Ti anbefalinger til kræftpatienter til understøttelse af sundhedsfremme og patientrettet forebyggelse

Et stigende antal danske patienter, som diagnosticeres med kræft, overlever sygdommen. En af årsagerne til den øgede overlevelse skal findes i stadig mere individualiserede behandlinger, herunder kombinationen af forskellige behandlingsmodaliteter. Behandlingen er dog ikke uden omkostninger for den enkelte. Er man diagnosticeret med kræft som voksen, har man dobbelt så høj risiko som baggrundsbefolkningen for senere i livet at udvikle en ny kræftsygdom [1]. Tal fra USA dokumenterer, at sekundær malignitet udgør 18% af alle nye kræfttilfælde og overstiger antallet af førstegangstilfælde af brystkræft, lungekræft og prostatakræft [1]. Det anslås, at 35% af den øgede risiko for ny primær cancer blandt kræftoverlevere kan forklares med henvisning alene til alkohol og rygning [1]. Hertil kommer en væsentlig forøget risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom, diabetes og osteoporose blandt kræftoverlevere [1, 2]; foruden betydelig prævalens af senfølger, herunder træthed og smerter, som i sig selv kompromitterer den enkeltes sundhed og livskvalitet. Depression forekommer hos 20% inden for de første fem år efter behandlingen og har sandsynligvis indflydelse på overlevelse [3, 4]. Samtidig er den sociale ulighed i overlevelse efter kræft markant og optræder inden for alle kræftsygdomme, uafhængigt af om sociale forhold spiller en rolle for forekomsten eller ej [5]. På den baggrund er der igennem de seneste ti år opstået en stigende anerkendelse af vigtigheden af forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Formålet med denne artikel er at sammenfatte det videnskabelige grundlag for sundhedsanbefalinger til kræftoverlevere og dermed understøtte fokus på patient-
rettet forebyggelse.

KRÆFTDIAGNOSEN SOM ET ÅBENT VINDUE
TIL ÆNDRING AF LIVSSTIL

Opfølgende behandling og støtte til kræftoverlevere har indtaget en plads højt på den sundhedspolitiske dagsorden [6]. Samtidig har teorien om kræftdiagnosen som et åbent vindue for omlægning af livsstil opnået betydelig udbredelse og opbakning [7]. At diagnosen kan udgøre momentum for forandring og læring, og at særligt tilskyndelse fra lægelige autoriteter skulle indvirke positivt herpå, er ikke alene teoretisk velbegrundet. Forskning viser, at kræftoverlevere er motiveret for adfærdsændring og efterspørger rådgivning herom fra deres behandlende læge, men at denne efterspørgsel kun imødekommes i begrænset omfang [7, 8]. Med det formål at understøtte klinikere i en sundhedspædagogisk indsats for at forbedre deres patienters sundhed, udgav amerikanske forskere i 2013 otte evidensbaserede sundhedsbudskaber specifikt målrettet til kræftoverlevere [9]. Initiativet har inspireret en dansk arbejdsgruppe til udgivelse af pjecen »Godt helbred efter kræft – 10 ting du selv kan gøre« (Figur 1). Pjecen indeholder ti enkle budskaber med tilhørende praktiske råd (Tabel 1) og er baseret på gældende
amerikanske retningslinjer [2] samt toneangivende forskningsresultater. Omfang og valg af budskaber reflekterer desuden de emner, som patienter i en dansk kontekst erfaringsmæssigt er optaget af. Pjecen suppleres af en hjemmeside, som er målrettet til fagfolk (www.cancer.dk/10ting).

TI EVIDENSBASEREDE SUNDHEDSANBEFALINGER
TIL KRÆFTOVERLEVERE

Kost – spis sundt

Der er ikke videnskabeligt belæg for at anbefale kræftoverlevere særlige kostråd eller -tilskud [10]. For at minimere risikoen for udvikling af ny kræftsygdom, diabetes og hjerte-kar-sygdom anbefales kræftoverlevere at følge de samme kostråd, som gælder for den raske befolkning; det vil sige kost, som er rig på fuldkorn, grøntsager, fisk og fjerkræ. Desuden anbefales det at begrænse mængden af kød fra okse, gris og lam (højst 500 g om ugen) med henvisning til, at større mængder kød fra de firbenede dyr øger risikoen for kræft, uanset om personerne tidligere er behandlet for kræft eller ej [11].

Vægt – bevar din normale vægt

Overvægt blandt kræftoverlevere er forbundet med øget risiko for tilbagefald og senfølger, nedsat livskvalitet og udvikling af livsstilssygdomme [12]. Kræftoverlevere, som er overvægtige, opfordres derfor til at være fysisk aktive, begrænse deres indtag af kalorierige føde- og drikkevarer og i øvrigt følge de almindelige kostråd. Hos nogle patienter kan sygdom og behandling medføre et utilsigtet vægttab, som kan medføre forringet livskvalitet og behandlingskomplikationer. For disse patienter, som for de patienter, som i udgangspunktet er normalvægtige (body mass index på 18,5-25 kg/m²), er anbefalingen, at de så vidt muligt skal bevare deres normalvægt [2].

Sociale relationer – vær sammen med andre

Social støtte har en dokumenteret positiv indvirkning på depression og træthed blandt kræftoverlevere [13] og er forbundet med et forbedret selvbillede og øget livskvalitet [14]. Meningsfulde sociale relationer kan desuden medvirke til fastholdelse af fysisk aktivitet [15]. Kræftoverlevere opfordres derfor til at fastholde kontakt til eksisterende støttende sociale relationer og evt. indgå nye relationer med ligestillede. Kræftoverlevere med ringe eller intet socialt netværk kan af samme grund have brug for særlig opmærksomhed og støtte.

Fysisk inaktivitet – stå, gå og bevæg dig

Den generelle anbefaling til kræftoverlevere er at undgå fysisk inaktivitet [16]. For kræftoverlevere, som er uvante med eller føler ulyst ved træning, kan anvisning af, hvorledes den enkelte kan forkorte stillesiddende perioder, være en fornuftig og attraktiv udgangsanbefaling for at opnå øget fysisk aktivitet. Reduktion af stillesiddende tid har desuden en dokumenteret selvstændig beskyttende effekt på udvikling af kronisk sygdom og overvægt [17].

Fysisk træning – dyrk regelmæssig motion

Fysisk træning er generelt risikofrit for kræftoverlevere både under og efter behandling [16] og er forbundet med øget muskelstyrke og kondition, reduceret træthed og forbedret livskvalitet [18]. På denne baggrund anbefales kræftoverlevere aerob træning mindst 30
minutter dagligt samt styrketræning mindst to gange ugentligt [16]. Resultaterne af observationelle studier tyder desuden på, at træning kan reducere risikoen for tilbagefald og sygdomsprogression ved brystkræft [19], tarmkræft [20] og prostatakræft [21].

Alkohol – drik alkohol med måde

Kræftoverlevere anbefales kun at nyde alkohol i små til moderate mængder. Det vil sige højst syv genstande om ugen for kvinder og 14 for mænd. Overlevelse forbedres betydeligt blandt hoved-/halskræftpatienter med et alkoholmisbrug, hvis de ophører med at drikke [22]. Kræftoverlevere, som ikke drikker, skal ikke opfordres hertil, uanset at alkohol i moderat mængde kan beskytte mod udvikling af hjerte-kar-sygdom [9]

Tobaksrøg – undgå tobaksrøg

Alle kræftoverlevere – uanset rygestatus – opfordres til så vidt muligt at undgå tobaksrøg i omgivelserne, herunder passiv rygning [23]. Udsættelse for tobaksrøg er forbundet med forringet helbred blandt kræftoverlevere, og der er ingen nedre grænse for, hvornår tobaksrøg er skadelig [23]. Desuden er tobaksrøg væsentligt at undgå, da passiv rygning øger risikoen for, at kræftoverlevere, som ryger, fortsætter med at ryge [24].

Rygning – kvit tobakken

Kræftoverlevere, som ryger, skal opfordres til at stoppe [9]. Rygeophør forbedrer effekten af kræftbehandlingen, uanset om sygdommens opståen er relateret til rygning eller ikke [25]. Desuden er rygning blandt kræftoverlevere utvetydigt forbundet med forhøjet risiko for tilbagefald, udvikling af senfølger og sekundær cancer, nedsat livskvalitet samt tidlig død [25]. Kræftoverlevere er formentlig mere afhængige af nikotin end almindelige rygere og behøver derfor særlig intensiv opmærksomhed og støtte [25].

Søvn og psykisk velbefindende –
find en god balance for søvn og tanker

Søvnproblemer er udbredte blandt kræftoverlevere (30-50%) og ses ofte i kombination med fatigue, angst og depression [26]. Litteraturen advarer om, at ensidig anbefaling til den enkelte om at hvile sig kan medføre øget træthed [27]. Derimod anbefales muskelafspænding, yoga og konditionstræning samt rådgivning om god søvnhygiejne og anvisning af teknikker, f.eks. mindfulness, til håndtering af negative tankemønstre [26, 27].

Screening – deltag i opfølgning og screening

Der findes i litteraturen ikke entydigt svar på, hvorledes opfølgning efter kræft optimalt organiseres.
Derimod er der konsensus om værdien af opfølgende
samtaler, der kan medvirke til forebyggelse af følgesygdomme og ny kræftsygdom [1, 28]. Opfølgning af patienter med brystkræft er bedst undersøgt, og det konkluderes, at der ikke er data til at understøtte rutinemæssig udførelse af laboratorieprøver eller billediagnostiske undersøgelser af patienter, som ikke har symptomer på tilbagefald [29]. Som led i forebyggelsen af udvikling af ny kræftsygdom opfordres alle patienter til at følge de almindelige nationale screeningstilbud.

DISKUSSION

Kræftbehandling er en væsentlig, men ikke den eneste årsag til udvikling af ny kræft eller komorbiditet, og udvikling af ny primær cancer reflekterer i høj grad effekten af modificerbar adfærd, herunder tobaksbrug, alkoholindtag og overvægt [1]. Investering i medicinske og teknologiske fremskridt, som er målrettet tidlig opsporing og effektiv behandling af kræftsygdom, udnyttes derfor suboptimalt, hvis man ikke samtidig investerer i forebyggelse og sundhedsfremme. At fokusere på kræft som en enkelt sygdom isoleret fra mulige andre sygdomme er desuden en kunstig, men, for overskuelighedens skyld, anvendt tilgang. Der er behov for, at definitionen af livet med og overlevelse efter en kræftsygdom bliver udbredt til at omfatte en person, som har eller er i risiko for at få anden sygdom.

Et betydeligt tidspres og manglende træning i samtaleteknikker, som er målrettet mod adfærdsændringer, kan opleves som barrierer for udøvelse af sundhedsfremmende arbejde i klinisk og almen praksis. Hertil er der dog to ting at bemærke. Dels består virkningsmekanismen i enhver sundhedspædagogisk indsats på individniveau basalt set af simpel tilskyndelse koblet med empati, hvilket burde være foreneligt med klinisk praksis uanset organisering, dels forekommer der at være et endnu uopdyrket potentiale for sundhedsfremmende indsatser på afdelingsniveau. Hermed menes strukturelle og kulturelle ændringer, herunder såkaldt adfærdsarkitektur (nudging), hvor man med kærlige puf og indsnævring af valgfrihed ændrer standarden for, hvordan vi opfører og bevæger os. Som konkrete eksempler herpå kan nævnes målebånd på gulvet, kondicykler i venteværelset og udlevering af skridttællere. Indretning af almen praksis og kommunale sundhedscentre er ingen undtagelse herfra.

En enkel pjece, der henvender sig direkte til kræftoverlevere, er et skridt hen imod øget fokus på at sikre kræftoverleveres sundhed. Udnyttelse af perioden omkring diagnose og behandling som et åbent vindue til bevidstgørelse af den enkelte patient om eget forandringspotentiale er afgørende, men efter al sandsynlighed utilstrækkelig. Risikoen for tab af motivation – og deraf tilbagefald til gamle vaner og adfærd – er betydelig, hvorfor implementering af bæredygtige, adgangs- og tidsubegrænsede sundhedstilbud tæt på kræftoverleverens hverdag, herunder opfølgning hos egen læge, er altafgørende.

KONKLUSION

Øget kræftoverlevelse fordrer øget fokus på patientrettet forebyggelse. Læger og sygeplejersker, som er involveret i diagnosticering og behandling af kræft står i en særlig gunstig position i forhold til at kunne anspore den enkelte kræftoverlever til at iværksætte varige livsstilsændringer. Det er vores forhåbning, at nem adgang til evidensbaserede sundhedsanbefalinger, som er specifikt rettet mod kræftoverlevere vil animere læger og sygeplejersker til proaktivt at engagere sig i sundhedsfremme for herigennem at understøtte den enkeltes ønsker til livet efter endt kurativ behandling eller med kræft som en kronisk sygdom.

Korrespondance: Julie Midtgaard. E-mail: julie@ucsf.dk

Antaget: 26. oktober 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. januar 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Inge Haunstrup Clemmensen takkes for at have været med til at sætte arbejdet i gang med udarbejdelsen af pjecen »Godt helbred efter kræft – 10 ting du selv kan gøre«. Nanna Riiber, Kræftens Bekæmpelse, takkes for hjælp med redigering og layout.