Tidlig opsporing af psykose

I Region Sjælland har man som den eneste region i Danmark etableret en enhed til tidlig opsporing af psykose (TOP). TOP er en klinisk enhed, hvor alle borgere, behandlere og institutioner i Region Sjælland kan henvende sig telefonisk til det psykiatriske system uden om de etablerede henvisningsveje. Såfremt det ved en telefonsamtale vurderes at være relevant, kan TOP tilbyde en psykiatrisk vurdering inden for 24 timer.

TOP startede i 2012 som et samfinansieret forskningsprojekt mellem Lundbeckfonden og Psykiatrien Region Sjælland i samarbejde med Psykiatrifonden og lancerede den landsdækkende kampagne »Landsindsatsen om skizofreni« [1].

Formålet med denne artikel er at beskrive vigtigheden af en tidlig indsats med behandling af begyndende psykose. Samtidig ønsker vi at give et indblik i vores erfaringer med at etablere et tidligt opsporingsteam i en dansk kontekst.

HVORFOR ETABLERE TIDLIG OPSPORING
AF PSYKOSE?

De seneste årtier har der været tiltagende fokus på vigtigheden af etablering af behandlingstilbud med henblik på intervention i den tidlige fase af psykose, idet forskningen har vist, at varigheden af ubehandlet psykose (DUP) har betydning for prognosen [2, 3].

Flere faktorer har betydning for patientens pathway to care og dermed for, hvor tidligt patienten kommer i behandling: den hjælpsøgendes adfærd påvirkes af familiens og det øvrige netværks indstilling, tilgængeligheden af behandlingstilbuddet samt identifikation af symptomer og reaktioner på dem [4]. I en systematisk litteraturgennemgang fandt man, at almenlægen oftest er første kontakt, herefter kommer skadestuen som den andenhyppigste kontakt [5]. Det er ofte voldelig og/eller suicidal adfærd, der udløser kontakten til skadestuen [6].

Verden over er der blevet etableret interventionsprogrammer [7] for unge med førstegangspsykoser. Disse programmer er i høj grad inspirerede af indsatsen på området i lande som Australien, England, Canada og Danmark. Herhjemme er der etableret opsøgende
behandling af unge med psykosesymptomer (OPUS)-behandling i alle regioner efter inspiration fra OPUS-projektet [8-10]. Hovedfokus har været implementering af kliniske behandlingstilbud. Imidlertid er erfaringen, at disse behandlingstilbud i sig selv ikke
påvirker DUP, som er lang, typisk fra et halvt til to år.

I et forsøg på at nedbringe varigheden af DUP blev det skandinaviske tidlig opsporing af psykose (TIPS)-projekt initieret i 1997. TIPS var et samarbejde mellem forskere i Norge (Rogaland og Oslo) og Danmark (Roskilde). Rogaland var interventionsområdet, mens deltagere i de to andre områder fik standardbehandling. Ideen bag TIPS var at tilbyde en målrettet informationskampagne om psykose til befolkningen, uddannelse af almenlæger, uddele undervisningsmateriale til relevante faggrupper og tilbyde let adgang til psykiatrisk vurdering gennem »tidlige opsporingsteam«. Resultaterne viste, at det var muligt at reducere DUP fra en allerede lav median på 16 uger til kun fem uger [11]. Ved behandlingsstart havde tidligt opsporede
patienter et lavere niveau af symptomer målt med Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) [12] og mindre grad af suicidaladfærd [11]. DUP er et meget anvendt, men ikke uproblematisk begreb. Der er ofte forskelle i definitionen af begrebet, hvilket ses afspejlet i variationer i DUP mellem undersøgelser og lande.
Dog må det vurderes som væsentligt, når man i
samme undersøgelse finder betydelige ændringer i DUP [13].

Ved tiårsopfølgning var niveauet af negative symptomer signifikant lavere i interventionsgruppen end i gruppen, der fik standardbehandling [14]. Det vigtigste fund var, at dobbelt så mange i interventionsgruppen som i standardbehandlingsgruppen (31% versus 15%) var i bedring, defineret ud fra remission af symptomer i henhold til WHO’s kriterier [15], og havde haft et godt socialt funktionsniveau i det seneste år [14].

Der er stigende evidens for, at intensive informationskampagner er væsentlige for at reducere DUP
[16, 17].

