Systematisk smertebehandling efter Colles' fraktur

Introduktion: Smerter er et velkendt fænomen i forbindelse med Colles' fraktur. Vi ville evaluere patienternes smerteopfattelse i forbindelse med den konservative behandling af dislokeret Colles' fraktur og se, om en systematisk smertebehandling kunne nedsætte mængden af smerter.

Materiale og metoder: Smerteoplevelsen hos to serier af patienter, behandlet konservativt for dislokeret Colles' fraktur, blev sammenlignet ved hjælp af spørgeskemaer, der var blevet udfyldt på skadestuen, og senere via telefoninterview efter 72 timer. Serie 1 bestod af 23 patienter og serie 2 af 30 patienter. Hos patienterne i serie 2 blev der foretaget tre interventioner i smertebehandlingen.

Resultater: Vi fandt, at smerterne i interventionsserien var signifikant reduceret under selve reponeringen, anlæggelsen af gipsen og i de efterfølgende 72 timer. Ligeledes fandtes der i denne gruppe færre søvnproblemer i løbet af de første 72 timer efter uheldet.

Diskussion: En systematisk tilgang til smertebehandlingen kan reducere smerterne hos patienter, der behandles konservativt efter dislokeret Colles' fraktur. Vi kan ikke ud fra denne undersøgelse afgøre, hvilken af de gennemførte interventioner der har størst effekt.

Konservativ behandling af patienter med Colles' fraktur anbefales i Danmark som standardbehandling til Older type 1- og type 2-frakturer og som supplement til operativ behandling ved Older type 3- og type 4-frakturer [1]. En af de hyppigste klager i relation til behandlingsforløbet er smerter [1], og brug af sufficient smertebehandling anbefales derfor ikke overraskende, uden at problemets omfang er velkendt. Trods adskillige undersøgelser af resultatet efter konservativ behandling for Colles' fraktur koncentrerer undersøgelserne sig om behandlingsresultatet efter gipsfjernelse, og egentlige undersøgelser af smerteoplevelsen for patienterne i den primære behandlingsfase savnes. Thomas et al [2] beskrev fordelen ved brug af analgetika (NSAID) i den første uge, efter gipsen er blevet fjernet, men nævner intet om effekten af NSAID i den primære fase. Der foreligger således ikke specifik evidens for værdien af sufficient smertebehandling i forbindelse med den primære fase i den konservative behandling af Colles' fraktur. Vi lavede derfor et pilotstudie på afdelingen, hvor vi erfarede, at adskillige af de patienter, der havde dislokeret Colles' fraktur, angav at have kraftige smerter under behandlingen på skadestuen og i de efterfølgende dage. Derimod var de rapporterede smerter væsentlig mindre for de patienter, hvis Colles' fraktur ikke var dislokeret og ikke behøvede reposition.

Behandlingsretningslinjerne i afdelingen vedrørende konservativ behandling af Colles' frakturer blev derefter gennemgået med henblik på at nedsætte mængden af smerter i den primære fase (defineret som de første tre døgn) i forbindelse med konservativ behandling af dislokerede Colles' frakturer, og formålet med denne undersøgelse har været at evaluere patientens smerteopfattelse i forbindelse med den konservative behandling af dislokerede Colles' frakturer, før og efter indførelse af en systematisk smertebehandling.

Metoder

I undersøgelsen har vi sammenlignet to på hinanden følgende serier af patienter, behandlet konservativt for dislokerede Colles' frakturer. Vente- og behandlingstiden på skadestuen blev registreret, og i begge serier blev patienternes smerter registreret. Umiddelbart efter endt behandling blev der således, ved hjælp af et spørgeskema, spurgt til patienternes gennemsnitlige smerteoplevelse, dels i tiden fra ankomst til skadestuen og indtil reponering, og dels under selve reponeringen og gipsanlæggelsen. Ved hjælp af telefoninterview blev patienternes gennemsnitlige smerteoplevelse i de efterfølgende 72 timer registreret.

Smerteklagerne blev inddelt i fem kategorier gående fra ingen smerte til uudholdelig smerte.

Desuden blev patienterne spurgt, om de i løbet af de første 72 timer efter uheldet havde haft problemer med at falde i søvn eller direkte var vågnet om natten pga. smerter.

For at sikre at patienternes forståelse af spørgsmålene var så ensartede som muligt, var der kun tre skadestuesygeplejesker, som stod for smerteregistreringen.

I serie 1 blev patienterne behandlet uden specifikke retningslinjer for smertebehandling. Gipsningen blev foretaget uden brug af perorale analgetika. Patienter med dislokerede brud blev reponeret i hæmatomblok af skadestuelægen uden specifikke retningslinjer for anlæggelse af dette blok. Alle patienter blev udskrevet fra skadestuen uden specifik information omkring brug af efterfølgende smertestillende medicin.

I serie 2 blev der foretaget tre interventioner: 1) Alle patienter blev tilbudt peroral analgeticum (tenoxicam 20 mg) ved ankomsten til skadestuen, inden den første undersøgelse ved skadestuelægen. 2) Der blev lavet specifikke retningslinjer for reposition af frakturen i hæmatomblok. Således blev lokalbedøvelsen injiceret direkte i frakturhæmatomet under gennemlysning, forudgået af afspritning × 2. Der blev anvendt 10 ml mepivacain 1%. Efter en pause på 10-15 min reponeredes frakturen under gennemlysning. En sygeplejerske sørgede for modtræk, mens frakturen løsnedes ved vedvarende sejt træk i de radiale fingre i håndens længderetning. Frakturen løsnedes yderligere ved dorsofleksion af håndleddet. Det distale fragmen blev herefter presset volart, mens hånden blev trukket ulnart og volart. Evt. radialforskydning blev korrigeret. Der blev anlagt dorsal gipsskinne med håndleddet let ulnart devieret og let volart flekteret. 3) Alle patienter blev behandlet med perorale analgetika i de første 72 timer efter uheldet (diclofenac, misoprostol (Arthrotec) 50 mg × 2 og paracetamol 500 mg 2 × 4).

Patienter med kendte gastrointestinale bivirkninger ved NSAID-behandling blev ekskluderet, ligesom patienter med psykisk lidelse eller demens, som blev skønnet ude af stand til at svare på spørgeskemaet. Kun patienter med lukkede epifyselinjer indgik i undersøgelsen.

Materialer

I alt indgik der 53 patienter i undersøgelsen.

Den første serie bestod af 23 patienter, der blev behandlet på skadestuen i tidsrummet fra den 1. januar 1998 til den 25. august 1998. Gennemsnitsalderen var 61,7 år (spændvidde 29-85), og 95% var kvinder. Den anden serie bestod af 30 patienter, der blev behandlet i tidsrummet fra den 24. november 1999 til den 14. august 2000. Gennemsnitsalderen var 60,0 år (spændvidde 18 -94), og 90% var kvinder.

Der fandtes ingen signifikant forskel på alder eller køn mellem de to serier, og der blev heller ikke fundet signifikant forskel, hvad angår: 1) tiden fra ankomst til skadestuen og indtil undersøgelse ved lægen samt 2) tiden fra undersøgelsen og indtil reposition og anlæggelse af gips.

I den første serie var der syv ud af 21 patienter (33%), der modtog smertestillende medicin ved ankomst til skadestuen. I den anden serie var der 25 ud af 30 patienter (83%), der modtog det tilbudte analgetikum inden repositon. Alle patienter i serie to angav ved det opfølgende telefoninterview at have taget den ordinerede medicin i de efterfølgende 72 timer.

Alle frakturerne blev inddelt efter Olders klassifikation af Colles' frakturer. I første serie blev der registreret en (4%) type 2-fraktur, 11 (48%) type 3-frakturer og 11 (48%) type 4-frakturer. I den anden serie var fordelingen af type 2-, type 3- og type 4-frakturer hhv. 1, 10 og 19 (3%, 33% og 63%).

Mellem de to serier var der ingen signifikant forskel i andelen af repositioner, der var foretaget af hhv. forvagt og bagvagt.

Resultater
Dislokerede frakturer behandlet med reposition

Der var ikke nogen signifikant forskel på patienternes angivelse af smerteoplevelse fra ankomst til skadestuen og indtil reponering af frakturen. Således var der i den første serie fire ud af 21 patienter, der angav ingen eller kun milde smerter i dette tidsrum (19%), og i serie 2 var denne andel ti ud af 30 patienter (33%) (p = 0,38 Mann-Whitneys test). Derimod var der højsignifikant forskel i smerteoplevelse under selve repositionen og den efterfølgende anlæggelse af gips. Her så vi, at der i den første serie kun var otte ud af 21 patienter (38%), der angav ikke at have oplevet smerter eller kun milde smerter i forbindelse med selve behandlingen. I den anden serie var denne andel øget til 24 ud af 30 patienter (80%) (Figur 1 ) (p = 0,005 Mann-Whitneys test).

Smerter i de efterfølgende 72 timer var også signifikant reduceret. Kun syv ud af 23 patienter (30%) i den første serie angav ingen eller kun milde smerter, hvorimod denne andel var øget til 18 ud af 30 (60%) i anden serie (Figur 2 ) (p = 0,009 Mann-Whitneys test).

Der var færre søvnproblemer i serie 2 end i serie 1. I de første 24 timer i første serie var der 17 (74%) ud af 23 patienter, der angav søvnproblemer. I den anden serie var dette reduceret til 15 ud af 30 patienter. Forskellen var dog ikke signifikant (p = 0,14 Fishers eksakte test). Det var derimod tilfældet i de efterfølgende 48 timer, hvor 13 (57%) ud af 23 patienter i serie 1 klagede over søvnproblemer. Kun 7 (23%) ud af 30 patienter havde lignende klager i serie 2 (p = 0,04 Fischers eksakte test) (Figur 3 ).

