Tidlig eller sen afnavling efter præterm fødsel

Baggrund og formål med Cochrane-analysen

Efter fødslen afbrydes forbindelsen mellem barn og moderkage. Der sættes klemmer, elastikker eller lignende på navlestrengen, og navlestrengen overklippes, barnet afnavles. I mange år er det blevet diskuteret, om afnavlingen skulle ske umiddelbart efter fødslen, eller om den skulle udsættes - enten i et bestemt tidsrum eller indtil pulsationen i navlestrengen var ophørt. Det er blevet hævdet, at en udsættelse af afnavlingen skulle kunne medføre, at mere blod strømmer fra moderkagen til barnet, og at barnets blodvolumen derfor øges. Dette skulle kunne mindske risikoen for vejrtrækningsproblemer og behovet for blodtransfusioner. På den anden side kunne udsat eller sen afnavling øge risikoen for afkøling af barnet og forsinke en eventuel påkrævet neonatal behandling af barnet, og det forøgede blodvolumen kunne have skadelige bivirkninger som polycytæmi og hyperbilirubinæmi. Det er endvidere uafklaret, om sen afnavling kan influere på måling af pH og standard base excess i blodprøver fra navlestrengen.

En Cochrane-analyse er velegnet til at opsummere de foreliggende undersøgelser om fordele og ulemper ved at udsætte afnavlingen.

Barnets gestationsalder ved fødslen har stor betydning for disse risici, og spørgsmålet om tidlig eller sen afnavling behandles derfor i to separate Cochrane-analyser, den aktuelle for præterme børn [1] og en efterfølgende for børn født til tiden [2].

Kort præsentation af Cochrane-analysen og dens hovedresultater

I det aktuelle Cochrane-review inkluderedes undersøgelser randomiseret mellem tidlig og sen afnavling ved fødsel før 37 fulde uger. Interventionen sen afnavling defineredes som afnavling mere end 30 sekunder efter fødslen. Før dataindsamlingen blev der opstillet et antal undergruppe analyser: 1) Blev barnet placeret under eller over placentas niveau før afnavling? 2) Blev der givet oxytocin til moderen? 3) Blev navlestrengen malket i retning mod barnet? 4) Blev barnet født vaginalt eller ved kejsersnit? 5) Blev barnet født før eller efter 32 uger?

De inkluderede undersøgelser blev gennemgået for at vurdere, om tidspunktet for afnavling havde betydning for en lang række forhold vedrørende barnet, herunder dets tilstand ved fødslen og respiratoriske, kardiovaskulære, hæmatologiske, gastrointestinale og centralnervesystemrelaterede data. Endvidere blev der søgt registreret en række data vedrørende moderens tilstand samt eventuelle data om faderens opfattelse af forløbet.

Data blev søgt den 2. februar 2004 i Cochranes databaser, i MEDLINE, Pubmed, EMBASE og i 67 tidsskrifter direkte eller indirekte via søgemaskiner.

Syv studier med 297 børn med en gestationsalder, der varierede mellem 24 uger og 33 uger, kunne inkluderes i undersøgelsen [3-9], hvorimod ni studier ikke opfyldte kvalitetskriterierne og derfor ikke blev inkluderet.

I en af de syv undersøgelser [5] blev alle børn født vaginalt, i en anden [7] blev alle født ved kejsersnit, resten omfattede både vaginale fødsler og kejsersnit.

I en enkelt undersøgelse [6] blev tidlig afnavling defineret som afnavling efter præcis fem sekunder, i de resterende undersøgelser var der ingen definition af tidlig afnavling. Sen afnavling blev defineret som afnavling efter mellem 31 sekunder og 120 sekunder. Det nøjagtige tidspunkt for afnavlingen blev ikke opgivet i nogen af undersøgelserne, ligesom det heller ikke blev angivet, hvordan eller af hvem tidspunktet blev målt. Antallet af børn, som var allokeret til sen afnavling, men som fik behov for neonatal behandling inden tidspunktet for afnavlingen, blev ikke anført i alle studier.

