Systemisk og lokal allergi over for humant insulin

Antistoffer mod eksogent insulin har været kendt siden 1928 (1). Ikke overraskende fremkalder artsfremmede insuliner udtalt antistofdannelse, mens årsagerne til insulins immunogenicitet hos mennesker er mindre klar. Vi beskriver her fire tilfælde af symptomatiske immunreaktioner mod humant insulin.

Sygehistorier

I. Systemisk type 1-allergi. Patienten var en 28-årig mand med atopi. Et år efter debut af type 1-diabetes havde patienten universel urticaria og hævede læber. Radio allergo sorbent test (RAST)-test mod insulin og test for IgG-antiinsulin/antistoffer var negative. Intradermal testning med humant, bovint og porcint insulin samt tilsætningsstoffer ud-løste en kraftig svedetur ledsaget af kulderystelser, hævelse af underlæben og kraftig dermal reaktion over for alle tilsætningsstoffer, men ikke insulin. Et skift til isophan-insulin og insulin lispro, men ikke zink-insulin eller insulin i pumpe (Actrapid), afhjalp symptomerne.

II. Lokal type 1-allergi. Patienten var en 52-årig kvinde uden atopi. Hun led af type 1-diabetes sekundært til kronisk pankreatit. Efter tre måneders neutral protamin Hagedorn (NPH)-insulinbehandling fik patienten kløende kvadler efterfulgt af induration 20 min efter injektion. En intradermal test viste straksreaktion over for humant, porcint og bovint insulin samt svag reaktion over for Protamin. Et skift fra isophan insulin (Insulatard) til zinkinsulin (Monotard), antihistaminbehandling og ændret injektionssted afhjalp patientens gener.

III. Lokal type 3-allergi. Patienten var en 47-årig kvinde uden atopi. Hun led af type 1-diabetes og essentiel trombocytose og var sygemeldt pga. indurerede infiltrater, der havde været persisterende i flere døgn efter injektion af Actrapid og Insulatard. En intradermal test viste reaktion over for humant, porcint og bovint insulin, men ikke over for tilsætningsstoffer. Ingen effekt af ændring af injektionssted eller insulintype. En hudbiopsi viste leukocytoklastisk vaskulit (Fig. 1 ). Prednisolon samt azathioprin (senere methotrexat) inducerede komplet remission (2).

IV. Lokal type 4-allergi. Patienten var en 48-årig mand uden atopi. Han led af type 2-diabetes, der var blevet behandlet med Insulatard til natten og metformin. Efter fire måneders insulinbehandling fik patienten kløende kvadel umiddelbart efter injektion, rødme efter en time, intens kløe efter 5 timer og øm induration i to dage. En intradermal test viste positiv reaktion over for humant og porcint insulin. En langsomtvirkende insulinanalog afhjalp symptomerne.

Diskussion

Symptomatiske hypersensitivitetsreaktioner over for insulin kan inddeles i tre kliniske manifestationer: 1) IgE-medierede type 1-immunologiske straksreaktioner fra kløe og kvadeldannelser på injektionsstedet til angioneurotisk ødem og anafylaktisk shock (3). 2) Type 3 (Arthus-type) hypersensitivitetsreaktioner forårsaget af nedslag af antistof/antigenkomplekser i karvæggen, aktivering af komplement C5a og rekruttering og aktivering af neutrofile granulocytter, som beskadiger karvæggen. 3) Type 4 (forsinket) hypersensitivitet med cellulære infiltrater domineret af perivaskulært lokaliserede lymfocytter (4).

De beskrevne tilfælde illustrerer, at kliniske blandingsmanifestationer ses, og at intradermal insulinallergitestning ofte kun er vejledende. I svære tilfælde må hudbiopsi derfor overvejes.

Behandling af insulinhypersensitivitet baserer sig på kasuistiske meddelelser. Man bør udrede, hvilken komponent i insulin- eller injektionsmaterialet, der er årsag til reaktionen, og om muligt bør det immunogene agens undgås. Lette, lokale type 1-reaktioner svinder ofte spontant efter 1-2 mdr., og antihistamin kan have en god virkning. Ved sværere eventuelt systemiske reaktioner synes hurtigtvirkende insulininfusion med pumpe at afhjælpe symptomerne (5). Ved lette type 4-reaktioner er det ofte tilstrækkeligt at ændre injektionsstedet. Ved udtalte type 3- og 4-reaktioner kan immunosuppressiv behandling eller segmental pancreastransplantation komme på tale.

Thomas Mandrup-Poulsen , Steno Diabetes Center, Niels Steensens Vej 2, DK-2820 Gentofte. E-mail: tmpo@steno.dk

Antaget den 3. marts 2003.

Steno Diabetes Center, Gentofte,

H:S Rigshospitalet, Reumatologisk Klinik, RHIMA-Centret, og

Amtssygehuset i Gentofte, Patologisk Institut.