Telemedicin og almen praksis - fremtid eller nutid

Elektronisk kommunikation og databehandling har for længst holdt sit indtog i almen praksis. Det næste logiske skridt kunne være at inkludere telemedicin, dvs. billeder, lyd, video og andre former for medicinske informationer i kommunikationsprocessen. Det telemedicinske potentiale i grænsefladerne mellem almen praksis og henholdsvis den sekundære sektor og patienterne gennemgås. Det er vores antagelse, at øget brug af elektronisk kommunikation og telemedicin vil styrke almen praksis' centrale rolle. Et repræsentativt udvalg af den internationale litteratur gennemgås. Denne viser, at patienterne ikke har betydende indvendinger mod anvendelsen af telemedicin, men at der ikke er fyldestgørende videnskabelig dokumentation for påvirkningerne af læge-patient-forholdet, det lægefaglige arbejdes kvalitet og kvantitet samt lægens arbejdsglæde i almen praksis. Vi giver en række »gode råd« vedrørende brug at elektronisk kommunikation mellem læge og patient. Betydningen af uddybende og pædagogisk information til patienterne om brugen af it-kommunikation understreges. Datasikkerhedsaspektet vurderes, og i mangel af præcise retningslinjer fra sundhedsmyndighederne anbefales det, at man tager udgangspunkt i Finansministeriets rapport om datasikkerhed i den offentlige forvaltning. Læger og patienter bør inddeles i to sikkerhedsniveauer: Læger foreslås udstyret med en digital nøgle, mens patienterne bør benytte en pinkode samt deres CPR-nummer. Brug af konventionel e-mail frarådes, når personfølsomme oplysninger udveksles. Betydningen af valid evaluering af nye it-funktioner understreges.

Informationsteknologi spiller en stigende rolle i den offentlige og private kommunikation. Den har for længst holdt sit indtog i almen praksis. Omkring 90% af alle danske almen praksis anvender elektroniske journalsystemer og 84% er tilmeldt EDIFACT, den elektroniske kommunikationsflade mellem primær- og sekundærsektor (1).

EDIFACT er en ældre teknologi med en del begrænsninger, fx er den uegnet til grafiske filer, men den er robust og relativ sikker.

Vi vil i den følgende artikel gennemgå telemedicinens potentielle betydning for almen praksis.

Vi starter med kontaktfladen mellem primær- og sekundærsektor, dernæst behandler vi fladen mellem patient og almen praksis. Vi fortsætter med en international status på området og opstiller en liste med »gode råd«. Vi vil slutte med betragtninger omkring datasikkerhed (Fig. 1 ).

Almen praksis og sekundærsektoren, hvor er vi i dag?

Siden 1994 er antallet af elektroniske epikriser, lægebreve, henvisninger og recepter steget fra 0 til over 2 mio. per måned (Fig. 2 ).

Det er set fra et internationalt synspunkt en stille revolution, og selv om hurtigere kommunikation mellem hospital og almen praksis ikke løser alle strukturelle og ressourcebetingede problemer i sundhedsvæsenet, har den mange indlysende fordele. Den giver hurtigere udredningsforløb og øger mulighederne for shared care . Den giver bedre behandling på tværs af sektorerne og giver patienterne indtryk af større sammenhæng i behandlingssystemet.

Der forestår et arbejde med klinisk formattilpasning, så de fremsendte informationer bliver optimalt klinisk anvendelige, men fremskidtet er betydeligt.

Kontakt mellem primær- og sekundærsektor
i morgen?

Kommunikationen mellem egen læge og sekundærsektoren er som anført betydelig, men der er næsten udelukkende tale om »papirpost« sendt elektronisk. Det informationsteknologiske potentiale er ikke udnyttet, selv om en række mindre, men interessante projekter har vist nye mulige veje. For eksempel et pionerarbejde af Finn Klamer ; en tremånedersafprøvning af telekommunikation mellem hans praksis og hudlæge Birger Knudsen Nissens praksis. Billeder og klinisk information blev udvekslet elektronisk. Patienterne fik hurtigere deres diagnoser og behandling, samtidig med at samarbejdet mellem hudlæge og almen praksis blev styrket (2). En anden type projekter er de såkaldte it-fyrtårne, hvor lokalt samarbejde på tværs af en lang række sektorer danner skole og udvikler nye kontaktflader (3). Andre spændende projekter kan læses på MedCom's hjemmeside og hos den telemedicinske erfaringsgruppe under DSMI (4).

Vi vil nævne to mulige forslag, som vi finder særligt interessante, til udnyttelsen af telemedicin mellem praksis og sekundærsektor.

Det første er undersøgelser af fx hud/øjne/øre og måling af ekg som kan videresendes elektronisk til sygehuset eller speciallægen. I stedet for at sende patienten fysisk rundt i et tiltagende uoverskueligt sundhedssystem, sender man strukturerede informationer rundt. Det giver en fastholdelse og måske endda en styrkelse af ledvogter (gatekeeper )-funktionen for almen praksis.

Det andet er telemedicinske henvisninger, hvor kliniske oplysninger i form af billeder, lyd eller ekg er integreret i henvisningen. Når lægen anfører henvisningsdiagnosen, huskes han på de oplysninger, der er relevante i situationen, idet kun relevante felter/spørgsmål præsenteres.

Almen praksis og patienten - hvor er vi i dag?

Et andet naturligt skridt i den teknologiske udvikling kunne være øget digitalisering af kontaktfladen mellem almen praksis og patienterne (5).

Fra politisk side og fra nogle patienters side rejses der ofte et ønske om bedre tilgængelighed og en mere smidig kontaktform mellem patient og egen læge herunder brug af e-mail, tidsbestilling via internettet og mulighed for fjernkonsultationer. Enkelte lægepraksis har taget opfordringen op og stillet elektronisk tidsbestilling og kontakt via e-mail til rådighed for deres patienter, og der foretages spændende forsøg med billed- og videooverførsel. Men det er forfatternes indtryk, at lægernes it-kommunikationsflade til patienterne samlet set stadig kun er sporadisk. Der findes vægtige argumenter til denne konservative holdning. Ikke blot honoreringsmæssige og økonomiske forhold, men der mangler nødvendig viden om, hvordan øget digitalisering af læge-patient-forholdet påvirker kvaliteten i behandlingen, lægens arbejdsliv og patienttilfredsheden. I en nyligt udkommet fyldig rapport fra Norge påpeges desuden en lang række betydelige problemer af sikkerhedsmæssig og juridisk art (6).

Hvorfor over hovedet overveje telemedicin
i almen praksis?

Almen praksis er den lægefunktion, der er tættest ved befolkningen, og kommunikationsformen og -typen har altid naturligt afspejlet det omkringliggende samfund.

Vi har i de seneste ti år været vidne til en betydelig elektronisk informationsudvikling. Borgerne bruger internettet til bankforretninger, kursustilmeldinger, billetbestillinger og meget mere. Vores patienter tilbydes en tiltagende, flerstrenget og ukoordineret sundhedsinformation af vekslende kvalitet. En øget informationsmængde styrker patientens indsigt og muligheder for egenomsorg, men internettet rummer også kilder, hvor informationen bliver til »informationsforurening«, og hvor »informationen« ikke fører til oplysning, men til angstskabende forvirring (7). Vi tror, at lægernes rolle vil ændre sig fra at være »informationsgiver« til at være »informationsoversættere/fortolkere«, dvs. kunne oversætte informationer til viden, der er relevant for den enkelte patient.

Dette behov for øget hjælp til fortolkning og selektion vil utvivlsomt bedst kunne varetages af almen praksis. Ved sideløbende aktivt at udvikle en almen medicinsk platform kan almen praksis begrænse brugen af diverse kommercielle mere eller mindre seriøse hjemmesider og i stedet tilbyde et lægefagligt seriøst alternativ.

Kontakten mellem læge og patient i morgen

Ingen teknologi kan fuldt ud erstatte den fysiske kontakt og personlige ansigt til ansigt-dialog mellem patient og læge. Men telemedicin giver mulighed for at tidsforskyde rutineprægede konsultationer, dvs. at patienten via e-mail kan forelægge et problem for lægen, og lægen kan så besvare spørgsmålet, når han har bedst tid. Der bliver hermed teoretisk set mere ro og rum til den almen medicinske kerneydelse, den personlige konsultation.

Vi vil foreslå tre konkrete emner, man kunne tage op:

1. Distance/tidsforskudte konsultationer . Brug af sikre e-mail-konsultationer.

2. Informationsnetværk/undervisning . Hvis en valid almen medicinsk patientinformationsdatabase etableres, kan der tilbydes et kvalificeret alternativ til »nettets« mange tvivlsomme informationskilder (7). Patienter, der oplever forvirring og modstridende oplysninger, kan henvises til denne database. Teknikken rummer desuden mulighed for erfaringsudveksling og undervisning af læger, klinikpersonale og patienter. For eksempel formel undervisning af almen medicinske uddannelseslæger eller klinikpersonale i en række forskellig praksis eller fx den uformelle faglige udvikling, der finder sted, når læger indbyrdes drøfter kliniske problemstillinger. Finn Klamers erfaringer viser, at en almenmediciner, der har mulighed for at konferere med en hudlæge, bliver fagligt opkvalificeret gennem kontakterne og løser en større mængde problemer selv (2).

3. Hjemmemonitorering . En lang række kroniske lidelser kan monitoreres via patientens pc. For eksempel kan patienter med episodiske hjerterytmeforstyrrelser selv optage ekg, når symptomer erkendes. Patienter i peritonaldialyse kan få råd i hjemmet, og kroniske sår kan via forbindingssensorer observeres af en sygeplejerske, der har adgang til en pc og således kan kontrollere fugtighedsgraden, temperaturen og bakterievæksten. Diabeteskontrol kan potentielt optimeres. Ældre svagelige kan få øget hjælp og opsyn døgnet rundt.

Alle disse tiltag og funktioner bevirker utvivlsomt et øget arbejdspres i almen praksis.

Det er derfor nødvendigt, før alle sluser åbnes, at vi evaluerer og undersøger it-funktionerne. Ikke blot hvad angår patienttilfredshed og den faglige kvalitet, men også hvad angår påvirkningen af det almen medicinske arbejde vedrørende både kvantitet, arbejdsfunktioner og arbejdsglæde.

For at en faglig forsvarlig elektronisk kommunikation mellem almen praksis og patienterne kan udbygges, må vi desuden stille en del krav til form, format og tekniske specifikationer, som vi vil drøfte senere.

International status

Internationalt er der forsket meget i telemedicinens mange facetter. Ved en søgning på MEDLINE i marts 2002 gav ordet telemedicine knap 3.000 artikelhenvisninger. De 246 var oversigtsartikler om anvendelse af telemedicin. Dertil kommer talrige erfaringer, der ikke er offentliggjort i peer-reviewede tidsskrifter. Elektronisk læge-patient-kontakt har været afprøvet i en lang række medicinske specialer fra hudsygdomme over nyresygdomme til psykiatri samt i hjemmeplejen via internettet. Teleradiologi og telepatologi er ligeledes vel undersøgt og ganske udbredt (8-11).

Mange forfattere har beskæftiget sig med teknikkens potentialer for fremtiden (12, 13), men i et Cochrane-review fra 2000 (14) konkluderes det, at it-kommunikation formentlig er hensigtsmæssig og generelt accepteret af patienterne, men der er stadig ikke tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for kliniske gevinster og økonomiske fordele. Man finder endvidere, at telemedicin eller it-kommunikation ikke kan vurderes samlet under et. Det ville være som at skulle vurdere kirurgi som helhed. Ganske som man vurderer specifikke kirurgiske indgreb i relation til specifikke lidelser, må it-kommunikation vurderes særskilt i sine mange forskellige applikationsformer i relation til konkrete problemstillinger.

Den manglende dokumentation for økonomiske gevinst ved anvendelsen af telemedicin understreges også i en ny oversigtsartikel af Whitten et al i BMJ (15).

En række forfattere gennemgår teoretiske fordele og ulemper ved læge-patient-kommunikationsaspektet med e-mail og telemedicin (16-18). Man finder, at e-mail-kommunikation indeholder så mange potentielle muligheder, at den medicinske verden ikke kan undslå at deltage, men betoner de etiske, juridiske og medicinske problemer. Derfor fremhæves betydningen af: præcis definition af kommunikationsform og formål, design/teknik der tilgodeser sikkerhed, fortrolighed og driftsikkerhed, brugervenligt og hensigtsmæssigt design, afklaring af juridiske aspekter, lige adgang for alle patientgrupper og at læger ikke giver elektronisk individuel rådgivning til patienter, som de ikke kender/ ikke er tilmeldt deres praksis.

Videnskabelige beskrivelser af en systematisk it-kontakt mellem patient og almen praksis ved anvendelse af e-mail (asynkron elektronisk skriftlig kommunikation) er sparsomme. Der mangler derfor stadig overblik over lægernes og patienternes behov, over problemer og fremtidsvisioner ved brug af en elektronisk kommunikationsplatform mellem patient og egen læge (18).

På basis af den internationale litteratur (19), MedCom's »Den gode e-mail konsultation« (20) og egne erfaringer har vi på det foreliggende grundlag i Fig. 3 opstillet en liste med gode råd ved brug af sikker e-mail-kommunikation, der dog forudsætter en juridisk og honorarmæssig afklaring.

Det er naturligt, at almen praksis er opmærksom på patientperspektivet i spændingsfeltet mellem teknik og menneske (21), herunder risikoen for social slagside i de elektroniske lægekontakter, et betydeligt problemfelt, der bør tildeles mere opmærksomhed i fremtiden.

Patienttilfredshedsaspektet generelt er behandlet af Mair i en oversigtsartikel i BMJ, hvor 32 artikler er gennemgået (22). Der påvises generelt tilfredshed med brug af forskellige former for it i lægebehandling. Det konkluderes, at er der næppe er nogen betydeli g psykologisk modstand fra patienterne mod at it inddrages i læge-patient-kontakten.

Hvad med datasikkerheden?

Vi finder, at sikkerhedsaspektet er centralt og af afgørende betydning. Desværre er de sikkerhedskrav, der stilles i Danmark til overførsel af patientdata via internettet, endnu ikke veldefinerede.

De juridiske og sikkerhedsmæssige aspekter ved elektronisk kommunikation af patientdata er kort behandlet i Sundhedsministeriets redegørelse vedr. telemedicin fra september 2001 (23). Heri nævnes det, at Sundhedsstyrelsen er i gang med at udarbejde en vejledning på området. Indtil denne offentliggøres, vil Datatilsynets forskrifter samt persondataloven (L429 2000) være retningsgivende. Datatilsynet stiller ikke specifikke krav til datasikkerheden, men kræver blot, at der benyttes stærk kryptering.

I Norge har man indgående beskæftiget sig med datasikkerhed, fx betragtes ikkekrypteret lægelig besvarelse af en e-mail med personfølsomme oplysninger i Norge som et brud på tavshedspligten, idet konventionel e-mail-kommunikation er let for uvedkommende at få adgang til (»aflytte«) (24).

Den sikkerhedsløsning, vi foreslår, tager udgangspunkt i de analyser, der er foretaget i Finansministeriets redegørelse, Digital forvaltning (25). Publikationen behandler ikke patientdata specifikt, men indeholder en række gode analyser af datasikkerhed. Lægemiddelstyrelsens netop udgivne rapport om internetbaseret receptoverførsel har tydeligvis hentet inspiration fra nævnte publikation (26) (Fig. 4 ).

I publikationen behandles tre såkaldte sikkerhedsniveauer. Vi vil foreslå, at man i den medicinske kommunikation inddeler brugerne i to grupper/sikkerhedsniveauer:

Gruppe 1: læger (Finansministeriets redegørelses niveau I)

Denne gruppe bør udstyres med en digital nøgle, dvs. en udleveret nøgle med et digitalt display der skifter kode hvert minut. Denne kode giver sammen med en pinkode adgang til systemet. Der bør stilles disse strenge sikkerhedskrav, da gruppen/lægerne har adgang til data fra mange personer samt mulighed for at besvare henvendelser.

Gruppe 2: patienter (Finansministeriets redegørelses
niveau III)

Denne gruppe udstyres med en pinkode, der sammen med CPR-nummeret giver adgang til systemet. Det ville være optimalt også at udstyre patienterne med digitale nøgler, men dette ville være uforholdsmæssigt dyrt i forhold til sikkerhedsrisikoen.

Kommunikationen bør ikke foregå via konventionel e-mail. I stedet bør benyttes en såkaldt virtuelt privat netværk (VPN)-løsning, hvor kommunikationen foregår krypteret via en sikker server. Brugernes adgang kan styres i overensstemmelse med de beskrevne sikkerhedsniveauer.

Sammenfatning

Hvis rum, tid og økonomi etableres med hensyn til telemedicin, står vi over for en betydelig faglig udfordring. Alle interesserede almenmedicinere bør overveje muligheder og perspektiver på dette felt, hvor det er vores fantasi og forestillingsevne mere end virkelighedens muligheder, der er den begrænsende faktor for innovation.

Hvis telemedicin skal have luft under vingerne i den almen medicinske virkelighed, så skal de økonomiske forhold naturligvis afklares med sygesikringen, og de juridiske/datasikkerhedsmæssige forhold skal defineres af sundhedsmyndighederne. Men vigtigst i vores øjne er en lægefaglig vurdering af konsekvenserne både med hensyn til kvalitet, læge-patient-forholdet og lægens arbejdsliv.

Den primære gevinst ved telemedicin bliver bedre service til patienterne. Vi antager desuden, at der i telemedicin er et betydeligt potentiale til at påvirke lægefaglig kvalitet, læge-patient-forholdet og lægens arbejdsliv positivt samt styrke almen praksis' centrale rolle. Der mangler dog tilstrækkelig videnskabelig dokumentation på dette område. Man bør derfor ikke gå naivt om bord i det informationsteknologiske marked. Der kræves grundige overvejelser, og introduktion af nye tiltag bør evalueres videnskabeligt. Evalueringsmetoderne bør endvidere ikke kun fokusere på tekniske aspekter, men bør også indeholde kvalitative vurderinger (3, 14, 27).

Vi håber, at almen praksis slipper fantasien fri og under videnskabeligt kontrollerede forhold prøver fremtidens muligheder af. Ikke som endnu et læs brænde på æslets ryg, men som en metode til kvalitetsudvikling på alle niveauer.

Niels Kristian Kjær ; Lindevej 18, V. Sottrup, DK-6400 Sønderborg.

Antaget den 9. oktober 2002.
Almen praksis, Vester Sottrup,
Sønderjylland Amt, Afdeling for Forskning og Lægelig Videreuddannelse, og
Dansk Telemedicin A/S.

1. www.medcom.dk/ maj 2002.
2. Klamer F. Telemedicinsk kompetenceflytning. MC-S102. Odense: MedCom, 1999.
3. www.detdigitalenordjylland.dk/ maj 2002.
4. www.emed.dk/ maj 2002.
5. Balas EA, Jaffrey F, Kuperman GJ, Boren SA, Brown GD, Pinciroli F et al. Electronic communication with patients. JAMA 1997; 278: 152-9.
6. Pasientlink, arkitekturskisse og risikoanalyse av en løsning for sicker kommunikasjon mellom pasient og fastlege over internet. Tromsø: Nasjonalt Senter for Telemedisin, 2001.
7. Kunst H, Groot D, Latthe PM, Latthe M, Khan K. Accuracy of infor