I Cochrane-analysen blev det vist, at afnavlingstidpunktet ikke medførte nogen forskel i børnenes hæmatokritværdi ved fødslen. Derimod var børnenes hæmatokritværdi efter fire timer højere efter sen end efter tidlig afnavling (vægtet mediandifference (VMD) 5,31%, 95% konfidensinterval (KI) 3,42-7,19). Flere børn randomiseret til tidlig afnavling fik transfusion på grund af præmaturitet eller anæmi (29/55 versus 14/55, relativ risiko (RR) 2,1, 95% KI 1,24-3,27), og ligeledes fik flere efter tidlig afnavling transfusion på grund af lavt blodtryk (RR 2,58, 95% KI 1,17-5,67). Den maksimale bilirubinkoncentration var højere efter sen end efter tidlig afnavling (VMD 21,49 mmol/l, 95% KI 4,94-38,04). Der blev kun rapporteret om behandling for hyperbilirubinæmi i et enkelt studium [9], som var så småt, at der ikke kunne konkluderes på dette resultat.

Tidlig afnavling var forbundet med øget risiko for hjerneblødning hos børnene (RR 1,74, 95% KI 1,08-2,81), men risikoen for svær hjerneblødning grad 3-4 eller for periventrikulær leukomalaci var ikke påvirket.

Det var ikke muligt at vurdere effekten af tidspunktet for afnavling på respiratoriske eller gastrointestinale forhold, og der var ikke i de inkluderede studier beskrevet data vedrørende virkninger på moder eller fader.

Cochrane-analysens styrker og svagheder

Denne Cochrane-analyse er behæftet med væsentlige svagheder. De fleste resultater har meget vide konfidensintervaller, hvorfor resultaterne skal tolkes varsomt.

Reduktionen i risikoen for hjerneblødning og reduktionen i behovet for transfusion kan hænge sammen med, at forsinket afnavling kan medføre en forøgelse i barnets blodvolumen og deraf følgende forbedret kontrol af blodtrykket. Det er i denne forbindelse en svaghed, at undersøgelserne ikke omfatter bestemmelse af blodvolumen.

Da en risiko ved sen afnavling kunne være afkøling, er det påfaldende, at dette udfald kun er beskrevet i en enkelt mindre undersøgelse [9]. Analysen giver heller ikke mulighed for at belyse spørgsmålene om betydningen af lejring af barnet i forhold til moderkagens niveau eller malkning af navlestrengen, ligesom det ikke er muligt at belyse betydningen af udsat afnavling afhængigt af gestationsalderen.

Det er en væsentlig svaghed ved Cochrane-analysen, at de inkluderede studier er små og udført på forskellige tidspunkter gennem en lang årrække.

To inkluderede undersøgelser er udført af Hoffmeyer et al i Sydafrika og publiceret i 1988 og 1993. I den ene undersøgelse [3] forekom der fem neonatale dødsfald i en gruppe, hvor børnene blev beskrevet som havende en fødselsvægt under 1.300 gram. Det ligger implicit i undersøgelsens diskussionsafsnit, at overlevelse i denne gruppe kun undtagelsesvist forventes. Endvidere har begge sydafrikanske undersøgelser meget høje incidenser af hjerneblødning, 18 af 36 og 19 ud af 86, hvilket også kan medføre tvivl om Cochrane-analysens eksterne validitet på dette punkt.

Kliniske og videnskabelige perspektiver - kan resultaterne overføres til danske forhold?

Cochrane-analysen viser, at udsættelse af afnavling til mellem 30 sekunder og 120 sekunder efter fødslen hos børn født før 37 uger indebærer en fordel frem for afnavling inden 30 sekunder, idet risikoen for hjerneblødning og behovet for blodtransfusion mindskes. Selv om analysen er behæftet med svagheder, og effekten, hvad angår hjerneblødning, muligvis er overvurderet, er der næppe grund til tvivl om, at hovedkonklusionen kan overføres til nutidige, danske forhold, og at afnavling hos børn født før 37 uger bør søges udsat til efter 30-120 sekunder efter fødslen, medmindre andre forhold taler for det modsatte.

Analysen efterlader mange spørgsmål, som fremtidig forskning kan søge at besvare, herunder spørgsmål om lejring af barnet i forhold til moderkagen, effekten af tidspunktet for afnavling ved tidligere gestationsalder og opfølgende undersøgelser af børnenes neurologiske udvikling. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi anbefaler, at pH og standard base excess bestemmes i en blodprøve fra navlestrengen for at kvalitetssikre fødselshjælpen. Hvorvidt sen afnavling kan have betydning for de målte værdier, er usikkert, og også dette spørgsmål kan være genstand for fremtidig forskning.

Korrespondance: Peter J. Hornnes , Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: peter.hornnes@hh.hosp.dk

Antaget: 30. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet