Tarm- og blæreproblemer samt seksuel dysfunktion hos patienter med multipel sklerose

Multipel sklerose (MS) er en kronisk neurologisk sygdom, i Danmark er der næsten 14.000 patienter. Sygdommens patogenese er ikke fuldt forstået, men man mener, at den skyldes autoaggressive T-hjælperlymfocytter rettet mod myelinbasisk protein i den hvide substans i centralnervesystemet (CNS). Der ses som regel en snigende debut med symptomer, der kan være enten karakteristiske (sensorisk forstyrrelse, kraftnedsættelse og opticus neuritis) eller ukarakteristiske (svimmelhed, træthed samt tarm- og blæredysfunktion) symptomer, men sygdommen kan debutere med alle CNS-udfald [1]. Sygdommens ofte snigende start og varierende forløb gør det vigtigt for at sikre bedst mulig livskvalitet hos patienterne at fokusere på specifikke symptomer
og tab af funktioner, som kan omfatte de ovennævnte, men alle organsystemer kan rammes.

Tarm-, blære- og seksualfunktion påvirkes både direkte på grund af CNS-skader og indirekte ved hæmning af bevægeapparatet. Dette kan medføre restriktioner i sociale aktiviteter, tab af selvstændighed og andre lignende konsekvenser, der samlet kan lede til fald i livskvaliteten. Disse problemer og deres konsekvenser belyses af arbejdet hos Rehabilitation in Multiple Sclerosis (www.eurims.org/) og deres arbejde i Special Interest Group om blære-, tarm- og seksualdysfunktion.

Formålet med denne artikel er at belyse hyppigheden af disse dysfunktioner hos patienter med MS og at opridse mulige behandlinger [2-4].

TARMPROBLEMER

Klinisk præsentation

Der er forskellige tarmproblemer, af hvilke to har en dokumenteret betydning for livskvaliteten: konstipation og fækal inkontinens (Tabel 1) [12]. Konstipation er rapporteret hos 26-54% af patienterne med MS, mens fækal inkontinens rapporteres hos 7,1-51% (Tabel 1) [2, 4, 6-9, 12]. I flere studier har man undersøgt, om patienter med MS har tarmproblemer, uden at gå i dybden med, hvilke problemer der er tale om. Det anslås, at 45,2-73% har en form for problemer [5, 8, 11].

Behandlingsmuligheder

Psyllium-frøskaller og loperamid anbefales til behandling af fækalinkontinens for at opnå mere formede afføringer. Til konstipation kan der behandles med generel rådgivning om kost, klysma og lactulose. Svære problemer kan ende med, at patienten ønsker stomi (Tabel 2).

BLÆREPROBLEMER

Klinisk præsentation

I litteraturen angives flere blæreproblemer, nemlig hyppige vandladninger, urgency (stærk trang), inkontinens og detrusorsfinkterdyssynergi. Specielt sidstnævnte kan være alvorligt, da det kan medføre urinretention og mulig nyreskade (Tabel 3). Der er blevet rapporteret om hyppige vandladninger hos 43,4-76% af patienterne med MS, 41,7-83% har haft urgency, og 9-58% har været generet af inkontinens [4, 7, 9-11, 13].

I et enkelt studie kunne man ikke påvise nogen sammenhæng mellem sværhedsgraden af MS og forekomsten af vandladningssymptomer, da patienter med mild sygdomsgrad også var generet af blæreproblemer [14].

Behandlingsmuligheder

Patienter, der lider af hyppige vandladninger og/eller urgency kan anvende antikolinergika, beta 3-agonist, injektioner med botulinum type A-toksin i blæren og elektrostimulation af n. pudendus. Patientens væskeindtag skal dog først klarlægges og eventuelle uhensigtsmæssigheder skal identificeres og rettes. Ved inkontinens skal der udredes for, om det skyldes urgency eller stressinkontinens eller en blanding.

Herefter kan behandlingen målrettes. Ved urinretention er der behov for ren intermitterende kateterisering eller permanent brug af kateter. Enkelte patienter med MS har et ønske om at få foretaget en form for urinafledning (Tabel 2).

SEKSUALPROBLEMER

Seksualfunktion og problemer med denne er mere
veldokumenteret end de to andre områder. Relativt mange patienter med MS angiver problemer eller utilfredshed med deres seksualfunktion eller sexliv.

I et større finsk studie blev 249 patienter med MS (115 mænd og 134 kvinder) spurgt om deres sexliv. 64% af mændene angav, at de havde et utilfredsstillende eller ikkeeksisterende sexliv, mens samme andel hos kvinder var 39% [15]. I et tyrkisk studie (n = 134, 48 mænd og 86 kvinder) var den samlede utilfredshed med seksualfunktionen på 35,5% [16].

Kvinder

Klinisk præsentation

Blandt kvinder angives der ofte mange forskellige former for seksuel dysfunktion (Tabel 4). De mest fremtrædende er nedsat libido hos 27-61%, nedsat lubrikation hos 34,8-35,7%, ændret/nedsat orgasmeevne hos 12,5-55% og ændret/nedsat sensibilitet hos 25-61,7% [3, 7, 10, 12, 15 17-22]. I tillæg til de seksuelle dysfunktioner, der normalt undersøges, giver MS ofte praktiske problemer pga. fysiske begrænsninger. F.eks. kan det være vanskeligt at finde samlejestillinger, ligesom fysisk udmattelse kan være en udfordring. I den sammenhæng er det særlig vigtigt at involvere en eventuel partner i rådgivningen.

Behandlingsmuligheder

Behandling af seksuel dysfunktion hos kvinder er ofte baseret på nonfarmakologiske tiltag, såsom psykoedukation og seksuel rådgivning. Til patienter med nedsat lubrikation anbefales vaginalcreme (Tabel 2).

Mænd

Klinisk præsentation

Hos mandlige patienter med MS er det største problem erektil dysfunktion (Tabel 2). Prævalensen af dette er på 11,1-85,8% [4, 7, 10, 15, 18, 20]. Nedsat libido påvirker også relativt mange med en hyppighed på 9,4-64,2% [4, 15, 17, 20, 21]. Ligesom hos kvinderne kan der være praktiske problemer med f.eks. træthed og samlejestillinger.

Behandlingsmuligheder

Til behandling af erektil dysfunktion findes der forskellige muligheder: peroral behandling i form af fosfodiesterase-5 (PDE5)-hæmmer (sildenafil, tadalafil,
vardenafil eller avanafil), intrauretral/intrakavernøs behandling med vasoaktive stoffer, vakuumpumpe og penisimplantat. Det skal her bemærkes, at mænd med MS ofte beskriver rejsningen som god, men at de mangler evnen til at vedligeholde rejsningen under seksuel aktivitet. I sådanne tilfælde er PDE5-hæmmere særdeles effektive, idet de virker ved at øge rejsningsvarigheden, hvorved coitus kan gennemføres. Behandling af nedsat libido beror på psykoedukation og seksualrådgivning (Tabel 2). I et norsk studie er det undersøgt, om der er sammenhæng mellem sværhedsgraden af
MS og seksuel dysfunktion hos både mænd og kvinder. Blandt patienter med svær sygdomsgrad havde 86% en seksuel forstyrrelse, mens andelen var 53% blandt patienter med mild sygdom. Studiet viser, at der er tale om et gennemgående problem, der i høj grad forekommer selv ved mild sygdomsgrad [14].

LIVSKVALITET

Patienter med MS har lavere livskvalitet end baggrundsbefolkningen og patienter fra andre sygdomsgrupper [23-25]. Det er på den baggrund vigtigt at behandle de symptomer, der er mulige at behandle, for at opnå bedst mulig livskvalitet – heriblandt blære- og tarmproblemer samt seksuel dysfunktion, der er stærkt associeret med nedsat livskvalitet [7, 12, 14, 26].

I flere studier har man undersøgt livskvaliteten hos patienter, der har MS og tarmproblemer [7, 12, 26]. Det nyeste studie omfattede 502 mænd og kvinder med MS. Resultaterne viste, at de patienter, der havde MS og oplevede fækal inkontinens enten med eller uden konstipation, havde lavere livskvalitet end dem uden symptomer og dem med konstipation som eneste symptom [12]. I samtlige studier, hvor man har undersøgt emnet, bekræftes sammenhængen mellem tarmproblemer og forringet livskvalitet.

Det er dokumenteret, at blæreproblemer generelt sænker livskvaliteten, hvorfor det må antages også at være gældende for patienter med MS [27]. I et studie fra Holland blev livskvaliteten hos 73 patienter med MS sammenlignet med livskvaliteten hos andre patienter, og det blev undersøgt, hvilke faktorer der påvirkede livskvaliteten. I sammenligningen mellem patienter med MS og patienter, der led af reumatoid artritis, påvirkede problemer med blære, tarm og sexliv livskvaliteten mest hos patienterne med MS [24]. I et ældre norsk studie (n = 194) blev livskvaliteten hos patienter, der havde MS og blæreproblemer undersøgt specifikt. Her viste det sig, at selv milde symptomer var associeret med en forringet livskvalitet [14]. I det norske studie undersøgte man også sammenhængen mellem seksuel dysfunktion og livskvalitet. De patienter, der var ramt af seksuel dysfunktion, scorede signifikant lavere på livskvalitet end patienter uden seksuel dysfunktion [14].
I den omtalte hollandske undersøgelse undersøgte man ligeledes sexlivets indvirkning på livskvaliteten og fandt, at det var en af de faktorer, der havde størst indvirkning på livskvaliteten hos patienterne med MS [24].

BEHANDLINGSPROBLEMATIK

Der findes behandlingsmuligheder for mange af de ovennævnte problemer (Tabel 2). Disse vil i høj grad kunne yde symptomlindring hos den enkelte patient [28, 29]. Alligevel er der studier, hvis resultater tyder på, at behandlingerne ikke altid tilbydes, måske fordi hverken patienterne eller det sundhedsfaglige personale er i stand til at tage problemerne op. I et amerikansk studie blev 80 patienter, der havde MS og havde haft fækal inkontinens, således kontaktet og udspurgt om deres behandling. I 59% af tilfældene havde de ikke opsøgt læge [2]. I et mindre studie fra Norge blev det bl.a. undersøgt, om de deltagende kvinder nogensinde var blevet spurgt af en læge om deres seksualitet og eventuelle problemer. 94% var aldrig blevet spurgt, og 83% angav efterfølgende, at det havde været en god oplevelse for dem at deltage i studiet og tale om deres seksualitet og udfordringerne i forhold til denne [3].

Et andet muligt problem kan være, at læger og patienter har forskellige opfattelser af, hvad der bør være førsteprioritet i den korte konsultationstid. I et engelsk studie med 25 læger og 42 patienter med MS blev det undersøgt, hvilke emner de to grupper hver især syntes var vigtigst for patienterne [30].

Lægerne havde en klar tendens til at fokusere mest på fysisk funktion og fysiske begrænsninger, mens patienterne med MS angav, at psykiske begrænsninger, vitalitet samt mentalt og generelt helbred var de vigtigste emner. På baggrund af dette kan det være en mulighed, at læger og patienter lægger fokus på forskellige områder.

TILGANG I KLINIKKEN

Det er vigtigt for klinikeren at kunne tale med patienterne om deres problemer, kortlægge disse og rådgive om eventuelle behandlingsmuligheder. Som forslag kan PLISSIT-modellen benyttes. I modellen benytter man forskellige trin i kommunikation med patienten: permission, limited information, specific suggestions og intensive therapy.

Permission: Her tillader klinikeren, at patienten fortæller om problemerne og giver udtryk for bekymring. Det er vigtigt, at klinikeren her fremstår forstående ved at være lyttende frem for dømmende.

Limited information: Her gives patienten begrænset og specifik information om det diskuterede emne. Det er her vigtigt, at informationen ikke bliver for omfattende.

Specific suggestions: Her giver klinikeren patienten forslag og opgaver tilpasset den enkelte. Det kan være nonfarmakologiske tiltag såvel som farmakologiske.

Intensive therapy: Her henvises patienten til specialister. Ved brug af denne model vil klinikeren kunne afdække patientens problemer og eventuelle behov for intervention.

KONKLUSION

En stor andel af patienterne med MS er betydeligt påvirket af tarm- og blæreproblemer samt seksuel dysfunktion. Ud fra den tilgængelige litteratur ser det ud til, at disse symptomer ofte forbliver ubehandlede. Årsagen til dette er uklar, men det er sandsynligt, at problemerne simpelthen ikke bliver adresseret. Det er derfor vigtigt, at klinikeren tænker det ind i samtalen med patienten. Eventuelt kan standardiserede screeningsinstrumenter anvendes ved behov for yderligere diagnostik. Dette må anses som en yderst relevant problemstilling, da der er behandlingsmuligheder til rådighed. Korrekt behandling forventes at kunne få væsentlig betydning for livskvaliteten hos patienterne med MS.

Korrespondance: Laura Victoria Falck Giraldi.
E-mail: lvmfg89@gmail.com

Antaget: 11. oktober 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. december 2016

Interessekonflikter: