Teknologiske behandlingsværktøjer til diabetes

Nærnormalisering af blodglukoseværdier (BG) er vigtig for diabetespatienter, da det reducerer risikoen for udvikling af diabetiske senkomplikationer. Frem til slutningen af 1970’erne var måling af glukoseudskillelsen i urinen den eneste metode til hjemmemonitorering af BG. Insulin blev injiceret i faste doser til bestemte tidspunkter ved brug af flergangssprøjter, der blev holdt rene ved desinfektion med sprit og kogning. Patienterne måtte tilpasse måltider og aktivitetsniveau til de ordinerede insulindoser.

I de seneste årtier er der sket en stor udvikling inden for teknologiske behandlingsværktøjer til diabetes. Med stadig mere brugervenlige apparater til BG-moniorering og insulindosering kan de fleste patienter med diabetes i dag tilpasse behandlingen til deres livsstil. Endvidere giver computerprogrammer til aflæsning og visualisering af de mange data, som apparaterne opsamler, diabetesbehandlere bedre mulighed for at yde vejledning.

Behandlingsmålet for de fleste med type 1-diabetes (T1D) og type 2-diabetes (T2D) er et niveau af glykeret hæmoglobin (HbA_1c) ≤ 7,0% (≤ 53 mmol/mol) [1, 2]. Knap 25% af patienterne med T1D og godt 25% af patienterne med T2D, der behandles på hospitalerne, opnår dette mål [3]. Det gennemsnitlige HbA_1c-niveau er faldet over tid, men der er stadig plads til forbedringer [3, 4]. For begge diabetestyper er forekomsten af svær hypoglykæmi fortsat uacceptabel høj [5, 6].

Med denne artikel ønsker vi at give et overblik over de teknologiske diabetesbehandlingsværktøjer, der p.t. er tilgængelige på det danske marked. Vi håber, at vi hermed kan bidrage til, at det rette værktøj når den rette patient, således at BG-kontrol og livskvalitet så vidt muligt optimeres.

GLUKOSEMONITORERINGSVÆRKTØJER

Blodglukoseapparater

De første BG-apparater var store, unøjagtige, tidskrævende og krævede brug af vat og skylleflasker. Nutidens små BG-apparater er enkle at håndtere og leverer nøjagtige resultater inden for 5-10 sekunder. Et bredt udbud er markedsført i Danmark.

Selvmonitorering af BG (SMBG) er en hjørnesten i behandlingen af T1D, idet tæt korrelation mellem antal daglige BG-målinger og HbA_1c-niveau er påvist [7]. Således anbefales patienter med T1D at udføre SMBG 3-4 gange dagligt, og i mange tilfælde langt oftere
[1, 2]. For patienter med T2D er evidensen for SMBG omdiskuteret. Nyere litteratur støtter dog regelmæssig brug af SMBG, også hos ikkeinsulinbehandlede [8].
For begge diabetestyper gælder, at nødvendigheden af daglig SMBG afhænger af patientens forudsætninger for at anvende målingerne til selvstændig justering af insulin, mad og motion. Er forudsætningerne ikke til stede, hvilket de bør være hos de fleste, der er i insulinbehandling, synes SMBG kun at være nødvendigt forud for behandlerbesøg. BG-apparater og teststrimler betales af kommunerne. For insulinbehandlede er der ikke restriktioner på antal teststrimler. Patienter, der har T2D og er i anden antidiabetisk behandling, kan få 150 teststrimler årligt.

Kontinuerlige glukosemålere

Kontinuerlige glukosemålere (continuous glucose monitoring (CGM)) blev lanceret i 2000. Første generation af teknologien var begrænset af unøjagtige målinger og smertefuld indsætning af en relativt tyk sensornål. Dette bidrog til, at mange, især børn, fravalgte CGM. De nuværende apparater er væsentlig mere præcise og brugervenlige.

CGM fungerer ved, at en sensor, der er indført i underhuden, registrerer vævsvæskens glukosekoncentration, som omsættes til BG. Værdierne transmitteres kontinuerligt til en monitor, hvor de aktuelle og de seneste døgns BG kan ses (monitor kan være selvstændig, en insulinpumpe og fra efteråret 2016 en smartphone). Der er 5-15 minutters forsinkelse mellem vævsglukose og BG [9]. Dette bidrager til unøjagtighed, hvis BG fluktuerer, men er uden betydning ved stabile BG. Sensoren skiftes hver 6.-7. dag og kalibreres 1-2 gange dagligt. Karakteristika for de enkelte CGM fremgår af Tabel 1. Alle CGM kan afgive alarmer ved høj, lav og hurtigt skiftende BG. Generelt er CGM ikke godkendt
til at danne grundlag for insulindosering, fraset Dex-
coms nye G5-version, hvor data af de europæiske myndigheder er godkendt til anvendelse uden BG-konfir-
mering [10].

Evidens for effekten af CGM er overbevisende ved T1D. I to nyligt publicerede metaanalyser har man påvist, at CGM sammenlignet med SMBG reducerer HbA_1c-niveau med gennemsnitligt 0,4 procentpoint hos både voksne og børn [11, 12]. De tidligste CGM-studier viste ikke HbA_1c-niveauforbedringer hos børn, nok primært fordi børn, som anført, var tilbøjelige til ikke at anvende CGM tilstrækkelig hyppigt. Gunstig effekt er til stede uanset HbA_1c-niveau, dog profiterer de med højest HbA_1c-niveau mest [12]. I flere studier er der opnået forbedringer i HbA_1c-niveau samtidig med reduktion i mild hypoglykæmi. Der savnes store veldesignede studier af brug af CGM ved T2D. Sundhedsstyrelsen har vurderet, at CGM er et behandlingsredskab, hvorfor udgiften skal dækkes af regionerne. Dansk Endokrinolo-
gisk Selskab og Dansk Pædiatrisk Selskab har fastslået, at en bred vifte af patienter med T1D bør tilbydes behandlingen [1]. I flere regioner har man ikke afsat
tilstrækkelige midler hertil. CGM-brug koster 2.100-2.900 kr. pr. måned (afhængig af monitor og type), herfra skal trækkes besparelse på SMBG.

Flashglukosemålere

Flashglukosemåling (FGM) er et nyt glukosemonitoreringsprincip, som er blevet lanceret i Danmark i efteråret 2016. Som ved CGM indføres en sensor i underhuden, men der er ikke behov for daglige kalibreringer, og sensoren skiftes kun hver 14. dag. FGM er lige så nøjagtig som de bedste CGM-systemer og er godkendt til at danne grundlag for dosisbeslutninger, dog undtaget ved hypoglykæmi og ved hurtige svingninger i BG, hvor et kapillært BG bør måles [13]. Overførsel af de estimerede BG til monitoren sker ikke automatisk, men kun når monitoren føres hen over sensoren (evt. uden på tøjet). Modsat CGM afgiver FGM ikke alarmer ved høj og lav BG.

Et stort randomiseret multicenterstudie af seks måneders varighed viste, at patienter med T1D og lavt HbA_1c-niveau fik kortere tid i hypo- og hyperglykæmi ved brug af FGM end ved brug af SMBG [14].

FGM koster ca. 1.200 kr. pr. måned, og antallet af SMBG kan reduceres markant. Ved udarbejdelsen af denne artikel forelå der endnu ingen guidelines eller afgørelser om betalingsansvar.

INSULINPUMPER

Insulinpumper har været anvendt i over 30 år. Pumperne, som har lommeformat, infunderer kontinuerligt hurtigtvirkende analoginsulin i individuelt tilpassede præprogrammerede doser. Ved måltider og ved høj BG skal patienten tage beslutning om størrelsen af insulinbolus og effektuere administration via pumpen. Nogle pumper kan kobles til CGM, og data vises i pumpens display. I enkelte pumper anvendes CGM-data til automatisk at stoppe insulininfusionen ved faldende og/eller lav CGM-værdi. Insulinpumper, der automatisk øger insulinindgiften ved høje CGM-værdier, er under udvikling, men endnu ikke markedsført. Specifikke funktioner for insulinpumperne på det danske marked er opsummeret i Tabel 1.

Man har i talrige studier dokumenteret klinisk relevant effekt af insulinpumpebehandling på HbA_1c-niveau og hypoglykæmitilfælde hos patienter med T1D. Effektstørrelsen afhænger af patientpopulationen.
I metaanalyser er der rapporteret om reduktioner af HbA_1c-niveau på 0,3-1,2 procentpoint, reduktion af svær hypoglykæmi med en faktor 5 og bedring af sygdomsrelateret livskvalitet [15-17]. Endvidere viste et stort svensk registerstudie, at patienter, der havde T1D og var i insulinpumpebehandling, på trods af, at de havde samme HbA_1c-niveau som penbehandlede, havde ca. 40% reduktion i fatal hjerte-kar-sygdom efter justering for konfoundere [18]. Forekomsten af diabetisk ketoacidose var tidligere øget ved insulinpumpebrug, men er det ikke længere, formentlig fordi man i undervisningen har fokus på risikoen [19]. Ved brug af CGM kombineret med en insulinpumpe, som reducerer insulininfusionen ved lave CGM-værdier, kan forekomsten af både mild og svær hypoglykæmi reduceres [20, 21].

Der er kun publiceret få studier af effekten af insulinpumpebehandling ved T2D. Senest viste et stort randomiseret seksmånedersstudie med dysregulerede patienter med T2D, at HbA_1c-niveauet faldt 1,1 procentpoint i den pumpebehandlede gruppe mod kun 0,4 procentpoint i den penbehandlede kontrolgruppe. Faldet var fastholdt efter 12 måneders behandling [22]. Det anslås, at ca. 50% af børn og 10% af voksne med T1D i Danmark behandles med insulinpumpe, i alt ca. 6.000. Trods relativt snævre indikationer burde flere voksne med T1D være kandidater til behandlingen jf. de nationale retningslinjer, som også angiver kriterier for pumpeophør [3, 23]. I retningslinjerne fra 2012 anbefaler man ikke insulinpumpebrug til patienter med T2D.

Det koster 1.400-1.700 kr. pr. måned at bruge insulinpumpe. Ved samtidig brug af insulinpumpe og CGM er den samlede månedlige udgift 3.500-3.900 kr.

Behandlingen varetages af hospitalerne, og udgifterne dækkes af regionerne.

BOLUSBEREGNINGSVÆRKTØJER

Patienter, der har T1D og T2D og følger et fleksibelt behandlingsregime med insulinpen eller -pumpe, må afpasse hver enkelt insulinbolus (måltids- og korrektionsinsulin) til BG, fødeindtag, fysisk aktivitet m.m. Nogle patienter afgør størrelsen af insulinbolus på baggrund af tidligere erfaringer, mens andre beregner sig frem til størrelsen af insulinbolus. Bolusberegning er bevist at være effektiv, men regnestykkerne kan hurtigt blive relativt komplekse, hvorfor patienterne med fordel kan benytte et bolusberegningsværktøj [24-26]. Alle insulinpumper på det danske marked har indbyggede bolusberegnere. Penbehandlede patienter skal derimod have et apparat specifikt til formålet, eller de kan vælge at anvende en af mange smartphoneapps til bolusberegning.

Gennem de seneste fem år er et stigende antal danske patienter med penbehandlet T1D begyndt at bruge et kombineret BG- og bolusberegningsapparat (Accu-Chek Aviva Expert; Roche Diabetes Care). Der er efterhånden solid evidens for, at denne bolusberegner forbedrer brugernes BG-kontrol og behandlingstilfredshed [27-29]. Man har kun i et fåtal af studier undersøgt effekten af bolusberegnere, der er integreret i insulinpumper, samt apps til bolusberegning, og ingen af studierne har haft en sufficient størrelse og varighed til, at endelige konklusioner kan drages [24].

I danske og internationale retningslinjer anbefaler man bolusberegning til patienter med T1D [1, 2]. Der er ingen retningslinjer herom for T2D. Ved valg af bolusberegner skal patient og behandler være opmærksomme på, at bolusberegnere i insulinpumper samt førnævnte kombinerede BG- og bolusberegningsapparat er underlagt kontrol af myndighederne, hvorimod der p.t. ikke er krav til kvalitet af og sikkerhed for apps til bolusberegning [30].

Det kombinerede BG- og bolusberegningsapparat udleveres af producenten uden beregning, mens kommunerne betaler de påkrævede teststrimler. Apps til smartphones er omfattet af egenbetaling.

AFLÆSNINGSPROGRAMMER

Med alle omtalte behandlingsværktøjer følger et computerprogram til aflæsning, bearbejdning og visualisering af de opsamlede data. Hver apparatproducent har udviklet sit eget program, hvilket betyder, at den enkelte behandler skal være fortrolig med et stort antal aflæsningsprogrammer for at kunne vejlede samtlige patienter.

Et alternativ til denne næsten umulige opgave er Diasendsystemet (Figur 1), som muliggør datahåndtering for alle ovenfor beskrevne behandlingsværktøjer fraset apparater fra Medtronic (Figur 2). Således behøver diabetesbehandleren kun at anvende to systemer, dvs. Diasend og Medtronics CareLink-system.

PERSPEKTIVERING

Markedet for teknologiske behandlingsværktøjer til diabetes er i vækst. Alle, der behandler diabetes, bør imidlertid være bekendte med de enkelte systemers karakteristika, således at de kan vejlede patienterne i valg og brug af værktøjerne. Generelt er interessen for diabetesteknologier stor. Behandlere og patienter skal dog være bevidste om, at ingen apparater udøver passiv effekt. Det kræver stort og vedholdende arbejde fra begge parter at få udbytte af behandlingsværktøjerne. Motiverede patienter kan utvivlsomt opnå størst effekt, mens enkelte patienter mangler de fornødne ressourcer til at implementere værktøjerne i diabetesbehandlingen.

Udvikling og lancering af diabetesteknologi går oftest forud for bevist evidens for effekt. Derfor kan diabetesbehandleren stå over for et relevant og presserende ønske fra patienten om brug af et behandlingsværktøj, uden at der fra offentlig side kan ydes tilskud til behandlingsudgiften. En evidensbaseret tilgang til tilskud er naturligvis nødvendig, men når evidensen foreligger, må kommuner og regioner prioritere at tilbyde patienterne den teknologi, der i videst udstrækning optimerer HbA_1c-niveauet, reducerer tilfælde af hypoglykæmi og ikke mindst bidrager til god livskvalitet.

Korrespondance: Kirsten Nørgaard.
E-mail: kirsten.noergaard@hvh.regionh.dk

Antaget: 28. september 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. december 2016

Interessekonflikter: