er gennemgået i en tidligere artikel i Ugeskrift for Læger [3 ]. I princippet behandles patienten til smertefrihed i hvile med depotopioider/ langtidsvirkende opioider, og aktivitets- eller belastningsudløste smerter behandles med korttidsvirkende opioider til en balance mellem bedst mulige lindring og færrest mulige bivirkninger.

Gennembrudssmerter

Prævalensen af gennembrudssmerter varierer afhængigt af definitionen og typen af patientpopulationen. I et stort multicenterstudie i 1999 blandt cancerpatienter fandt man, at 65% havde gennembrudssmerter. Når patientens basale smertebehandling ikke hænger sammen igennem døgnet (såkaldt end-of-dose-fail-ure ), regnes det ofte med som en type gennembrudssmerter.

De største problemer ved behandling af gennembrudssmerter opstår, når smerterne er uforudsigelige, når smerten er af kort varighed, eller når forudsigelige stærke smerter, f.eks. i forbindelse med bevægelse og gang, kræver farmakologisk behandling. Sædvanligvis anvendes der lægemidler med en længere virkningsvarighed end selve smerten, hvilket kan give anledning til bivirkninger, som i værste fald overskygger det meste af eller måske resten af døgnet. Den typiske frekvens for gennembrudssmerter pr. døgn er 4-7 med en median varighed på 15-30 minutter. Gennembrudssmerter forekommer oftest med samme lokalisation som patientens baggrundssmerter [5].

Der er tre måder at behandle gennembrudssmerter på: 1) kortvirkende opioider, 2) anden farmakologisk eller nonfarmakologisk behandling som p.n. ordination af paracetamol, nonsteroide antiiflammatoriske stoffer, varme/kulde, transkutan nervestimulation, anvendelse af rollator eller andre hjælpemidler og 3) optimering af den faste grundbehandling.

Der udvikles i disse år andre administrationsmåder til indgift af korttidsvirkende opioid, f.eks. fentanyl, som bedre matcher den typiske gennembrudssmerte, og som kan gives sublingvalt, bukkalt eller nasalt for at fremme hurtig virkning og kort varighed.

Neurogene smerter

Mindst en tredjedel af cancerpatienterne lider af neurogene smerter. For at stille diagnosen lege artis kræves der viden om neuronal påvirkning eller skade samt føleforstyrrelser. Ved en symptompræsentation i sig selv kan man ikke med sikkerhed stille diagnosen neurogene smerter. Ved kroniske neurogene smerter kan der findes en såkaldt triade mellem smerter, søvnforstyrrelser og angst/depression [6]. Behandlingen af neurogene smerter volder ofte problemer. Man kan regne med, at kun ca. halvdelen af patienterne opnår varierende grad af lindring ved anvendelse af tricykliske antidepressiva og/eller antikonvulsiva. Det primære valg vil typisk være tricykliske antidepressiva (medmindre der er kontraindikation), som amitriptylin (ofte sederende sidevirkning, hvorfor det gives 1-2 timer før sengetid) eller nortriptylin (ofte mere aktiverende sidevirkning og en gunstigere bivirkningsprofil end amitriptylin). Aftendosis af amitriptylin kan udmærket suppleres med nortriptylin givet i dagtimerne. Hvis der ikke opnås tilfredsstillende lindring på en samlet døgndosis på op til 100 mg, bør behandlingen erstattes af eller suppleres med gabapentin (maksimald osis 3.600-4.200 mg fordelt på fire daglige doser) eller pregabalin (maksimaldosis 600 mg fordelt på to doser).

De nyere serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere synes ikke at ændre på størrelsen af dette behandlingsrespons. Som følge af høj number needed to treat (NNT)-værdi anvendes selektive serotoningenoptagelseshæmmere ikke som sekundære analgetika [7].

Opioide bivirkninger

For al opioidbehandling gælder det om at finde den bedst mulige balance mellem smertelindrende effekt og bivirkninger. De hyppigste opioide bivirkninger hos palliative patienter består af mundtørhed, obstipation, kvalme/opkastning, svedudbrud, kognitiv dysfunktion og sedation, bivirkninger som ofte kan løses ved adjuverende behandling med relevante lægemidler medmindre der er tale om egentlig overdosering. Overvejelser om induktion af fysisk afhængighed eller addiktion/narkomani er uden mening hos disse patienter. Toleransudvikling kan i vidt omfang undgås ved anvendelse af langtidsvirkende depotopioider peroralt eller opioider transdermalt, alternativt kontinuerlig subkutan infusion. Med gentagne, refrakte injektioner og de dermed forbundne hastige fluktuationer i plasmakoncentrationerne risikerer man at inducere i værste fald akut tolerans. Sidst i terminalfasen, hvor opioidforbruget sædvanligvis som følge af dødsprocessen kan reduceres, er disse overvejelser naturligvis meningsløse.

Der er situationer, hvor en i øvrigt velbehandlet patient inden for kort tid får tiltagende smerter, og hvor det kan være vanskeligt at finde årsagen. Her kan der være tale om akut eller subakut udviklet tolerans, men sædvanligvis vil der være tale om opståen af andre smertetyper, som ikke er specielt opioidfølsomme, f.eks. neurogene eller myogene smerter inkl. tenesmer og kolikker. En anden hyppig årsag er ændringer i den psykiske tilstand, typisk angst, men også depression kan intensivere smertegenerne.

Morfin og opioider generelt kan besidde en pronociceptiv effekt [8], dvs. en effekt, som opstår under en opioidbehandling, og som simulerer toleransudvikling (opioidsensibilisering). Det vil med andre ord sige, at opioidet i sig selv inducerer en smertetilstand, som i klinikken ofte har store lighedstegn med den centralt udløste neurogene smerte (universel allodyni/hyperalgesi og evt. myoklonus). I den kliniske sammenhæng løses problemet ved at skifte opioid (opioidrotation) [9].

Hvordan administreres smertebehandlingen i terminalfasen?

Såfremt patienten ikke længere kan indtage sin medicin per-oralt, vil man typisk for grundbehandlingens vedkommende skifte til enten transdermal opioidindgift (fentanyl- eller bu-prenorfinplaster) eller kontinuerlig subkutan infusion af opioid og eventuelle hjælpestoffer (eventuelt i kombination) via en pumpe. Ved vellokaliserede smerteforvoldende processer kan der overvejes anlæggelse af epidural- eller spinalkateter med henblik på kontinuerlig regional blokade. Som supplement til grundbehandlingen skal behovsmedicin altid være tilgængelig, f.eks. i form af suppositorier eller subkutan injektion af opioid.

I terminalfasen kan behandlingen ændres til kontinuerlig subkutan infusion (via pumpe) af opioid, eventuelt tilsat ketamin (en potent NMDA-receptor-blokker), og såfremt sedation ønskes også midazolam [10].

Der er i klinikken næsten aldrig indikation for kontinuerlig intravenøs opioidinfusion (»morfindrop«) bl.a. på grund af risikoen for akut tolerans og opioidsensibilisering.

Lena E. Lundorff , Palliativt Team, Regionshospitalet Herning, DK-7400 Herning.

E-mail: heclun@ringamt.dk

Antaget: 20. august 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet