Tidlig intensiv rehabilitering efter meget svær traumatisk hjerneskade

Introduktion: På Afsnit for Traumatisk Hjerneskade på Hvidovre Hospital har man siden september 2000 haft landsdelsfunktion til tidlig, intensiv, tværfaglig rehabilitering af patienter med svær traumatisk hjerneskade. Optageområdet er Østdanmark, Færøerne og Grønland. Resultater fra de første to år præsenteres med vægten lagt på patienternes funktionsniveau og sociale status ved kontrol seks måneder efter udskrivelse.

Materiale og metoder: På basis af Glasgow Coma Score (GCS) efter ophævet sedation tilstræbtes udvælgelse af de sværest hjerneskadede patienter. Rehabiliteringen påbegyndtes umiddelbart, uanset patientens bevidsthedsniveau. Patienterne vurderedes systematisk efter anerkendte rating- skalaer. Udskrivelse foregik i samarbejde med hjemamt eller kommune.

Resultater: Der var i alt 77 konsekutive patienter, fem døde, og for seks manglede kontroldata. Trods en posttraumatisk amnesiperiode på over fire uger hos 79% havde fire femtedele selvstændig gangfunktion, 76% var i stand til i vidt omfang at klare sig selv, og 79% boede i egen bolig. Det vigtigste restproblem hos de fleste var kognitiv dysfunktion. 20% var tilbage i normalt arbejde eller uddannelse.

Konklusion: Centralisering af rehabiliteringen efter meget svær hjerneskade har for første gang i Danmark muliggjort en veldefineret fremgangsmåde og en struktureret evaluering af rehabiliteringsforløb og funktionsniveau ved indlæggelse og seks måneder efter udskrivelsen af patienter med meget svær traumatisk hjerneskade. Det påvistes, at rehabiliteringen af de sværest hjerneskadede i et optageområde på ingen måde var udsigtsløs.

Rehabilitering af patienter med svær traumatisk hjerneskade i Danmark har tidligere hverken været systematisk eller organiseret. Patienten blev efter afsluttet neurokirurgisk behandling overflyttet til hjemsygehus på en ikkespecialiseret afdeling. Hvis patienterne vågnede op og kunne kooperere inden for uger eller måneder, kunne man henvise til mere målrettet optræning. Skete det ikke, blev patienterne, oftest yngre mennesker, overflyttet til plejehjem, ikke sjældent i afmagret tilstand og med svære kontrakturer, som det også er rapporteret fra udlandet [1]. Behandlingen var generelt præget af en manglende tro på effekt af genoptræning, og en del patienter mistolkedes fejlagtigt som værende ukontaktbare [2].

Som reaktion på den manglende systematik i indsatsen og på baggrund af enkelte udenlandske studier om fordele ved tidlig intensiv rehabilitering af traumatisk skadede patienter [3, 4] udgav Sundhedsstyrelsen i 1997 redegørelsen »Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser« [5]. Herefter besluttedes det at oprette to centre med landsdelsfunktion til tidlig, intensiv, tværfaglig rehabilitering af patienter med svær traumatisk hjerneskade og tilgrænsende lidelser. De to centre blev Afsnit for Traumatisk Hjerneskade under Afdeling for Neurorehabilitering på Hvidovre Hospital med optageområdet Østdanmark, Færøerne og Grønland samt Hammel Neurocenter med optageområde Vestdanmark. På Hvidovre Hospital åbnedes funktionen for traumatisk skadede den 1. oktober 2000 og for tilgrænsende lidelser den 1. marts 2005. Funktionen omfatter både børn og voksne, denne artikel omhandler voksne med traumatisk hjerneskade. Formålet med undersøgelsen var på baggrund af en beskrivelse af afsnittets funktion at opgøre patienternes funktions-niveau, vurderet seks måneder efter udskrivelse fra Afsnit for Traumatisk Hjerneskade.

Materiale

Befolkningsunderlaget i optageområdet Østdanmark, Fær-øerne og Grønland er 2,4 mio. indbyggere. Herfra modtoges 77 patienter med traumatisk hjerneskade konsekutivt i perioden fra den 1. oktober 2000 til den 30. september 2002 efter følgende visitationskriterier, hvor Glasgow Coma Scale score (GCS) [6] er vurderet på visitationstidspunktet, dvs. efter ophævet sedation: 1) GCS 3-9 (bevidstløs), 2) GCS 10-12 (bevidsthedssvækket) samt svære fokale udfald (afasi, hemiparese) og 3) GCS 13-14, svære kognitive forstyrrelser og/eller fokale udfald eller udtalt uro.

Patienterne skulle være neurokirurgisk færdigbehandlede og kunne trække vejret selv. Såfremt de havde trakealtube, måtte den ikke være cuffet ved overflytningen.

Bedste enkeltkriterium for en hjerneskades sværhedsgrad, varigheden af posttraumatisk amnesi (PTA) (se senere), er for svært skadede af uger til måneders varighed. PTA er derfor ikke anvendelig som visitationskriterium i den subakutte fase. GCS på skadessted eller ved indlæggelsen mangler ofte, kan ændre sig hurtigt og er ikke generelt brugbar som udtryk for skadens sværhedsgrad på længere sigt. Som surrogat for PTA har vi derfor til visitationsformål valgt GCS efter ophævet sedation.

Ved visitationen havde patienter med lav GCS førsteprioritet. Patienterne blev tilstræbt modtaget inden for en uge efter henvisning. Femogtres patienter (84%) blev overflyttet direkte fra en neurokirurgisk afdeling, resten fra en anden hospitalsafdeling. I perioden blev 27 patienter afvist, heraf 18, der var for gode til visitationskriterierne, tre døde inden modtagelsen, og seks blev afvist af andre årsager. Ingen patienter med GCS< 13 blev afvist. Samtlige modtagne patienter i perioden indgår i materialet. Fra ulykkestidspunktet til modtagelse på afsnittet forløb der gennemsnitlig 19 dage (spændvidde: 3-82 dage). Diagnoser fremgår af Tabel 1 .

Metode

Til hver patient knyttedes et team bestående af en speciallæge, en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent, en fysio- og ergoterapeut, en neuropsykolog, en audiologopæd og en socialrådgiver. Rehabiliteringen påbegyndtes tværfagligt og intensivt ved indlæggelsen uanset bevidsthedsniveau. Træning med ergo- og fysioterapeuter foregik i dagtiden, om aften og i weekenderne under anvendelse af principper beskrevet i en rapport forud for etableringen af afsnittet. De vigtigste principper var som beskrevet af Affolter SPAN> [7], Davies [1] og Coombes [8]. Plejepersonalet inkluderede træningsprincipperne i plejen. Der blev lagt vægt på tidlig mobilisering uanset bevidsthedsniveau, sensorisk stimulation, stimulation af mund og synkefunktion, guidning i dagligdags situationer, optimal ernæring, kontrakturprofylakse, seriegipsning, botulinumtoksinbehandling samt hurtig diagnostik og behandling af medicinske komplikationer. Pårørende blev tilbudt samtaler med en neuropsykolog og deltagelse i en pårørendegruppe. Udskrivelse blev planlagt i samarbejde med hjemamt/ kommune og gennemført, når: 1) patienten kunne udskrives direkte til eget hjem, 2) rehabiliteringen kunne fortsættes i lokalt regi, eller 3) det efter et intensivt rehabiliteringsforløb stod klart, at patienten måtte på plejehjem. Alle patienter blev indkaldt til kontrol seks måneder efter udskrivelsen til en tværfaglig vurdering under indlæggelse i to dage.

Evaluering af rehabiliteringsforløb og status ved kontrolindlæggelsen

Alle patienter blev fra indlæggelsen systematisk scoret efter internationalt anerkendte rating- skalaer: Injury Severity Score (ISS) [9] omfatter samtlige organsystemer og giver et mål for den primære skades omfang og sværhedsgrad. En meget svær hjerneskade alene giver en ISS på 25. Patienterne med ISS > 25 er i dette materiale groft sagt de multitraumatiserede patienter. Generelt betragtes en patient med ISS > 15 som havende en alvorlig skade [10]. Som den vigtigste enkeltindikator for hjerneskadens sværhedsgrad anvendes PTA, vurderet med Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) [11]. PTA er den tid, der forløber fra traumet, og til patienten er kontinuerligt orienteret i tid, sted og egne data og har dag til dag-hukommelse.

Varigheden af PTA er velbeskrevet som værende et udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad og er tæt sammenhængende med graden af men og funktionstab [12]. Der angives følgende klassifikation:

• PTA på 1-24 timer: hurtig og fuld restitution hos så godt som alle.

• PTA på 1-6 dage: uger eller måneder varende forløb med for de flestes vedkommende fuld restitution.

• PTA på 1-2 uger: måneder varende forløb, men stadig mulighed for god restitution.

• PTA på 2-4 uger: langvarigt forløb, måneder til år, varige men må forventes.

• PTA over 4 uger: varige men uundgåelige, betydelige funktionstab med behov for langvarig træning.

Functional Independence Measure (FIM) er en valideret og ofte anvendt funktionsscoring [13]. Ved FIM vurderes 18 forskellige funktioner, opdelt i en fysisk del (personlig pleje, blæ-re/tarmkontrol og mobilitet) og en kognitiv del (kommunikation samt sociale og intellektuelle funktioner). Hvert område gives fra 1 til 7 points efter grad af selvhjulpenhed. Mindste scoring er 18, hvilket vil sige, at patienten er totalt afhængig af hjælp, højeste scoring er 126, hvilket vil sige, at patienten er fuldstændig selvhjulpen. Patienterne blev vurderet med FIM ved indlæggelsen, udskrivelsen og ved seksmånederskontrollen. Ved kontrollen blev patienterne herudover vurderet med Glasgow Outcome Scale (GOS) [14]. GOS er en funktionsinddeling på fem trin: 1= død, 2 = vegetativ, dvs. intet meningsfuldt respons på stimuli, 3 = svær funktionsnedsættelse med behov for daglig assistance, 4 = moderat funktionsnedsættelse, kan klare sig alene i dagligdagen, men med visse begrænsninger, evt. beskyttet arbejde, 5 = god funktionsevne, klarer sig uden hjælp, kan vende tilbage til arbejde eller uddannelse, evt. med mindre fysiske eller kognitive deficit. Desuden registreredes social situation og boform ved indlæggelse og ved kontrolbesøg.

Resultater

De 77 patienter fordelte sig således i forhold til GCS ved indlæggelsen: GCS 3-9: 28 (36%), GCS 10-12: 19 (25%), GCS 13-14: 30 (39%).

Fem patienter døde inden kontroltidspunktet, dødsårsagerne var forværring af den cerebrale tilstand hos to, status epilepticus hos en, leverkoma hos en og sepsis hos en.

For seks patienter forelå der ingen kontroldata. Af disse blev to udskrevet til plejehjem, tre grønlandske patienter blev udskrevet til videre optræning i Grønland, og en blev overflyttet til et andet somatisk sygehus og ikke siden fulgt op. Medianalderen for disse seks patienter, to kvinder og fire mænd, var 43 år (spændvidde: 21-55 år).

Data vedrørende de resterende 66 patienter

Medianalder: 41 år (spændvidde: 16-81 år), 14 kvinder og 52 mænd.

Skadesårsager: 45% trafik, 38% fald, 11% sport, 6% vold.

Median ISS: 29 (spændvidde: 9-59) med følgende fordeling:

ISS < 25: 5 patienter (8%), ISS = 25: 22 patienter (33 %), ISS> 25: 39 patienter (59%). Kun en patient havde en ISS under 15.

Gennemsnitlig indlæggelsestid: 115 dage (spændvidde: 11-469 dage). Enogfyrre patienter (62%) blev udskrevet direkte til hjemmet, flertallet til fortsat ambulant træning, de øvrige til fortsat træning andetsteds eller til plejehjem.

Af de 66 patienter havde 14 (21%) en PTA på 7-28 dage, svarende til svær hjerneskade, 52 patienter (79%) havde en PTA på > 28 dage, svarende til en meget svær hjerneskade (Figur 1 ). Median FIM ved indlæggelsen var 22 (spændvidde: 18-123), ved udskrivelsen: 114 (spændvidde:18-126), ved kontrollen: 121 (spændvidde:18-126). 38% af patienterne havde ved indlæggelsen en FIM på 18, dvs. at de var helt uden selvstændig funktion. Ved udskrivelse og kontrol havde henholdsvis 62% og 75% af patienterne en FIM > 109, dvs. at de var selvhjulpne uden eller med beskedent deficit (Figur 2 ).

Ved kontrollen havde i alt 40 patienter (61%) maksimumscore i FIM vedr. mobilitet, hvilket angiver normal gang uden hjælpemidler, fordelt med 13 ( 93%) i gruppen PTA 7-28 og 27 (52%) i gruppen PTA > 28.

Elleve patienter brugte kørestol, alle i gruppen PTA > 28.

Ved kontrollen fik kun 14 patienter (21%) maksimumscore i den kognitive del af FIM, fordelt med seks (43%) i gruppen PTA 7-28 og ni (17%) i gruppen PTA > 28. Ved kontrollen opnåede alle patienter i gruppen med PTA 7-28 GOS 4 eller 5, alle boede hjemme. I gruppen PTA > 28 opnåede 36 (69%) GOS 4 eller 5, 38 (73%) boede hjemme (Tabel 2 ).

Ved sammenligning af gruppen PTA 7-28 med gruppen PTA > 28 fandt man for førstnævnte gruppe ved Fishers eksakte test:

• signifikant hyppigere GOS = 5 (p < 0,01)

• signifikant hyppigere normal gang (p < 0,01)

• grænsesignifikant hyppigere maksimum kognitiv FIM-score (p = 0,052).

Diskussion

De præsenterede data godtgør, at alle patienterne havde strukturelle læsioner i hjernen og var bevidsthedspåvirkede eller bevidstløse ved indlæggelsen. På grundlag af PTA > 28 dage kunne 79% af patienterne karakteriseres som havende en meget svær hjerneskade, de resterende 21% som havende en svær hjerneskade. Det er tidligere påvist, at det i vidt omfang er lykkedes at samle de sværest skadede patienter fra optageområdet [15].

Indlæggelsestiden er ikke et entydigt mål for hjerneskadens sværhedsgrad, idet andre organskader kan være af betydning for varigheden af den samlede rehabiliteringsindsats. Ved kontrollen sås yderligere funktionsforbedring i forhold til ved udskrivelsen. Andelen af hjemmeboende steg fra 62% ved udskrivelsen til 79% ved kontrollen, median FIM steg fra 114 til 121. Hovedparten af patienterne kom sig fysisk godt. På det kognitive område opnåede kun 21% maksimum FIM-score ved kontrollen, 17% i den sværeste gruppe. Dette afspejledes i den sociale situation, hvor andelen af patienter i normalt arbejde/uddannelse faldt fra 71% før ulykken til 20% ved kontrollen. Dog var 28 patienter (42%) stadig sygemeldt eller under revalidering på kontroltidspunktet. En del af disse må forventes senere at være kommet tilbage til arbejde eller uddannelse, evt. på særlige vilkår.

Resultaterne i gruppen med PTA 7-28 er på flere områder signifikant bedre end i gruppen PTA > 28, hvilket underbygger anvendeligheden af PTA som et udtryk for hjerneskadens sværhedsgrad. Ud fra GOS ses det, at i alt 76% af patienterne set til kontrol, 69% i den sværeste gruppe, var i stand til at klare dagligdagen selv, 44% dog med visse begrænsninger. Set på baggrund af patienternes svære skader mener vi, at dette resultat peger i retning af en god effekt af den tidlige, intensive rehabilitering.

Et væsentligt spørgsmål er, om oprettelsen af denne landsdelsfunktion har betydet en forbedring for disse patienter. Noget sikkert svar på dette er vanskeligt at få, idet man ved at påbegynde den tidlige intensive rehabilitering samtidig i Øst- og Vestdanmark ikke har haft mulighed for at have en kontrolgruppe. Der henvises til en opgørelse af Engberg et al [15], hvori resultaterne ved udskrivelsen af de første 117 patienter blev sammenlignet med historiske data for tilsvarende patientforløb i Danmark i 1982, 1987 og 1992. Konklusionen var, at den nuværende rehabiliteringsindsats giver en signifikant forbedring målt på GOS ved udskrivelsen. Desuden fandt man, at antallet af patienter, som stadig var vegetative efter et år, var under halvdelen af forventet sammenlignet med udenlandske opgørelser. De seks patienter, som ikke blev set til kontrol, adskilte sig ikke fra de øvrige mht. køn og alder. To af de seks blev udskrevet direkte til plejehjem, hvorfor det må formodes, at kontroldata for disse patienter ville have påvirket de præsenterede data i negativ retning. Andelen af patienter på plejehjem var, hvis disse to patienter medregnes, ti ud af 77 patienter på to år. På grundlag af et optageunderlag på 2,4 mio. indbygger svarer det til 0,21 person pr. 100.000 indbygger pr. år. Dog må der tages forbehold for, at boformen ved kontrollen var uafklaret hos seks patienter. Sammenligning med resultater fra udlandet byder på andre typer af vanskeligheder, idet patienter med traumatisk hjerneskade kan have et stort spektrum af sværhedsgrader, hvorfor direkte sammenligning af resultaterne ofte vil være uden mening.

Sammenfattende kan det siges, at hovedparten af vores patienter med svær til meget svær traumatisk hjerneskade ved seksmånederskontrollen efter tidlig, intensiv neurorehabilitering klarede sig i eget hjem, fire femtedel af patienterne med selvstændig gangfunktion. Det vigtigste restproblem for de fleste er forringet mental funktion. Der kunne observeres fremskridt over meget lange forløb. Der er behov for yderligere opfølgende kontrol 2-3 år efter skaden med henblik på at få følgernes omfang i forhold til familie og arbejde bedre belyst. Den tidligere negative holdning over for rehabilitering af disse patienter er afløst af konkret viden og dermed forbedrede muligheder for en målrettet indsats. En sikker gevinst er desuden, at forskning og metodeudvikling nu er muliggjort med de etablerede landsdelsfunktioner.

Annette Liebach, Afdeling for Neurorehabilitering, 354, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: annette.liebach@hh.hosp.dk

Antaget: 6. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Tak til personalet på Afsnit for Traumatisk Hjerneskade: sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysio- og ergoterapeuter, neuropsykologer, audiologopæder, socialrådgivere, læger, portører og sekretærer for engageret ar-bejde og omhyggelig dokumentation.

1. Davies P. Starting again. Berlin: Springer Verlag, 1994.
2. Andrews K, Murphy L, Munday R et al. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ 1996;313:13-6.
3. Mackay LE, Bernstein BA, Chapman PE et al. Early intervention in severe head injury: long term benefits of a formalized program. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:635-41.
4. Lipp B, Schlaegel W, red. Wege von Anfang an. Villingen-Schwenningen: Neckar-Verlag 78050, 1996.
5. Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser. Redegørelse. Nuværende og fremtidige organisation. København: Sundhedsstyrelsen, 1997.
6. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;2:81-4.
7. Affolter F. Perceptual processes as prerequisites for complex human behaviour. Int Rehabil Med 1981;3:3-10.
8. Coombes K. Von der Ernährungssonde zum Essen am Tisch - Aspekte der Problematik, Richtlinien für die Behandlung. I: Li