Telemedicinsk præhospital diagnostik og visitation af en patient med aortadissektion

I sygehistorien beskrives anvendelsen af telemedicinsk præhospital diagnostik til omvisitering af en patient med akut aortadissektion. Hos denne patientgruppe er der en direkte sammenhæng mellem hurtig diagnostik, korrekt behandling og prognose. Sygehistorien illustrerer, at telemedicinsk teknologi succesfuldt kan anvendes til præhospital diagnostik og omvisitation af patienter med andre akutte sygdomme end ST-elevations myokardieinfarkt. Udvidet anvendelse af telemedicin til præhospital diagnostik og visitation anbefales.

Det er veldokumenteret, at telemedicin anvendt til præhospital diagnostik og visitation af patienter med ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) markant reducerer tiden til adækvat behandling [1]. Tidlig behandling med antikoagulantia og perkutan koronarintervention reducerer dødeligheden [2]. Den telemedicinske præhospitale diagnostik foretages på baggrund af et 12-aflednings-elektrokardiogram (EKG-12) transmitteret fra ambulancen via Global System for Mobile Communications (GSM-nettet) til det telemedicinske center. I Danmark er Århus Amt det første sted, hvor man ud over transmission af EKG-12 også udstyrer patienten med en hovedtelefon med indbygget mikrofon, således at den telemedicinske læge kan interviewe patienten [3]. Hermed øges den diagnostiske sikkerhed, idet lægen fraset den objektive undersøgelse har de samme diagnostiske forudsætninger som på skadestuen.

Imidlertid har ikke kun STEMI-patienter gavn af hurtig diagnostik og relevant visitation. I sygehistorien beskrives telemedicin anvendt til præhospital diagnostik og omvisitering af en patient med aortadissektion. Hos denne patientgruppe er der ligeledes en direkte sammenhæng mellem hurtig diagnostik, korrekt behandling og prognose [4].

Sygehistorie

En 69-årig mand, der var ryger og tidligere rask fraset medicinsk behandlet hypertension, fik pludselig svære centrale brystsmerter. Han henvendte sig kl. 8.52 på Sundhedscentret, Grenaa Sygehus, hvor han blev fundet forpint, perifert kold, klamtsvedende og med lavt blodtryk (90/50 mmHg). Der blev ordineret acetylsalicylsyre 300 mg og morphin 5 mg. Kl. 9.11 tilkaldtes Falck mhp. akut indlæggelse på Randers Centralsygehus. Kl. 9.35 sendte man fra ambulancen et EKG-12 til Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, da patienten havde haft brystsmerter i mere end 15 minutter og var klinisk påvirket og dermed opfyldte kriterierne for at sende et telemedicinsk EKG-12. Kl. 9.36 ringede den telemedicinske læge fra Skejby Sygehus til ambulancen. EKG-12 var normalt fraset diskrete 1 mm ST-elevationer i afledningerne V1-V3 (Figur 1 ). Patienten kunne ikke interviewes sufficient grundet meget voldsomme smerter og dyspnø. På grund af hans dårlige almene tilstand, herunder det lave blodtryk og kraftige centrale brystsmerter omvisiterede den telemedicinske læge ham til Skejby Sygehus, selv om EKG-forandringerne ikke var diagnostiske for STEMI. Den samlede transportafstand blev i stedet for 91,9 km (Figur 2A ) herefter 59,8 km (Figur 2B). Den telemedicinske læge anmodede om kørsel 1 og ledsagelse af ambulancelæge efter rendezvous. Kl. 9.59 anmodede den telemedicinske læge om et nyt EKG-12, der var uændret. Patienten fortalte da, at de kraftige smerter strålede om i ryggen mellem skulderbladene, og at smerterne indtraf samtidig med en nærsynkope. På baggrund af den udtalte kliniske påvirkning, nærsynkope og pludseligt indsættende svære smerter uden samtidige EKG-forandringer havde man nu mistanke om aortadissektion. På Skejby Sygehus gennemførtes ekkokardiografi ved patientens ankomst kl. 10.20, og hjertekirurgerne blev tilkaldt under proceduren, idet dissektion i aorta ascendens (type A-dissektion) blev bekræftet (Figur 1). Patienten blev opereret akut med indsættelse af rørprotese i aorta ascendens. Patienten reopereredes efter et døgn på grund af koageldannelse i perikardiet. Der blev opnået hæmostase efter indgift af eptacog alfa koagulationsfaktor VIIa. Efterforløbet var ellers ukompliceret, og patienten blev overflyttet til færdigbehandling bl.a. med antihypertensiva på Randers Centralsygehus efter 16 dage.

Diskussion

I sygehistorien beskrives anvendelsen af telemedicin med direkte kommunikation mellem læge og patient. Den præhospitale fjerndiagnostik medførte korrekt ændring af mistanke om myokardieinfarkt til formodning om aortadissektion og akut omvisitation til en relevant afdeling. Samtidig medførte den direkte lægekontakt, at patienten undgik den kraftigt antikoagulerende behandling (clopidogrel 600 mg og heparin 10.000 enheder), som er rutinebehandling ved formodet STEMI. En sådan behandling kunne have forværret prognosen præ- og perioperativt. Såvel transportafstand som transporttid til endelig diagnostik og behandling blev reduceret væsentligt, ligesom man undgik et unødvendigt tidstab på mindst 50 minutter [5], der ville have været resultatet af primær indlæggelse på det lokale sygehus. Sygehistorien understreger vigtigheden af at supplere det telemedicinsk transmitterede EKG-12 med klinisk vurdering og beskrivelse af symptomer opnået ved samtale mellem læge og patient eller redder. Forløbet viser, at teknologien succesfuldt kan anvendes til præhospital diagnostik af andre akutte patientkategorier end STEMI-patienter. Udvidet anvendelse af denne form for telemedicin til præhospital diagnostik og visitation anbefales.

Astrid Juhl Terkelsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N.

E-mail: A.Terkelsen @dadlnet.dk

Antaget: 14. marts 2007

Interessekonflikter: Ingen