Diskussion

Vi har i denne undersøgelse valgt at undersøge et problem, der kan opfattes som både banalt og hverdagsagtigt. Håndledsnære underarmsbrud udgør en tredjedel af alle knoglebrud hos +65-årige [3], og det er en af de hyppigste frakturer, der ses på skadestuen. Det virker indlysende at tilbyde patienterne smertestillende medicin ved ankomsten til skadestuen, hvis de har et knoglebrud, men på trods af dette erfarede vi i pilotstudiet, at mange ikke fik tilbudt peroral analgetika på grund af misforståede fasteregler (hvis patienten skulle i universel anæstesi) eller først fik det tilbudt efter repositionen. Selv om man i bl.a. Storbritannien overvejende foretager reposition af dislokerede brud i IV-regionalt anæstesi [4, 5], hvilket i flere undersøgelser er vist at være hæmatomblok overlegen (6-8), er reposition i hæmatomblok nok den mest anvendte behandlingsform her i Danmark. Korrekt anlagt hæmatomblok må derfor som minimum være standarden, for at patienten kan få en tilstrækkelig analgesi i forbindelse med repositionen og kan medvirke til proceduren. Dette kræver bl.a., at der anvendes tilstrækkeligt med lokalanæstesi, at det faktisk placeres i frakturen (og ikke subkutant), samt at det får tilstrækkelig tid til at virke. Vores erfaring fra pilotundersøgelsen var, at der blev brugt forskellige teknikker til injektion (med eller uden gennemlysning), forskellig mængde og givet forskellig virkningstid, hvilket alt sammen blev standardiseret i serie 2. Det samme gælder smertebehandlingen efterfølgende, hvor patienterne blev tilrådet håndkøbsanalgetika efter behov. I serie to blev alle sat i behandling, og skulle ikke først tage analgetika, når de havde smerter.

I analysen valgte vi et design i form af en sammenlignende undersøgelse mellem to konsekutive serier af patienter, og ikke en egentlig randomiseret kontrolleret undersøgelse. Dette skyldes, at patienterne i undersøgelsen har deltaget i et større kvalitetssikringsstudie vedrørende Colles' frakturer, hvilket også er grunden til, at der er inkluderet 23 patienter i serie 1, mod 30 i serie 2. Det betyder, at vi ikke er i stand til at udelukke en vis placeboeffekt. Undersøgelsens design gør det heller ikke muligt at afgøre, hvilken af de tre interventioner der har størst effekt.

Det synes dog sandsynligt, at reduktionen i smerter under reponering og anlæggelse af gips skyldes bedre analgesi initialt og i forbindelse med selve repositionen, men i hvilket omfang en initial smertereduktion også har betydning for smerteoplevelsen i de efterfølgende døgn er usikkert, og om bl.a. de færre søvnproblemer kan tilskrives den efterfølgende behandling med Arthrotec eller paracetamol (eller kombinationen) alene er derfor usikkert.

Vi må derfor nøjes med at konstatere, at en intervention på alle tre områder i denne undersøgelse har gjort det muligt at reducere smerteoplevelsen for patienter behandlet konservativt for dislokeret Colles' fraktur i forbindelse med behandling på skadestuen med reposition og i de efterfølgende tre døgn. Det kan naturligvis ikke afvises, at denne mangel på systematik i smertebehandlingen ved denne behandling er et isoleret problem på vores afdeling, men umiddelbart vil vi anbefale alle afdelinger, der behandler denne type patienter, kritisk at vurdere sufficiensen af deres smertebehandling af disse patienter.

Summary

Systematic approach to pain treatment in conservative treatment of displaced Colles' fracture

Ugeskr Læger 2004;166:2155-2158

Introduction: Pain is a well-known phenomenon of Colles' fracture. We wanted to evaluate self-reported pain in patients treated conservatively after displaced Colles' fracture and see if a systematic approach to pain treatment would reduce the amount of pain.

Materials and methods: Self-reported pain was compared between two consecutive series of patients. Series 1 included 23 patients and series 2, 30 patients. The amount of pain was recorded during treatment in the A&E department using a questionnaire and again after 72 hours by telephone interview. In series 2, three interventions were done to reduce the pain.

Results: We found that the patients with displaced fractures in series 2 experienced significantly less pain during reduction and splinting and during the following 72 hours. Also, this group reported fewer problems sleeping.

Discussion: A systematic approach to pain treatment in conservatively treated patients with a dislocated Colles' fracture may reduce the pain during reduction and splinting and during the following 72 hours.

Ole Gade Sørensen, Lægårdvej 12C, lejl. 304, DK-7500 Holstebro. E-mail: lole@post12.tele.dk

Antaget: 15. december 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak til sygeplejerske Ghita Lauritsen , sygeplejeske Jonna Stenkjær og sygeplejeske Lizzie Olesen , alle i akut modtagelsen Holstebro Sygehus, i forbindelse med dataindsamling.