Tarmanastomoser kan sys i et enkelt lag i stedet for i to lag - en gennemgang af et Cochranereview

Lækage af en tarmanastomose er en af de mest frygtede komplikationer i kirurgien pga. høj morbiditet og ikke mindst mortalitet. Dødeligheden er således op til 40% [1]. Herudover vil en anastomoselækage oftest medføre reoperation med anlæggelse af stomi, og en stor del af disse stomier bliver aldrig lagt tilbage igen. Der er derfor naturligt stort fokus på at undgå forekomst af anastomoselækage efter kirurgi, herunder på om forskellige metoder for sammensyning af tarmene har betydning for denne forekomst.

Standardmetoden for håndsyede anastomoser har op gennem det 20. århundrede været tolagsteknik med sutur gennem alle lag, inderst dækket af seromuskulær sutur, yderst enten fortløbende sutur eller med enkeltknuder. Som så mange andre kirurgiske metoder er den indført og anvendt med sparsomt videnskabeligt belæg, men udviklet og oplært gennem generationer. Halsted beskrev allerede i 1887 i et dyreeksperimentelt studie anvendelse af etlagsteknik [2]. Klinisk blev den dog først introduceret i 1960'erne og 1970'erne. Metoden fandt primært fodfæste på engelske hospitaler [3-6] og siden 1980'erne også i resten af Europa.

I Danmark har vi gennem en lang årrække haft tradition for at sy tarmender sammen i to lag med knudesuturer (i modsætning til fortløbende sutur). For 30-40 år siden anvendte man på nogle afdelinger i Danmark endog tre lag til sammensyningerne, men i de seneste ca. 30 år har to lag været standard på de fleste afdelinger. I dag anvendes også staplerinstrumenter, som samler tarmenderne med metalklips, men specielt ved forskelle i vægtykkelse på de to tarmender eller ved påvirket væv har man med sta-plerinstrumenterne ikke mulighed for at individualisere de enkelte klips, hvorfor suturering foretrækkes. Spørgsmålet er så, hvordan denne syning skal foretages.

Der findes forskellige metoder til samling af to tarmender, men diskussionen nu til dags handler om valget mellem den tolagede og den etlagede teknik. Den tolagede teknik opfattes af mange som vanskeligere end den etlagede og dermed vanskeligere at lære. Den kræver mere oprensning af tarmenderne og øger risikoen for utilsigtet vævshåndtering. Risikoen for luminal indsvævring er større, og den er mere tidskrævende at udføre end den etlagede anastomose [7, 8]. Den etlagede teknik reducerer den potentielle risiko for utilsigtet vævshåndtering, men siges også at give øget risiko for lækage ved anvendelse af serosubmukosal apposition og risiko for luminal indsnævring, hvis den omfatter hele tarmvæggen.

I Danmark adskiller vi os betydeligt fra resten af Europa, idet man i de fleste lande er gået over til at sy tarmenderne sammen i et enkelt lag i stedet for i to lag. Denne udvikling har været faciliteret af en international kursusaktivitet i Davos, Schweiz, hvor man hvert år i de seneste 29 år har afholdt et intensivt kursus i anastomoseteknik netop med indlæring af den etlagede metode til syning af tarmanastomoser [9]. Anbefalingerne fra Davoskurset til anastomoseteknik ses i Tabel 1 . Vi har i Danmark været mere tilbageholdende end i andre lande med at tage denne teknik op i daglig klinisk praksis. Det er således kun på få afdelinger herhjemme, at man i en årrække har anvendt den etlagede metode rutinemæssigt. Det er dog vores indtryk, at der flere steder begynder at komme ændringer, hvor de yngre går over til den etlagede teknik, og på flere afdelinger anvender man nu en blanding af etlaget og tolaget teknik afhængigt af operatørens præference.

I et nyt Cochranereview har man gennemgået den tilgængelige litteratur over resultaterne efter sammensyning af tarmender i henholdsvis et eller to lag [10]. Ikke overraskende fandt forfatterne kun syv randomiserede og homogene studier med i alt 842 patienter. Syvogfyrre studier blev ikke fundet egnet til at indgå i analysen. Af de syv inkluderede studier var tre af god kvalitet og fire af dårlig kvalitet. I studierne af lav kvalitet kunne der påvises metodologiske mangler i randomiseringsteknik, styrkeberegning, blinding eller intention to treat. De syv studier er fra perioden 1973-2000, og nogle af tarmanastomoserne er derfor syet med ældre suturmaterialer såsom kattetarm og silke.

Overordnet fandt man ingen forskel i forekomsten af anastomoselækage mellem de to suturteknikker med i alt 25/408 (6,1%) lækager i den etlagede gruppe versus 37/434 (8,5%) lækager i den tolagede gruppe (p = 0,33). Oddsratio (OR) for lækage i studierne af høj kvalitet var 1,13 (95% konfidens-interval (KI) 0,42-3,01), og OR for lækage i studierne af dårligere kvalitet var 0,63 (KI: 0,32-1,24) til fordel for etlagssuturteknikken. Den samlede OR for udvikling af anastomoselækage afhængigt af sutureringsteknik var for alle syv studier 0,76 (KI: 0,44-1,32). Der var heller ingen forskel mellem grupperne, hvad angik indlæggelsestid, mortalitet eller andre alvorlige komplikationer. Den eneste signifikante forskel var tiden for suturering af anastomosen, hvor det var ca. 11 minutter hurtigere at sy den i et lag end i to lag (p < 0,0001). Forfatterne konkluderede, at man på baggrund af den tilgængelige evidens kan anvende den etlagede suturteknik ved anlæggelse af tarmanastomoser.

Det kan derfor undre, at vi i Danmark ikke i samme grad som i resten af Europa er gået over til rutinemæssig brug af den etlagede suturteknik ved anlæggelse af tarmanastomoser. Det nye Cochrane-review understøtter, at det ikke er farligere at sy i et enkelt lag end i to lag. Der er således ingen argumenter, der taler til fordel for den tolagede teknik, bortset fra at metoden måske for år tilbage er indarbejdet hos den enkelte kirurg og med en meget lille lækagefrekvens fungerer godt hos vedkommende. Den uddannelsessøgende kirurg, som i Danmark har relativt få operative indgreb pr. år, kan med den etlagede suturteknik koncentrere sig om kun en enkelt metode, som oven i købet er nemmere at lære end den tolagede metode. Den etlagede metode er et sikkert valg og anbefales fra anastomosekurset i Davos, hvor de fleste yngre kirurger i Danmark har deltaget gennem årene. Der er flere formaliserede uddannelsesforløb i Danmark, bl.a. obligatoriske færdighedskurser i den kirurgiske hoveduddannelse og Minimal Invasiv UdviklingsCenter i videreuddannelsesregion Nord, hvor der undervises i den etlagede teknik. Etlagsteknikken foreslås anvendt på alle kirurgiske afdelinger i Danmark.

Summary

Bowel anastomoses can be safely performed using a suturing technique with a single layer instead of two layers

Ugeskr Læger 2012;174(36):2071-2073

A recent Cochrane review has shown that bowel anastomoses can be safely performed usi ng a suturing technique with a single layer of sutures rather than a double layer technique. In Denmark, however, relatively few departments use the single layer method as a standard technique. In this paper we discuss the review and recommend that all surgical departments in Denmark use the single layer technique for bowel anastomoses, since it is safe, fast and easy to learn for surgeons in training.

Jacob Rosenberg, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion D, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: jaro@heh.regionh.dk

ANTAGET: 29. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk