Tidlig intervention ved psykose

Når et ungt menneske rammes af en psykose i skizofrenispektret, har det store konsekvenser for både den unge selv og familien. I de fleste tilfælde udvikler symptomerne sig gradvist, men specielt i tilfælde, hvor euforiserende stoffer medvirker til udvikling af psykose, kan debuten være mere akut. Ofte har den unge ikke selv indsigt i sygdomsudviklingen, og dette kan vanskeliggøre situationen for familien.

Da psykoserne ofte rammer tidligt i ungdomsårene og er forbundet med langvarige sygdomsforløb, er de samfundsmæssige omkostninger meget store. Skizofreni og skizofrenilignende psykoser ligger øverst i opgørelser over samfundsomkostninger til pleje og behandling samt tabt uddannelse og arbejdsfortjeneste [1], og i vestlige lande er skizofreni, depression og angst nogle af de tilstande, der er forbundet med flest years lost to disability [2].

Tidlig specialiseret intervention ved psykose er derfor et højt prioriteret område, og der har været arbejdet med identifikation af muligheder for præmorbid intervention i prodromalfasen, hvor de uspecifikke symptomer viser sig, og i den efterfølgende fase, hvor de første psykotiske symptomer er blevet manifeste (Figur 1).

Den dominerende videnskabelige opfattelse er, at der er forskellige genetiske og miljømæssige årsager til skizofreni og andre psykoser i skizofrenispektret, og at årsagsforholdene også har konsekvenser for prognose og sygdomsforløb. Stress-sårbarheds-modellen [3] er tidligt blevet introduceret som en forståelsesramme, og med det seneste årtis genetiske forskning har denne model fået et bedre funderet empirisk grundlag [4].

PRÆMORBID FASE

I den præmorbide fase har de første sygdomstegn endnu ikke vist sig. En række epidemiologiske undersøgelser har dog vist, at man i denne fase kan identificere en række symptomer, som indikerer øget sårbarhed for senere udvikling af skizofreni. Det drejer sig om diskrete fysiske anomalier, opmærksomhedsforstyrrelser, motoriske forstyrrelser, affekt- og tilknytningsforstyrrelser, indlæringsvanskeligheder og social isolation. Disse forhold er ret uspecifikke og kan ikke stå alene som grundlag for vurdering af risikoen for senere skizofreni. Der er gennemført en lang række undersøgelser af børn, hvis forældre er diagnosticeret med skizofreni. Disse undersøgelser viser samstemmende, at børn af forældre med skizofreni har en større risiko for selv at få skizofreni og andre voksen- og børnepsykiatriske lidelser end børn af raske forældre. Kliniske undersøgelser af denne gruppe børn viser, at de har flere psykopatologiske fænomener end børn af raske forældre. En nyligt publiceret dansk registerbaseret undersøgelse har vist, at børn af forældre med skizofreni har ca. dobbelt så høj forekomst af samtlige børnepsykiatriske lidelser som børn af forældre uden psykiatriske lidelser. Første fase af en stor dansk undersøgelse af 522 syvårige børn af forældre med skizofreni, bipolar sygdom og populationsbaserede kontrolpersoner er gennemført, og de første resultater har vist, at børn af forældre med skizofreni har dårligere balance og finmotorik end børn af forældre med bipolar sygdom og populationsbaserede kontrolpersoner [5, 6].

Disse fund åbner muligheder for brede sundhedsfremmende og forebyggende tiltag målrettet børn med indikeret behov og familiær disposition. Interventionerne kunne f.eks. bestå af forældretræning, sociale tiltag, kognitiv remediering, familiebaseret psykoedukation og let adgang til børnepsykiatrisk behandling. Identifikation af såkaldte antecedents og regelmæssig kontakt med en specialenhed er et andet tiltag, som afprøves i det canadiske FORBOW-studie [7]. Sådanne interventioner vil forhåbentlig kunne forhindre eller reducere risikoen for sygdomsudvikling og bedre det psykiske helbred og livskvaliteten hos en truet gruppe børn.

USPECIFIKKE TIDLIGE SYMPTOMER

I retrospektive undersøgelser af personer, der har udviklet en manifest psykose, viser det sig ofte, at den egentlige psykose har været forudgået af en række ikkepsykotiske symptomer som f.eks. søvnproblemer, depression, angst eller social tilbagetrækning [8]. Tilsvarende viser registerbaserede opfølgningsundersøgelser, at alle børnepsykiatriske lidelser er forbundet med en øget risiko for skizofreni i voksenalderen [9]. Når psykosen er manifest, kan man retrospektivt kalde fasen med ikkepsykotiske symptomer for prodromalfasen. Der har i de seneste årtier været arbejdet med at identificere og afgrænse en gruppe hjælpsøgende patienter med kliniske symptomer, der tyder på klinisk høj risiko for udvikling af psykose. De såkaldte ultra-high risk (UHR)-kriterier er de mest anerkendte [10]. Disse kriterier omfatter: 1) subkliniske psykotiske symptomer, som er psykoselignende symptomer med lav frekvens og/eller ringe intensitet, 2) kortvarige intermitterende psykotiske symptomer, som spontant remitterer inden for en uge, og 3) karaktertræk og tilstand, som er skizotypisk sindslidelse eller familieanamnese med psykotisk lidelse blandt førstegradsslægtninge, og et markant fald i – eller et kronisk lavt – funktionsniveau.

En metaanalyse har vist, at risikoen for transition til psykose hos denne patientgruppe var 36% efter tre år [11], men samtidig har forskellige forskergrupper rapporteret om en faldende transitionsrate, muligvis på grund af en bredere anvendelse af inklusionskriterierne og lettere adgang til behandling [12].

Der er gennemført en række undersøgelser af interventioner, der kan have effekt på transitionsrate og klinisk forløb hos denne gruppe af højrisikopatienter. I en metaanalyse fandt van der Gaag et al [13] evidens for, at kognitiv terapi og andre interventioner hos patienter med UHR kan nedsætte risikoen for transition til psykose (Figur 2).

I en systematisk gennemgang af litteraturen fandt Glenthøj et al en positiv effekt af kognitiv træning på kognitivt funktionsniveau i højrisikopatientgrupper [14].

Mulighederne for at intervenere hos patienter med symptomer, der indikerer risiko for udvikling af psykose, er gode, og der er betydelig videnskabelig aktivitet på området for at identificere effektive behandlingsmuligheder. Behandlingen vil forhåbentlig både nedsætte risikoen for udvikling af psykose og afbøde de uspecifikke symptomer, som denne patientgruppe plages af. Der mangler fortsat epidemiologiske undersøgelser af, om tidlige og forebyggende indsatser kan nedbringe incidensraten af skizofreni.

Betegnelsen UHR er misvisende, fordi der kun hos ca. en sjettedel udvikles psykose, og begrebet prodromalfase er kun relevant for den gruppe af patienter, som faktisk får psykose. En mere passende betegnelse for den hjælpsøgende del af patientgruppen vil være mild forstyrrelse af tanker og opmærksomhed.

UBEHANDLET PSYKOSE

Perioden med ubehandlet psykose har i en række undersøgelser vist sig at variere ganske betydeligt fra få dage til mange år. Gennemsnittet er 1-2 år. Varigheden af ubehandlet psykose er mindst lige så lang for de helt unge, og i alle aldersgrupper gælder det, at der trods kontakt til behandlingssystemet ses forsinket diagnostik og behandling [15, 16]. Flere store epidemiologiske undersøgelser har vist, at lang varighed af ubehandlet psykose er forbundet med dårlig prognose [17, 18]. Antagelsen er, at der i fasen med ubehandlet psykose tilstøder en række komplikationer, som forværrer prognosen. Således forekommer der ofte selvmordsforsøg i denne fase [19], nogle udvikler et komorbidt alkohol- eller stofmisbrug, og andre mister tilknytningen til arbejde eller uddannelse og kontakten til sociale netværk [18]. Det dansk-norske TIPS-projekt (tidlig opsporing af psykoser) har vist, at det er muligt at nedbringe varigheden af ubehandlet psykose gennem en kampagneindsats med tilbud om let adgang til psykiatrisk undersøgelse [20], hvilket har positive konsekvenser for prognosen [21].

TIDLIGT INDSAT SPECIALISERET BEHANDLING
VED PSYKOSE

Der er overbevisende evidens for, at forstærket og
specialiseret tidlig intervention har god effekt på sygdomsforløbet hos patienter med debuterende psykose.
I OPUS-projektet (opsøgende behandling af unge med psykosesymptomer) inkluderedes 547 unge, der var over 18 år og havde debuterende psykose, i et randomiseret forsøg, hvor effekten af to års intensiv OPUS-behandling blev sammenlignet med standardbehandling. Efter to års behandling viste resultaterne, at OPUS havde en klart bedre effekt på både de psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger) samt de negative symptomer (initiativløshed og manglende engagement), og der var mindre misbrug, mindre frafald fra behandlingen, øget adhærens med medicinsk behandling, lavere sengedagsforbrug og øget patienttilfredshed [22, 23]. Også de pårørende til patienter i OPUS var markant bedre tilfredse med behandlingen end de pårørende til patienter i standardbehandling [24]. Næsten 40% af patienterne i OPUS havde komplet remission af de psykotiske og negative symptomer efter to år, mens dette kun gjaldt for en
fjerdedel i standardbehandlingen. Tre og otte år efter OPUS-behandlingens ophør var fordelen på de positive kliniske effekter forsvundet, men langt ind i opfølgningsperioden var der blandt de tidligere patienter i OPUS fortsat et mindre sengedagsforbrug end blandt patienterne i standardbehandling. Under halvt så mange patienter i OPUS som patienter i standardbehandling boede på institution efter fem år [25, 26].

Det er især svært at opnå god behandlingseffekt på negative symptomer og misbrug, og det er derfor uacceptabelt, at en forbedret klinisk effekt mistes, når OPUS-behandlingen ophører. Efterfølgende har vi derfor gennemført en undersøgelse, hvor fem års OPUS-behandling sammenlignes med to års OPUS-behandling efterfulgt af tre års standardbehandling, dvs. behandling i distriktspsykiatrien, i opsøgende psykoseteam, i speciallægepraksis eller i almen praksis [27].
I denne undersøgelse fandt vi overordnet en reduktion af symptomer og en forbedring af funktion og kognition i både interventions- og kontrolgruppen; dog var deltagerne i den forlængede OPUS-behandling mere tilfredse og havde en mere positiv vurdering af alliancen med deres kontaktperson. Resultaterne var i modsætning til den første OPUS-undersøgelse, hvor deltagerne havde tilbagefald efter endt OPUS-behandling. Vi tror, at denne ændring skyldes forbedringer af standardbehandlingen i de mellemliggende år. F.eks. blev omtrent en femtedel af deltagerne i kontrolgruppen tilbudt behandling i opsøgende psykoseteam. Vi konkluderer derfor, at standardbehandling af høj kvalitet eller forlænget OPUS-behandling kan opretholde de gode resultater af tidlig særlig behandling, dog foretrækkes OPUS-behandlingen af deltagerne.

Der er gennemført undersøgelser i en lang række lande; mest kendt er det amerikanske Recovery After Initial Schizophrenia Episode-(RAISE)-projekt, hvor
interventionen NAVIGATE afprøvedes i flere amerikanske stater. Ligesom i OPUS tilbydes patienter i NAVIGATE en fast kontaktperson, familieinvolvering, uddannelse og træning i at klare udfordringer i dagligdagen. NAVIGATE har desuden en fast protokol for antipsykotisk medicinering og en konsekvent involvering af en uddannelses- og arbejdskonsulent. Resultatet af den klyngerandomiserede undersøgelse, RAISE,
viste positiv effekt af NAVIGATE på psykopatologi,
livskvalitet og fastholdelse i uddannelse og arbejde. Desuden fandt man, at effekten var stærkest, hvis behandlingen blev påbegyndt tidligt i sygdomsforløbet [28]. En endnu upubliceret metaanalyse baseret på
tolv randomiserede forsøg (hvoraf OPUS er det
største) viser, at tidlig specialiseret indsats har signi-
fikant bedre effekt end standardbehandling på kliniske symptomer, kontaktfastholdelse, sengedagsforbrug og livskvalitet.

FASTHOLDELSE AF EFFEKTEN

Danske Regioner har vedtaget et koncept for et toårigt pakkeforløb baseret på OPUS-team for unge med debuterende skizofreni. Pakkeforløbets indhold er skitseret i Tabel 1.

P.t. har ca. halvdelen af alle patienter med debuterende skizofreni adgang til et behandlingstilbud i OPUS. En konsekvent implementering af pakkeforløbet vil derfor gøre OPUS-behandlingen tilgængelig for en langt større patientgruppe over hele Danmark. Den detaljerede oplistning af de enkelte interventioner i pakkeforløbet kan fungere som et værn mod udvanding af OPUS-konceptet. F.eks. vil pakkeforløbets krav om familiegrupper bedst kunne lade sig gennemføre i egentlige OPUS-team, mens det næppe vil kunne realiseres
i en model, hvor enkelte medarbejdere i distriktspsykiatrien pålægges opgaven.

For at sikre kvaliteten i OPUS-behandlingen på landsplan er der udviklet et programtrofasthedsmål for at dække og evaluere struktur og indhold af den behandling, der gives i landets OPUS-team (eller tidlig intervention-team) i forhold til specifikke kvalitetskrav. Der er gennemført en undersøgelse i 22 danske team, hvoraf 59% havde tilfredsstillende programtrofasthed
i forhold til kvalitetskravene, mens de øvrige ikke opfyldte standarderne, primært på grund af manglende uddannelsestilbud og supervision af personalet eller for stort antal patienter pr. behandler (mere end 12:1 i gennemsnit) (Tabel 2).

BØRN OG UNGE MED DEBUT AF PSYKOSE

Unge under 18 år er i de fleste danske regioner ikke omfattet af et specialiseret behandlingstilbud for personer med debuterende psykose. Dette er uhensigtsmæssigt, da det efter alt at dømme stiller den unge population ringere end den voksne. Børn og unge med debut af psykose inden 18-årsalderen har ofte en dårligere prognose med alvorligere symptomintensitet, ringere behandlingsrespons og flere medicinbivirkninger end dem, der debuterer som voksne [29]. Behovet for et helhedsorienteret og evidensbaseret behandlingstilbud, der konsekvent inddrager familien og omfatter de behandlingsaspekter, som er særligt relevante for børn og unge, herunder uddannelse og selvstændiggørelse, er derfor stort hos denne aldersgruppe [30].

Korrespondance: Merete Nordentoft. E-mail: mn@dadlnet.dk

Antaget: 27. september 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. februar 2018

Interessekonflikter: ingen.