TIDLIG OPSPORING AF PSYKOSE
I REGION SJÆLLAND

TOP-teamet består af fire specialuddannede sygeplejersker, en psykiatrisk overlæge, en specialpsykolog, en afdelingssygeplejerske samt en sekretær og hører under Kompetencecenter for Debuterende Psykose, Psykiatrien Øst – Region Sjælland. Der er ikke adgang uden forudgående aftale.

Den psykiatriske vurdering, som foretages af en sygeplejerske, kan foregå i personens nærområde f.eks. på en skole, i et misbrugscenter eller i eget hjem. Interviewet varer typisk et par timer, og pårørende kan deltage i samtalen. Interviewet består en grundig psykosocial anamnese, misbrugsanamnese og undersøgelse af aktuelle gener. Der foretages også vurdering med PANSS [18]. Alle kliniske vurderinger drøftes med overlægen. Ved mistanke om psykose henvises der til udredning i psykiatrien. Hvis der er betydelig usikkerhed om tilstandens karakter, tilbyder TOP vurdering ved en overlæge.

Ved behov tilbydes der også pårørendesamtale.
TOP sigter mod aldersgruppen 15-65 år. De fleste, der tilbydes psykiatrisk vurdering af TOP, er dog unge, hvilket er forventeligt, da størstedelen af alle psykiske lidelse debuterer i ungdommen.

Erfaringen er, at vi med TOP-indsatsen får identificeret flere end tidligere af de helt unge med førstegangspsykose.

I de tilfælde, hvor en henvendelse til TOP ikke
udløser en psykiatrisk vurdering, skyldes det oftest:
1) at personen ikke er bosiddende i Region Sjælland,
2) at personen allerede er i psykiatrisk behandling,
eller 3) at den person, som henvendelsen drejer sig om,
ikke ønsker klinisk vurdering.

Informationskampagnen

Ved påbegyndelse af TOP blev der samtidig etableret en regionsdækkende offentlig informationskampagne efter inspiration fra TIPS. I lighed med TIPS-kampagnen foregik kampagnen på forskellige medier samtidigt: korte videospot i lokale biografer og i regionalt tv, audiospot i lokale radiokanaler og målrettet information af relevante fagpersoner, f.eks. sundhedspersonale i og uden for hospitalspsykiatrien, kommunale aktører såsom socialpsykiatrien, sagsbehandlere og uddannelsesinstitutioner. Plakater og andet materiale blev distribueret til offentlige steder som biblioteker, ligesom reklamer på busser blev udbredt i relevante områder. Praktiserende læger fik tilsendt pjecer til videregivelse og screeningsværktøj til brug for relevant henvisning. Der blev udarbejdet informationspjecer, og endelig blev der afholdt en række møder om tidlige tegn på psykose, målrettet almenbefolkningen. Alt materiale blev offentliggjort på regionens hjemmeside [19], ligesom der også blev oprettet en Facebookhjemmeside. Denne informationskampagne fortsætter, om end på et mindre intensivt niveau. Det første år var der afsat 2,2 mio. kr. til informationskampagnen. Beløbet er faldet betydeligt siden, og i 2017 var der afsat 300.000 kr. Den væsentligste del af informationsarbejdet foregår i dag ved informationsmøder en række steder f.eks. på misbrugscentre, skoler og kommunale instanser.

Tabel 1 viser en række tidlige tegn på psykose, denne information indgår i informationskampagnen. Figur 1 er ligeledes fra informationskampagnen.

FORSKNINGSRESULTATER FRA TIDLIG OPSPORING AF PSYKOSE

TOP-forskningen omfatter to kvalitative undersøgelser og en registerundersøgelse. I det første kvalitative studie [20] undersøgte vi (forud for etableringen af TOP), hvad der forhindrede patienter med psykose i at søge hjælp. Et tema var, at personerne udtrykte håb om, at symptomerne ville gå væk af sig selv. Et andet var frygten for at blive stigmatiseret socialt allerede efter den første henvendelse i psykiatrien. Det blev også klart,
at personer med tegn på psykose er meget afhængige
af de pårørendes reaktion på symptomer og ændret
adfærd: Nemlig hvor alvorligt pårørende tolker problemerne samt de pårørendes bestræbelser på at motivere personen til at søge hjælp. Internet var en vigtig informationskilde, men manglende viden om psykose var gennemgående. Alle temaer pegede i retning af, at lokal information, let adgang til behandlingssystemet
og forløbet af det første møde kunne vise sig at være
afgørende.

I en ny kvalitativ interviewundersøgelse, der blev foretaget efter etableringen af TOP, fremkom samme temaer som overfor nævnt, men personerne havde i disse interview også fokus på traumatiske oplevelser, som de havde haft under opvæksten, og som de tilskrev betydning for sårbarhed over for udvikling af psykose [21]. Yderligere fokuserede personerne på betydningen af den positive alliance, der opstod i forhold til personalet i opsporingsteamet, og den venlige, tillidsvækkende atmosfære, som det første møde foregik i. Personalets kendskab til de psykopatologiske oplevelser viste sig at være af væsentlig betydning. Personerne gav udtryk for, at de bedre kunne forstå den stillede diagnose og oplevede det som positivt – i modsætning til en frygt for stigmatisering (Tabel 2).

I en national registerundersøgelse med 1.266 unge, der var i alderen 15-25 år og i perioden 2009-2011 fik diagnosen førstegangspsykose, viste et udtræk fra det danske nationale skizofreniregister, at en tredjedel af patienterne havde en varighed af ubehandlet psykose på under seks måneder [22]. Lang varighed af ubehandlet psykose (over 12 måneder) var associeret til senere sygdomsdebut. Kvinder, cannabismisbrugere og mennesker med bopæl uden for byområder var tilbøjelig til at have en DUP, som var længere end 12 måneder. Patienter, som havde førstegangspsykose og havde været sigtet for en kriminel handling, havde også en lang DUP. Vi konkluderede, at informationskampagner bør have fokus på fjernerebeliggende områder og også omfatte andet end sundhedspersonale, f.eks. politiet.

DISKUSSION

Region Sjællands indsats for at nedbringe forsinket påbegyndelse af behandling ved debuterende psykose har betydelig international bevågenhed, og som netop beskrevet i tidsskriftet Schizophrenia Research, er der store forventninger til resultaterne [23].

Erfaringerne med TOP er, at der er et betydeligt behov for denne alternative indgang til det psykiatriske system. Med TOP får man kontakt til personer, hvor
der foreligger mistanke om begyndende psykose, og til personer, der har gået længere tid med symptomer på psykose uden at opsøge psykiatrisk hjælp. TOP opfylder to vigtige behov: 1) at foretage en psykiatrisk vurdering og viderehenvisning til det etablerede system og
2) gennem den lette og hurtige adgang at indgive håb og tillid og dermed facilitere den videre behandling ved at skabe en tidlig behandlingsalliance.

Flere studier har vist, at forsinkelse af behandling af psykose ofte skyldes faktorer i selve behandlingssystemet [24-27], herunder at den psykotiske tilstand ikke bliver identificeret. TOP har en væsentlig rolle ved at tilbyde en lettilgængelig vej til behandling uden om det etablerede behandlingssystem.

Efter etableringen af TOP ser det ud til, at patienter med debuterende psykose kommer tidligere i behandling end før. En betydelig andel af patienterne med debuterende psykose kommer ind i det psykiatriske system via TOP. Yderligere er der stor tilfredshed blandt de personer, som har kontakt med TOP, hvilket har stor betydning for den fremtidige behandlingsalliance.

TOP kan også spille en vigtig rolle i forhold til at reducere stigma og mytedannelse om psykiatrisk behandling via den generelle oplysning af befolkningen om psykose. Stigma er en vigtig barriere for hjælpsøgende adfærd [28]. Mennesker, der oplever denne type forandringer i deres sind, kan i den tidlige fase være optagede af, om de er »normale« eller »skøre«. En samtale på patientens og familiens egne betingelser uden for det traditionelle system vil kunne afbøde usikkerheden og frygten, virke bevidstgørende og ændre deres syn på psykiatrien [27]. Aldersgruppen i TOP går på tværs af børne-ungdoms- og voksenpsykiatrien, hvilket har stort potentiale for at forbedre overgangene mellem de to specialer.

Med TOP som tillæg til OPUS-behandlingen har Region Sjælland igangsat en betydelig indsats for at nedbringe DUP, lette vejen til behandling og forebygge komplikationer f.eks. i form af marginalisering, kriminalitet eller alkohol- og stofmisbrug [29, 30].

Korrespondance: Julie Nordgaard. E-mail: julie_nordgaard@dadlnet.dk

Antaget: 28. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. marts 2018

Interessekonflikter: ingen.